Акутна миелоидна леукемија - АМЛ

Автор: Пуртан Теодора, објавено на 19-12-2016 година

Акутна миелоидна леукемија е неопластична состојба на хематопоетскиот систем што се карактеризира со прекумерно размножување во коскената срцевина на незрели миелоидни клетки. Ова го спречува созревањето и диференцијацијата на клетката и може да доведе до откажување на коскената срцевина. [1], [2]

Епидемиологија

Акутна миелоидна леукемија може да се појави на било која возраст, но е многу почеста кај старите лица. Акутната миелоидна леукемија е исто така многу почеста кај мажите отколку кај жените.

Ризикот од развој на акутна миелоидна леукемија е директно пропорционален на возраста, максималната инциденца на оваа болест е постара од 65 години.

Годишно се пријавуваат приближно 3 нови случаи на акутна миелоидна леукемија, на 100.000 жители. [1], [11], [18]

Причини и фактори на ризик

Ризичните фактори вклучени во развојот на акутна миелоидна леукемија не се целосно познати. Во случај на луѓе со дијагностицирана акутна миелоидна леукемија, идентификувани се одредени фактори кои го фаворизираат развојот на неопластичниот процес. Овие се:

етиопатогенеза

Процесот на развој на клетките на ракот во крвта е исцениран процес, кој вклучува инхибиција на имунолошкиот одбранбен процес со блокирање на механизмот на дејство на природните клетки убијци, прво со појава на абнормалности во гените вклучени во процесот на транскрипција (NPM1, RARalfa ), а потоа со појава на мутации во структурата на гените вклучени во процесот на размножување на клетките (FLT3, c-комплет).

Неконтролирано размножување на клетките на ракот и нивно складирање во органите вклучени во развојот на крвни клетки (т.н. хематопоетски органи) предизвикува намалување на бројот на здрави клетки во 'рбетниот мозок (анемија и тромбоцитопенија) со присуство на зголемен број на експлозивни клетки ниво на периферна циркулација. [1], [2], [26], [27], [28]

Патологија

Микроскопско испитување на размаска во крвта открива присуство на миелобластни клетки со големи навртки, обилна цитоплазма, фин хроматин, ретикуларен и зголемен број на јадра. Поради карактеристиките на незрелоста на миелобластните клетки, тешко е да се разликува од лимфобластичните клетки.

Во зависност од морфпатолошките карактеристики на клетките кои се размножуваат, Франко-американската работна група разви класификација на акутни миелоидни леукемии:

М0: Акутна леукемија не се разликува, дијагностицирана само со имунофенотипски преглед.
М1: Акутна миелобластна леукемија без созревање.
М2: Акутна миелоидна леукемија со клетки подложени на процес на созревање (приближно 10% од популацијата на клетките е претставена од миелоцити и 20% од моноцити); Телата на Оер можат да се идентификуваат со микроскопско испитување.
М3: Акутна промиелоцитна леукемија (30% од популацијата на клетките е промиелоцит).
М4: Акутна миеломонобластична леукемија, претставена со бласти и промиелоцити.
М5: Акутна леукемија претставена со присуство на моноцитни клетки во пропорција од 80%.
М6: Акутна еритроцитна леукемија: приближно половина од неопластичните клетки присутни во медулата се еритробласти; миелобластите се присутни во пропорција од 30%.
М7: Акутна мегакариобластична леукемија; при вршење на имунофенотипски преглед, може да се идентификуваат мегакариобласти. [3], [14], [23]

знаци и симптоми

Акутната миелоидна леукемија има подмолен почеток, со брза еволуција и рано влошување на клиничките манифестации.

Во акутна миелоидна леукемија се јавуваат клинички знаци на откажување на 'рбетниот мозок:

Дијагностички

Дијагнозата на акутна миелоидна леукемија се заснова на моменталната клиничка слика и извршените параклинички истражувања (микроскопски преглед, имунофенотипизација, молекуларни прегледи, 'рбетниот мозок, лумбална пункција).

