Ампутација Медицински процедури

ампутација претставува отстранување на екстремитет на телото погодено од траума, продолжено стегање или операција. Како хируршка мерка, ампутацијата се користи за контрола на болка или локализиран патолошки процес во екстремитетот, како што е неоплазма или гангрена. Во некои случаи, постапката се изведува како превентивна мерка за вакви проблеми. Посебен случај е оној на вродена ампутација, вродена состојба во која се пресечени екстремитетите на фетусот констрикциски опсези. (3)

Ампутација на долните екстремитети е една од најстарите и најпознати операции извршени. Оригиналните хируршки принципи, како што ги опиша Хипократ, остануваат исти и денес. Се разбира, хируршката техника е рафинирана со примена на хомеостаза, анестезија и подобрени периоперативни состојби. (4)

На ампутацијата сè уште се гледа како на неуспех на третманот. Без оглед на причината за ампутација на екстремитетот, не треба да се гледа како на неуспех во третманот. Ампутацијата може да биде третман по избор за тешка траума, васкуларни заболувања и тумори. Пациентите и членовите на семејството треба да бидат свесни за опциите и да имаат реални очекувања за хируршката прогноза. (2)

Една од најголемите потешкотии за лице кое страда од ампутација е надминување психолошка стигма што општеството го поврзува со загуба на член. На овие луѓе честопати се гледа како на нецелосни. По операцијата и примената на соодветна протеза, пациентот може да остане активен во општеството и да одржува независен начин на живот. (7)

Индикации за ампутација

Циркулаторни услови:

дијабетична инфекција на стапалата или гангрена (ова се најчестите индикации за ампутација)
сепса со периферна некроза.

неоплазми:

канцерогени тумори на коска или меко ткиво (остеосарком, хондросарком, фибросарком, епителиоиден сарком, сарком на Јуинг, синовијален сарком, сакрокоцигеален тератом, липосарком)
меланом.

траума:

тешки трауматски повреди на екстремитетите во кои веќе не можат да се спасуваат
трауматска ампутација (неочекувана ампутација што се случува на местото на несреќата, во која екстремитетот е делумно или целосно погоден како резултат на несреќата)
ампутација во матката (амнионски ленти).

деформитети:

деформитети на прстите или екстремитетите (на пр. фокусен проксимален феморален дефицит)
дополнителни прсти и/или екстремитети (полидактилија).

инфекција:

Атлетски перформанси:

понекогаш професионалните спортисти можат да изберат несуштинска ампутација на прст за да ја ублажат хроничната болка и нарушената изведба. (6)

Видови ампутации на долните екстремитети

ампутација на прстите
делумна ампутација на ногата
дестикулација на глуждот
ампутација под коленото
дестикулација на коленото
над ампутација на коленото (трансфемурална)
Ротација на ван-нес (погонот е превртен и повторно споен за да се овозможи колен зглоб да се користи како колено)
дисартикулација на колкот
хемипелвектомија.

Видови ампутации на горните екстремитети

ампутација на прстите
метакарпална ампутација
дестикулација на зглобот
ампутација на подлактицата (трансрадиал)
дисартикулација на лактот
ампутација над лактот (трансхумерална)
дестикулација на рамото
Постапка на Крукенберг. (3)

Други ампутации

Ниво на лице:

ампутација на увото
ампутација на носот (ринотомија)
ампутација на јазик (глосектомија)
ампутација на окото (слепило)
ампутација на заби (отстранување на секачи).

Многу од овие нарушувања на лицето се практикуваат и сè уште се практикуваат во некои делови на светот како казна за некои злосторства и како практика на тероризирање на населението.

Ампутацијата на дојката се нарекува мастектомија.

Ампутација на гениталиите:

ампутација на скротумот
ампутација на тестисите (кастрација)
ампутација на пенисот (пенектомија)
ампутација на кожичката (обрежување)
клиторична ампутација (клиторидектомија).

Промените и осакатувањата на гениталиите може да вклучуваат ампутација на ткивото, иако не е потребно како резултат на болест или траума.

