Акутен остеомиелитис кај новороденото и неговите последици
Акутен остеомиелитис кај новороденото и неговите последици. Презентација на случај и преглед на литературата
Прво објавено: 11 април 2018 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Педи.49.1.2018.1576
Апстракт
Акутниот остеомиелитис е релативно ретка состојба во неонаталниот период, но со значителен морбидитет и морталитет. Во моментов септичката артроза е стравувана состојба не преку нејзиниот смртоносен потенцијал, туку со можни долгорочни последици на незрел скелет, вклучувајќи остеомиелитис, скратување на екстремитетите, уништување на зглобовите, дислокација и сериозно ограничување на движењето. Управувањето со оваа состојба останува предизвик за детските услуги за интензивна нега, раното препознавање и брзото лекување се од суштинско значење за поволна еволуција. Најчестиот етиолошки агенс на акутен остеомиелитис е Staphylococcus aureus, и почесто оној отпорен на метицилин. Откако ќе се контролира акутната инфекција, педијатрискиот ортопед мора да биде свесен и да го информира семејството за можни остеоартикуларни последици за кои ќе биде потребно редовно следење и бројни испитувања за да се утврдат соодветни ортопедски интервенции.
Резиме
Акутниот остеомиелитис е релативно ретка состојба во неонаталниот период, но со значителен морбидитет и морталитет. Во моментов, септичката артроза е состојба од која не се плаши неговиот смртоносен потенцијал, туку можните долгорочни последици на незрел скелет, вклучувајќи остеомиелитис, скратување на екстремитетите, уништување на зглобовите, дислокации и сериозно ограничување на движењето. Менаџментот на оваа состојба останува предизвик за детските интензивни услуги, со рано препознавање и брза институција за лекување кои се неопходни за поволен исход. Етиолошкиот агенс на акутен остеомиелитис е најчесто Staphylococcus aureus и, сè почесто, отпорен на метицилин. Откако ќе се контролира акутната инфекција, педијатрискиот ортопед треба да размисли и да го информира семејството за можни остеоартикуларни последици, што ќе бара редовно следење и бројни испитувања за да се утврдат соодветни ортопедски интервенции.
Со откривањето на антибиотици и важните достигнувања во интензивната нега и управувањето со септички пациенти, акутниот остеомиелитис и септички артритис, претходно фатални состојби, еволуираа многу во однос на прогнозата, од 50% смртност во 1874 година, според описот на Томас Смит, со смртност од 1% во 1973 година, пријавена од Гилеспи (1). Во моментов, од овие состојби не треба да се плаши од смртоносен потенцијал, туку од можни долгорочни последици на незрел скелет, вклучувајќи остеомиелитис, скратување на екстремитетите, уништување на зглобовите, дислокации и сериозно ограничување на движењето (2,3). Намалувањето на инциденцата и сериозноста на остеомиелитис кај деца во последните 30 години се должи на подобрениот животен стандард и хигиената (4), но преваленцата на болеста во некои источноевропски земји е сè уште висока (5). Во овие земји има многу пациенти со последици, нивниот број може да биде дури и поголем од оние со вродени малформации или последици по други тешки детски болести.
На Единицата за итни приеми на Итната клиничка болница за деца „Сфанта Марија“ од Јаши е претставено 15-годишно женско новороденче, со опфатена општа состојба, трескавична, со мермерна кожа и цијаноза на екстремитетите, со мал оток без воспалителен изглед на десниот хемиторакс, внатрешно лице лево колено и надворешно лице десен глужд. Симптомите започнаа одеднаш, пред околу 18 часа, брзо се развиваат, со промена на општата состојба, одбивање храна и појава на опишани отоци. Новороденчето доаѓа од бременост со поволна еволуција, следен ултразвук, роден на термин со царски рез, со родилна тежина од 3200 грама, без лична или патолошка наследна колатерална историја. Истражувањата извршени во UPU покажуваат леукопенија и зголемен воспалителен доказ, хипонатремија и синдром на акутна дехидратација и интерстицијален инфилтрат во градите е забележан на радиографот на градниот кош. Х-зраците на долните екстремитети во овој момент не покажуваат оштетување на коските. Хируршката консултација го покренува сомневањето за сепса со повеќе дисеминации, вклучително и остеоартикуларна, и се одлучува да се пренесе на Клиниката за детска хирургија и ортопедија, Одделение за интензивна нега.
По кратко хидро-електролитичко, ацидо-базно ребаланс, започнување на антибиотска терапија со широк спектар, витаминска терапија, гастрични заштитници и терапија против болка, операцијата се изведува итно, помалку од два часа по приемот. Инцизија и дренажа на сечилото на десниот флегмон на хемиторакс, засек и евакуација на левата феморална и десна фибула остеопериостична флегмона, коскени трепанации, десна тибио-тарзална артротомија, дренажа на цевки и сечила, имобилизација на гипс на долните екстремитети.
