Амиотрофична латерална склероза и Универзитет за ретки болести
Виолета Стен, Оана Стоиченеску
Клиничка дефиниција
Амиотрофична латерална склероза е прогресивна нууердегенеративна болест која вклучува оштетување и на централниот и на периферните моторни неврони.
Дегенерацијата влијае на кортикоспиналниот и кортикобулбарниот тракт, како и на невроните во предниот медуларен рог и моторните неврони во кранијалните нерви. Знаци на оштетување на централниот моторен неврон (НМЦ) се хиперрефлексија, знак на Бабински и зголемен мускулен тонус, додека оштетувањето на периферниот моторен неврон (НМП) се манифестира со хипотонија, хипорефлексија, мускулни грчеви и фасцикулации.
Фреквенција на болеста
Годишната инциденца на болеста е 1-3/100 000 жители додека преваленцата е близу 4-8/100 000 жители. Просечната возраст на која се дијагностицира е 56 години во случај на спорадична форма, на возраст од 80 години стандардизирана инциденца кај мажите е 10,2/100 000 и 6,1/100 000 кај жени.
АЛС е почеста кај белата популација отколку кај црната популација (1,6/1) и во Јужен Пацифик каде што инциденцата на АЛС, Паркинсонова болест и деменција е висока.
Генетски аспекти
10% од случаите се фамилијарни форми кои можат да се класифицираат врз основа на начинот на пренесување, специфичниот ген и локусот на хромозомот, но повеќето случаи се спорадични.
Автозомно доминантно пренесување (АД)
АЛС1: предизвикана од повеќе од 100 мутации на генот СОД1 (кодирање на супероксид дисмутаза на Cu-Zn) пронајден во 20% од семејните форми на АЛС и
3% од спорадичните форми на АЛС, кај вторите веројатно се должи на нецелосна пенетрација, нецелосна утврдена семејна историја или де ново инструкција.
ALS4 (малолетничка форма со пренесување на АД и без булбарна инволвираност): започнува во адолесценција и има долга еволуција, можеби целиот живот се манифестира клинички со знаци на оштетување на НМЦ, атрофии на дисталните мускули и нормална чувствителност. Тоа е поврзано со мутации во генот SETX кој го кодира сенатаксинскиот протеин кој има потенцијална улога во обработката на РНК.
ALS6: започнува на 37-66 години (просечно 50 години), со зафатеност на долните екстремитети и булбарни знаци со еволуција од 3-20 години. Неодамнешните студии откриле кај пациенти со оваа форма на оштетен хромозом 16q12 и неодамна 9p. Идните студии треба да го потврдат ова хромозомско оштетување и да го идентификуваат предизвикувачкиот ген.
ALS7: идентификуван е кај хетерозиготни родители со веројатно нецелосна пенетрација.
Автосомно пренесување - Рецесивно (АР)
ALS2: генот се наоѓа на хромозомот 2 (2q33-q35) и го кодира моментално непознатиот алсински протеин.
Идентификуван е претпоставен ген Х-АЛС врз основа на модел кај животни кои ја доживеале оваа мутација. Еволуира со VMC и NMP кои влијаат на појавата порано кај мажите, обично на возраст од 20 години.
Во 90% од случаите на АЛС, има лица без семејна историја. Етиологијата на овие случаи се смета за мултифакторна. Се претпоставува комбинација на оксидативен стрес, токсичност на глумат, дисфункција на митохондрија, воспаление и апоптоза. Друга хипотеза: мутација на ендотелијалниот васкуларен фактор на раст. Неодамнешните студии асоцираат на спорадични форми на АЛС со нуклеотиден полиморфизам (СНП) во PON генот лоциран на хромозомот 7q.
Фактори на животната средина инкриминирани во одредувањето на АЛС ќе бидат: изложеност на жива, манган, инсектициди, хербициди, ѓубрива на супстанции во врска со физички и прехранбени фактори.
Клинички знаци
Просечната возраст на појава кај спорадични форми е 56 години, додека во фамилијарни форми е 46 години. Во спорадични форми, мажите се повеќе погодени од жените и почетокот е порано. Времетраењето на болеста е во просек 3 години, но може да варира значително. Смртта обично се јавува поради оштетување на респираторните мускули. Кога почетокот ќе се појави пред 55-та година од животот, еволуцијата на болеста е подолга, без оглед на полот на заболеното лице. Поединци со дијагностициран АЛ по 80-та година од животот живеат во просек 1,7 години помалку од дијагностицираните пред 80-та година од животот.
Почетокот е почест со оштетување на горните екстремитети и помалку со булбарни знаци. Семејната форма започнува почесто со зафаќање на долните екстремитети. Типично, пациентите имаат асиметричен фокусен моторен дефицит на едниот екстремитет, дистално проследено со фасцикулации, мускулни грчеви кои се протегаат со текот на времето на другиот екстремитет. Оштетувањето на булбарната форма се манифестира со дизартрија и дисфагија. Дијагностички елемент за АЛС кој повеќе не се наоѓа во други состојби е присуството на остеотондинозна хиперрефлективност во регионот со мускулна атрофија без промени во чувствителноста. Мускулите на окото не се засегнати.
Во врска со топографијата на моторниот дефицит, беа опишани следниве подвидови на АЛС: прогресивна булбарна парализа (се развива со нарушувања на говорот и голтањето), прогресивна мускулна атрофија, примарна латерална склероза, јувенилна форма на АЛС.