Диференцијалната дијагноза на акутна миелоидна леукемија треба да се постави со:

акутна лимфоцитна леукемија;
апластична анемија;
миелодиспластични синдроми;
инфективна мононуклеоза. [1], [13], [20], [24]

Параклинички истраги

КБЦ може да укаже на анемија, тромбоцитопенија и леукоцитоза, со зголемување на бројот на леукоцити над 30 000/mmc. Исто така, постојат поретки случаи на леукемија со нормален или низок број на леукоцити.

Биохемиско испитување на крвта корисно е за проценка на статусот на пациентот со цел да се започне третман со хемотерапија. Така, со извршување на овој преглед можеме да откриеме: пролонгирање на протромбинското време, намалување на фибриноген, зголемување на лактат дехидрогеназа, зголемување на уреа и креатинин (во случај на нарушена бубрежна функција), зголемување на трансаминази, билирубин и алкална фосфатаза (во случај на екст тумор на црниот дроб). Исто така, може да се идентификува зголемување на количината на лизозим и во крвта и во коскената срцевина.

јонограм нагласува зголемување на нивото на калциум и намалување на калиум во организмот (хиперкалцемија, хипокалемија), зголемување на нивото на урична киселина во крвта (урикемија).

Резиме тест на урина може да укаже на присуство на урична киселина и лизозим во урината (урикозурија, лизозим).

Со изведување размаска на периферна крв може да се забележи присуство на експлозивни клетки со незрели јадра, зголемен број на џиновски јадра, базофилна цитоплазма и присуство на тела на Оер. Покрај експлозивните клетки, присутни се и зрели крвни клетки; сепак, недостасуваат клетките што созреваат. Овој феномен се нарекува леукемија на хијатус.

Х-зраци на градите може да укаже на присуство на инфективна епидемија во белите дробови (хиперлеукоцитни бели дробови).

Медулограма е параклиничка истрага која дијагностицира акутна миелоидна леукемија со испитување на клеточноста на крвта. Ова може да покаже: намалување на бројот на здрави клетки во коскената срцевина и присуство на зголемен број на експлозивни клетки (приближно 20%). Од морфолошка гледна точка, постојат неколку видови на експлозивни клетки:

миелобласти: големи клетки со бројни тела на нуклеоли и Оер;
монобласти: клетки со ниски нуклеоли и грануларна цитоплазма;
промиелоцити: обемни клетки со нетипични јадра.

Биопсија на коскена срцевина помага да се дијагностицира и фазизира акутната миелоидна леукемија и е корисно за следење на еволуцијата на неопластичниот процес за време на хемотерапија.

имунофенотипизација означува присуство на антигени специфични за секоја форма на леукемија, што е корисно при препознавање на типот на акутна миелоидна леукемија и нејзино разликување од акутната лимфоцитна леукемија:

специфични антигени за миелоидни клетки: CD11c, CD13, CD33, CD34, CD117;
антигени специфични за моноцитите: CD11b, CD14;
антигени на еритроцити: антигени на крвни групи, гликофорин А, спектрин;
мегакариоцитни антигени: фон Вилебранд фактор, CD41, CD42b.

Компјутерска томографија (КТ) и Нуклеарна магнетна резонанца (МНР) се индицирани кај пациенти со акутна миелоидна леукемија со невролошки клинички знаци специфични за продолжување на туморскиот процес со оштетување на мозокот.

Доколку не се открие повреда на мозокот, и покрај невролошките клинички манифестации, потребно е да се изврши лумбална пункција со испитување на цереброспиналната течност.

Генетско тестирање, како што се хромозомска анализа во крвта за да се утврди уставниот кариотип, може да укаже на присуство на транслокации или хромозомски бришење, особено корисно за проценка на прогнозата на туморот. Така, хромозомските мутации како -9/дел (9q), -7/дел (7q), -5/дел (5q) се поврзани со резервирана прогноза, додека хромозомските транслокации што се јавуваат помеѓу хромозомите 8 и 21, 15 и 17 или на хромозомот 16 (означен со t (8; 21), t (15; 17), t (16; 16)) има помалку сериозна прогноза.