Постоперативно, продолжува интензивно ребалансирање и супортивно лекување, првично антибиотска терапија со широк спектар, а потоа насочена кон Staphylococcus aureus, отпорен на метицилин, кој беше изолиран од собраниот гној, третиран со бронхопневмонија и акутен ентероколитис, доби албумин, амино киселини, плазма и трансфузија крв.
Еволуцијата првично е тешка, со периоди на артериско заситување на кислород до 70%, септички празнења, тромбоцитопенија, анемија, генерализиран едем, зелена дијареја, треска и тешка општа состојба. Постепено, еволуцијата е полека поволна, со ремисија на белодробни и дигестивни симптоми, поволна еволуција на ниво на оперативни рани, дренажните цевки и ламелите постепено се отстрануваат, воспалителните примероци се враќаат во нормални вредности. Х-зраците на долните екстремитети, од друга страна, покажуваат сериозно оштетување на дисталните метафизи на левата фемура и десната фибула и веројатно на соседните 'рскавици за раст (Слика 1). Интерклинички консултации и истраги извршени за време на хоспитализацијата исклучија вклучување на други органи и системи. Тој е отпуштен 20 дена по хоспитализација, во добра општа состојба, трескавичен, со залечени хируршки рани, со имобилизација на гипс на долните екстремитети и со препорака да продолжи со орална антибиотска терапија дома и да се врати на контролата по две недели.
Дијагнозите при испуштање беа: тешка сепса со повеќекратни дисеминации, акутен остеоартритис на левото колено опериран, септичен артритис на десна тибио-тарзална хирургија, акутен остеомиелитис дистална метафиза на десната фибула, широка операција на флегмони на хемиторакс, акутна бронхопневмонија, акутен ентеремитис, ентероколитис, хиперкалемија, синдром на акутна дехидратација, трансфузија на крв.
По две недели тој се враќа на контрола со феномени на акутна респираторна инсуфициенција на позадината на бронхиолитис, но што попушта на антибиотска терапија, кислородна терапија, аеросоли и симптоматски третман. Параклинички истражувања покажуваат само анемија со дефицит на железо, воспалителните докази се во нормални граници. Од остеоартикуларна гледна точка, малтерите се отстранети, постои поволна клиничка и радиолошка еволуција, со знаци на ремоделирање на коските. Во тоа време, акутната фаза на болеста се смета за застарена, но ќе се врати на повторените периодични прегледи за да се дијагностицираат и третираат остеоартикуларните последици.
На последното преоценување, извршено на возраст од една година, откриено е дека долниот лев екстремитет е скратен за околу 1,5 см поради оштетување на 'рскавицата на дисталниот феморален раст, како и варусно отстапување на левото колено и валгусот на десниот глужд, оштетување што се очекува да има еволутивен потенцијал (слика 2).
Токму овие последици ќе ја одредат прогнозата на случајот и долгорочната еволуција, пациентот ќе претрпи во иднина бројни хоспитализации и операции за повторно да ги оскари аксијалните отстапувања на долните екстремитети (лево феморална остеотомија, артродеза на десниот глужд), издолжување на фемурот. оставени од методот Илизаров или други ортопедски интервенции, сложеноста на случајот е предизвик за детската ортопедија.
Акутниот остеомиелитис е релативно ретка состојба во неонаталниот период, но со значителен морбидитет и морталитет. Септички артритис што се јавува истовремено е честа компликација и е поврзан со долгорочни последици. Во првите 4 недели од животот, инциденцата на септичен артритис варира од 1 до 3/1000 хоспитализации (6), управувањето со оваа состојба останува предизвик за детските услуги за интензивна нега, раното препознавање и брзото започнување на третманот се од суштинско значење за подобра еволуција. поволен (7) .
Етиолошки агенс на акутен остеомиелитис е најчесто Staphylococcus aureus, а помалку Streptococcus spp. Група Б или грам-негативни бактерии како што се Klebsiella pneumoniae (8). Патоген што сè повеќе е вклучен во етиологијата на акутен остеомиелитис кај децата е Kingella kingae, бактерија која е дел од комензалната флора на орофаринксот и може да предизвика инфекции кај деца од 6 месеци до 4 години, но е тешко да се изолира. (9) .
Веројатноста за откривање на етиолошкиот агенс на остеоартритис при директен преглед или култура варира од 29% до 76% (10,11). Патот на ширење на неонаталниот остеомиелитис е во повеќето случаи примарен, што се должи на забавената циркулација на крвта во метафизеалните капилари или секундарно, со продолжување од соседниот инфективен фокус или со директна инокулација при ортопедска хирургија или отворени фрактури. Неонатални фактори на ризик за септичка остеоартритис се исти како и кај новородена бактериемија, соодветно инвазивни процедури, како што се катетеризација на папочната артерија, предвременост, синдром на респираторен дистрес (7). Во овој случај не е идентификуван таков фактор на ризик, а механизмот на ширење на инфекцијата е најверојатно примарен, хематоген.