Фронтотемопорално оштетување: фронотемпорална деменција - еволуира со задржување на меморијата, социјална дезинхибиција, расеаност, когнитивни недостатоци во вниманието, апстракција, планирање и решавање на проблеми со зачувување на просторната перцепција и функции. Јазикот може да биде засегнат кај оние со прогресивна афазија. 5% од оние со семејна форма имаат фронтотемпорална деменција.
Други поретки симптоми: сензорни нарушувања, дисфункција на сфинктер, абнормални движења на очите, неволни движења и когнитивни дисфункции.
Воспоставување на дијагнозата. Дијагностички методи
Дијагнозата се утврдува врз основа на клинички знаци, електромиограм и со исклучување на други состојби со слични симптоми. Откако ќе се утврди дијагнозата, може да се изврши генетски тест за да се идентификува присуството на генот SOD1 кај оние со позитивна или нецелосна семејна историја со цел да се разјасни начинот на пренесување.
• Клиничка дијагноза: ЕЛЕКОСИРАЛНИ критериуми за дијагностицирање на АЛС се користат повеќе за избор на пациенти вклучени во студии, а помалку во пракса.
• ЕМГ дијагноза: ја нагласува вклученоста на НМП во клинички погодените региони
• Патолошка дијагноза: дегенерација и губење на моторните неврони во предните медуларни рогови и моторни јадра на кранијалните нерви VII, X и XI и најчесто хипоглосалното јадро, асонална загуба со намалена миелинска обвивка во латералниот и предниот кортикоспинален тракт; дегенерација на кортикоспиналните и кортикобулбарните трактати се нагласени во внатрешната капсула и церебралните педуни во средниот мозок
• Молекуларно генетско тестирање: идентификација на SOD1 кај оние со SLA кои имаат друг засегнат член на семејство, ALS2 тестирање кај оние со роднини со SLAjuvenil, ALS8 тестирање кај оние со клинички симптоми, генетско молекуларно тестирање за други генетски форми на SLA не се достапни
• Тестови за невровизуелизација: Функционален НМР, Томографија на емисии на позитрон, Спектроскопска магнетна резонанца - нагласува кортикални абнормалности во АЛС кои се протегаат над моторниот кортекс
• Транскранијална магнетна стимулација покажува хиперексцитабилност на моторниот кортекс од почетокот на АЛС, веројатно поврзана со токсичност на глумат.
Генетски совет
SLA може да се пренесе автосомно доминантно, автосомно рецесивно или Х-поврзано рецесивно. Ризикот од повторување зависи од начинот на пренесување.
Тестирањето на асимптоматски возрасни лица изложени на ризик за мутации на SOD1 и VAPB е контроверзно поради нецелосна пенетрација, неможност да се утврди возраста на почетокот и недостаток на профилактички мерки. Поради индивидуализација на предвидувачките тестови за нивната изведба, се препорачува да се консултирате со генетичар и психолог за да добиете информирана согласност. Точен протокол за тестирање сè уште не е утврден.
Тестирање на лица изложени на ризик за време на детството: со консензус е утврдено дека асимптоматските лица на возраст под 18 години нема да бидат тестирани поради етичките, правните и психосоцијалните импликации на овие генетски тестови кај деца и адолесценти и затоа што превентивниот третман не е достапен.
Пренатална дијагноза
Тоа е можно со ДНК анализа извлечена од феталните клетки, или со амниоцентеза во 15-18 недела, или со хорионски ресички во 10-12 недела. Важно е генетската мутација што предизвикува АЛС да се идентификува во семејството пред да се изврши пренаталниот тест.
Еволуција и прогноза
Еволуцијата на болеста е прогресивна, неповолна, 50% од пациентите умираат 3 години по појавата на болеста и 90% во првите 6 години по почетокот.
Можности за третман, нега и следење
Методи за проценка и следење: глобални скали за АЛС (клинички тестови), тестирање на мускулната сила, електрофизиолошки тестови, проценка на квалитетот на животот
Третманот е палијативен и се состои од мерки на поддршка за подобрување на квалитетот на животот на пациентот.
Третман со лекови: антиглутаматергични агенси (Рилозол), невротрофични (IGF1, невротрофични фактори), антиоксиданти, блокатори на калциумови канали, имуносупресиви, интерферон, антивирусни агенси, креатин и симптоматски третман (антихолинергични агенси, трициклични антидепресиви),.
Користење патерици, инвалидски колички, менување мебел за бања.
Соодветна подготовка на храна (задебелување на течности, цврста храна подготвена како пире), ендоскопска перкутана гастростома за правилна исхрана и хидратација, управувањето со исхраната е важен фактор во прогнозата на болеста.
Физикална терапија со вежби со умерен интензитет, индивидуализирана, за трупот и екстремитетите - ја намалуваат спастичноста.
Неинвазивна асистирана вентилација, почнувајќи од појава на булбарни знаци, ја зголемува стапката на преживување.
Подобрување на комуникацијата со употреба на таблети со азбука или компјутери кои во моментов се опремени со тастатура контролирана од движењето на очите.
Користење на мала доза на зрачење на субмандибуларните плунковни жлезди може да ја намали хиперсаливацијата, аспирација на вишок излачена плунка, употреба на муколитички агенси.
Други користени терапии: додатоци во исхраната со витамини (Е, Ц, Б), селен, цинк, коензим П, бета-каротен, Н-ацетилцистеин, Л-метионин, селегилин, природни препарати како женшен, гигко билоба - истакна очигледни подобрувања.
Секојдневниот живот
Физичката терапија и работната терапија можат да ја одржат мобилноста на пациентот, а со тоа и неговата независност. Употребата на адаптирана компјутерска технологија може да ја олесни пишаната и вербалната комуникација.