Ин ситуо флуоресцентна хибридизација (позната како техника РИБИ) или верижна реакција на полимеризација (позната како техника PCR-полимераза верижна реакција) се два молекуларни генетски прегледи кои можат да идентификуваат присуство на хромозомски аберации по нумерички редослед или што се јавуваат во структурата на хромозомот. Ова може да идентификува мутации што се јавуваат во гените NPM1, FLT3, PML/RARalpha.

Профил на изразување на гени (биоинформатичка анализа на низи на нуклеински киселини) помага да се развие класификација на акутни миелоидни леукемии со испитување на илјадници гени.

Исто така, потребно е да се извршат низа кардијални прегледи со цел да се администрираат цитостатски лекови со зголемена срцева токсичност. Така, ќе се изврши електрокардиограм (ЕКГ) и ехокардиографија за да се процени функционалноста на срцето. [1], [4], [5], [13], [24]

Третман

Акутната миелоидна леукемија има придобивки од комплексни терапевтски методи: супортивен третман за подобрување на општата состојба на пациентот, итен третман во потешки случаи на болест, третман со хемотерапија на ремисија на неопластичен процес и спречување на повторување на тумор, трансплантација на матични клетки.

Поддржувачки третман Вклучува:

изолирање на болното лице во чиста, стерилна средина, со што ќе се заштити од контакт со одредени вируси или одредени бактерии кои можат да предизвикаат тешки инфекции;
урамнотежена исхрана, правилен внес на течности; обезбедување на парентерална исхрана во случаи на тешка болест;
мерки за алкализација на урината со администрација на натриум бикарбонат, натриум цитрат и сл.;
борба против хиперурикемија со администрација на Алопуринол или Расбуриказа (трговско име Rasburnat, Elitek, Fasturtec);
третман на анемија и тромбоцитопенија со трансфузија на еритроцити и тромбоцити;
борба против хеморагичен синдром со интравенска администрација на хемостатски лекови: Адреностазин, Етамсилат, Фитоменадион, витамин Ц (со претпазливост кај пациенти со тешка анемија);
превенција и контрола на инфективниот синдром со администрација на антибиотик со широк спектар (Гентамицин, Ципрофлоксацин, Левофлоксацин, Цефалоспорини, Аминогликозиди) во комбинација со антифунгални лекови (Флуконазол, Посаконазол).

Итен третман се состои од:

во случај на хиперлеукоцитоза со клинички знаци на леукостаза (хипоксија, конфузија, нарушена свест) е индицирана леукафереза;
борба против синдромот на лиза на тумор со администрирање на зголемен волумен на течности, натриум бикарбонат, натриум цитрат;
идентификација на бројни експлозивни клетки во крвта собрана од периферијата бара администрација на антибиотици со широк спектар за да се спречи септички статус;
поддршка на срцеви (ЕКГ мониторинг, мониторинг на пулс, реанимација) и респираторни (терапија со кислород) во случај на хеморагичен шок или септички.

Третман со хемотерапија кај акутна миелоидна леукемија има три цели: целосно отстранување на неопластичните клетки, постигнување ремисија на тумор и спречување на повторувања.

Куративен третман со хемотерапија се постигнува со комбинирање на два вида цитостатски лекови: Антрациклин (Даунорубицин, Идарубицин, Епирубицин) и Интравенски Цитосинабинозид за три и седум дена, соодветно. По завршувањето на оваа сесија на хемотерапија, се препорачува да се изврши миелограм за да се испита клеточноста на коскената срцевина.

Хемотерапија е пропишана во зависност од возраста, статусот на пациентот и факторите на ризик што ги претставува. Пациенти над 60 години, со лоша општа состојба, имаат контраиндикација за извршување на трансплантација на коскена срцевина; тие ќе бидат третирани со администрација на цитостатски лекови со помала моќност. Така, ќе се администрираат инхибитори на топоизомераза II (Етопозид, Тенипозид, Митоксантрон), Арабиносид Ц, Хидроксикарбамид, Мелфалан, Азацитидин, Децитабин итн.