Во однос на прогностичките фактори, во литературата има полемики за возраста на почетокот или одложувањето на третманот. Повеќето студии покажуваат дека најлошата прогноза се јавува кај новороденчиња, но исто така е тесно поврзана со доцнењето во дијагнозата и третманот (12). Чен и неговите колеги покажаа дека, ако има еднаков временски интервал помеѓу дијагностицирањето и третманот, нема да има разлика во крајната еволуција кај новороденчињата и постарите деца (11). За жал, нема многу студии во литературата за долгорочни последици по акутен остеомиелитис, при што Тробс и колеги пријавиле 16,9% од пациентите со последици во студијата која вклучувала новороденчиња и пациенти со хроничен остеомиелитис ( 13) .
Негативните прогностички фактори за појава на последици се: возраст под една година, оштетување на епифизите, присуство на треска што не попушта на третманот во првите пет дена (13). Други автори покажуваат дека долгорочната еволуција на пациентите со септичен артритис и позитивни крвни култури е потешка и поверојатно е да резултира со последици отколку кај пациенти со негативни крвни култури (14). Сепак, препознавањето на состојбата што е можно поскоро и раното воспоставување на третманот се основни фактори за спречување на неповолна еволуција и појава на долгорочни последици. Меѓу остеоартикуларните последици, најчести се аваскуларна некроза на епифизите, нееднаквост на екстремитетите и патолошки фрактури, овие проблеми се појавуваат во тесна и директна корелација со сериозноста и времетраењето на симптомите, периодот на новороденче, оштетување на зглобот на колкот, инфекција со стафилокок отпорна на метицилин и одложена соодветна антибиотска терапија (15) .
Кај новороденчињата со остеоартритис, симптомтологијата на почетокот многу се разликува од онаа кај постарите деца, неспецифична и со можност за одложување на дијагнозата. Отпрвин може да се појават нејасни симптоми, како што се раздразливост и одбивање да се јаде, а единствените знаци може да бидат оток и еритем во заразената област, без никакви системски манифестации на сепса (8). Сепак, мултифокалното оштетување е честа појава кај доенчиња со септичка артроза, како и во.
Целта на третманот е да се искорени коскената и интраартикуларната инфекција, што се започнува што е можно поскоро. Ова вклучува антибиотска терапија со широк спектар, опфаќајќи стафилокок ауреус отпорен на метицилин, имобилизација на погодениот екстремитет, управување со болка и хирургија (19). Хируршката интервенција има за цел да ја евакуира гнојната колекција, да собере биолошки примероци за антибиограм, лаважа на зглобовите за да го намали оптоварувањето на бактериите, евентуално отстранување на деминерализирана секвестрација на коските и чистење на соседните меки ткива (20) Антибиотската терапија ќе се администрира интравенски 2-3 недели и продолжува орално до клиничко заздравување и нормализирање на воспалителните докази, времетраењето на антибиотската терапија варира во зависност од тежината на лезиите и можните компликации. Покрај антибиотска терапија, докажано е дека интравенска администрација на дексаметазон за неколку дена ја подобрува клиничката состојба на пациентот, го намалува времетраењето на треската, помага побрзо да се намалат нивоата на CRP, да се намали времетраењето на парентералната администрација на антибиотикот и да помогне да се намали времетраењето на хоспитализација (21) .
Последователно, за третман на можни последици, Илизаров методот на одвлекување на коскениот калус и сегменталниот транспорт на коските се покажа како нов и револуционерен метод за третман на скратувања на екстремитетите, аксијални отстапувања и последици по остеомиелитис (22,23). Главните недостатоци на методот Илизаров се релативно високата стапка на компликации и долгото траење на потребата да се носи надворешен фиксатор, што може да биде тешко да се толерира од пациентите, што бара психолошко советување на пациентот и семејството.
Неонаталниот остеоартритис, иако е релативно ретка состојба, е хируршки итен случај и треба да биде вклучен во диференцијалната дијагноза на новороденчиња со оток на меките ткива или неспецифични знаци и симптоми на бактериемија. Студиите за сликање заедно со крвната култура или гнојната аспиратна култура се корисни дијагностички тестови за дефинитивна дијагноза. За да се избегне одложување на соодветниот третман, Staphylococcus aureus отпорен на метицилин треба да биде вклучен во спектарот на покриеност со антибиотици, дури и кај новороденчиња без фактори на ризик. Откако ќе се искорени акутната инфекција, педијатрискиот ортопед мора да го извести семејството за можни остеоартикуларни последици за кои ќе биде потребно редовно следење и бројни испитувања за да се утврди соодветен ортопедски третман.
Конфликт на интереси: Авторите не прогласуваат судир на интереси.