Постојат неколку принципи кои мора да се исполнат за да се потврди ремисијата на туморот:

присуство на нормални клетки, без малигни карактери при изведување на мелограмот;
отсуство на експлозивни клетки во крвта собрана од периферните садови; нормализација на вредностите на леукоцитите и хемоглобинот (хемоглобин е најмалку 10 g/dl);
отсуство на хепатоспленомегалија и лимфаденопатија.

Доколку не се случила ремисија на неопластичниот процес, се препорачува да се извршат два курса на Антрациклин-Цитосинабинозид, со пауза од 21 ден помеѓу нив. Кај приближно 60% од пациентите со постојан неопластичен процес по завршувањето на првиот третман со цитостатик, ремисијата на туморот се бележи по вториот или третиот курс.

По ремисија на туморскиот процес, потребно е да се спроведе хемотерапија за да се спречи повторување на туморот. Ова се прави со земање Арабинозид Ц-етопозид, Арабинозида-Митоксантрон или Арабинозид Ц-н-Амсакрин во три или четири курсеви, на секои 21 ден.

имунотерапија тој е ефикасен во постигнување ремисија на тумор, иако не го продолжува преживувањето кај акутната миелоидна леукемија. Така, беа применети моноклонални антитела (Гентузумаб, анти-ЦД33 антитела) во комбинација со Арабинозид Ц.

Трансплантација на матични клетки (алогена или автологна) е индицирана за луѓе со неповолна еволуција на болеста, по регистрација на ремисија на тумор. Треба да се напомене дека ризикот од смрт за време или по трансплантација на коскена срцевина е приближно 20%. Исто така, ризикот од реакции на чувствителност (отфрлање) по трансплантацијата е многу висок.

Со сите терапевтски средства развиени за борба против неопластичниот процес и спречување на релапси на болеста, појавата на повторувања на туморот е забележана кај околу 50% од пациентите со акутна миелоидна леукемија. Во овој случај, се дава хемотерапија со високи дози: Арабинозид Ц во комбинација со Идарубицин, Арабинозид Ц во комбинација со Митомицин и Етопозид, Арабиносид Ц во комбинација со Митоксантрон, Кладибримин и Филгастрим. Хемотерапевтски третман по избор во случај на повторување на туморот е алогена трансплантација на матични клетки и инфузија на лимфоцити. [1], [2], [6], [7], [9], [16], [20], [25]

Еволуција и прогноза

Нелекувана, болеста има брза и прогресивна еволуција. Во случај на оштетување на нервниот систем, со почетокот на крварењето, смртта може да се појави за четири или пет дена.

Со спроведување на соодветен третман, шансата за преживување на 5 години е многу поголема (околу 40%), регистрирајќи ремисија на тумор во процент од околу 70%.

Прогнозата на прогресија на туморот кај акутна миелоидна леукемија зависи многу од:

бројот на леукоцити на почетокот на неопластичната болест (бројот на леукоцити над 50 000/mmc е поврзан со тешка прогноза);
намален број на тромбоцити;
оштетување на мозокот од почетокот на болеста;
појава на хипертрофија на гингивата;
присуство на дисеминиран синдром на интраваскуларна коагулација;
недостаток на одговор на туморот на хемотерапија;
пациенти над 60 години;
соживот на други неканцерогени заболувања (откажување на црниот дроб, хронично заболување на бубрезите, тешки срцеви заболувања и сл.);
Исто така, многу е важно да се знае дали акутната миелоидна леукемија е примарна канцерогена состојба или дали е секундарно место на туморскиот процес. [1], [2], [10], [19]

Објавено на 19-12-2016 | Посети: 5523 | библиографија

Библиографија

ЗАЕДНИЦА Не си сам!
Дискутирајте на форумот, придружете се на групите за поддршка, создадете медицинска евиденција.

БАРАТ ПОМОШ Списоци на специјалисти во областа и центрите за онкологија.
Комплетни презентации и детали за контакт.