Хемикорпоректомија

Хемимикорпоректомија (транслумбална ампутација, пресекување на тело) е радикална операција при која телото под струкот е ампутирано, попречно преку лумбалниот 'рбет. Операцијата ги отстранува нозете, гениталиите (внатрешни и надворешни), уринарниот систем, карличните коски, анусот и ректумот. Тоа е постапка за сериозно осакатување, препорачана само во краен случај на пациенти со фатални болести како што се тумори, остеомиелитис, тешка траума. (1)

Ампутација на долните екстремитети:

Кај пациенти со васкуларна болест, дијагнозата е позната бидејќи овие лица биле испитани васкуларно и биле подложени на обиди за реваскуларизација. Прогресивната оклузија на малите садови и невропатијата доведуваат до гангрена на прстите и развој на точки на притисок со трофични чиреви, дозволувајќи им на бактериите да ја заразат раната и на крајот да ја нападнат коската. Во обид да се спаси екстремитетот, пациентот веројатно претрпел бројни ампутации на стапалото и дебридмани, без да ја користи ногата.

Феномените на растечки целулит или постојана болка како резултат на исхемична болест се чести компликации.

За трауматизирани пациенти, ампутацијата може да биде резултат на директна трансфекција на екстремитетите или сериозна отворена фрактура со придружна невроваскуларна повреда, која повеќе не може да се санира. Екстремитетот е толку сериозно повреден што реконструкцијата е помалку функционална од ампутацијата. (2)

остеомиелитис тоа може да биде резултат на системска болест или фрактура на отворено. Гасна гангрена е тешка инфекција со видови на Клостридиум, честопати доведувајќи до ампутација. Инфективна мионекроза се развива брзо и пациентите имаат болка, сепса и делириум. Палпацијата ги истакнува кафеавите секрети и крцкавите во меките ткива.

Стрептококна мионекроза се развива побавно од клостридијалните инфекции. Луѓето со дијабетес често развиваат полимикробни инфекции кои вклучуваат анаеробни грам-негативни организми кои формираат гас.
Неоплазмите обично се манифестираат со болка. Пациентот се препорачува за ампутација по испитувањето на туморот и по спасувањето на екстремитетот е исклучен. (5)

Предоперативна проценка

Заздравувањето на хируршкиот абатмент е проблем бидејќи повеќето ампутации се вршат на компромитирана циркулација.

Се препорачуваат стандардни лабораториски тестови во зависност од здравствената состојба на пациентот:

Ц-реактивен протеин е воспалителен маркер кој укажува на инфекција
хемоглобинот А го мери нивото на оксигенација на крвта
нискиот апсолутен број на леукоцити укажува на имунолошки дефицит и ја зголемува можноста за инфекција
ниски нивоа на албумин во серумот укажуваат на неухранетост и низок капацитет за заздравување на раните.

Студии за сликање:

радиографија страдал член, исто така компјутерска томографија или магнетна резонанца се истраги извршени за да се потенцираат тумори или остеомиелитис и да се потврдат блиските хируршки рабови. Скенирање на коските со Th 99 Се користи за да се предвиди потребата од ампутација кај луѓе со изгореници и каснувања од змија или инсекти. Студијата има 100% специфичност во разграничувањето на одржливите од неодржливи ткива.
Доплер ултразвук се користи за мерење на крвен притисок. Кај 15% од пациентите со артериска болест резултатите се лажно високи како резултат на некомпресивноста на калцифицираните артерии на екстремитетите. Студијата се користи за да се предвиди заздравувањето на абатментот, за што е потребна вредност од најмалку 70 m Hg. Исхемичен индекс е односот на Доплеровиот притисок тестиран на брахијално ниво. Потребна е хируршка вредност од 0,5 или поголема за поддршка на заздравувањето на абатментот. (7)

Општи принципи на хируршка ампутација

одржувајте ја најголемата можна должина на потпорната кожа за да ги покриете мускулите и конците без напнатост
мускулите се поставуваат преку исечениот крај на коската преку миодеза (шиење на мускулот преку дупки направени во коската) или преку миопластија (антагонистички мускули и зашиени ленти заедно)
нервите се пресекуваат под напнатост, проксимално до исеченоста на коските во средина без лузни и напнатост, за да се намали ризикот од невроамелор и бидете извор на болка; голема нервна лигатура може да се изврши кога е поврзан сад
големите артерии и вени се расчленуваат и лигатуваат одделно за да се спречи развојот артериовенски фистули и аневризма
коскените испакнатини околу дисартикулациите се отстрануваат или се покриваат со остеопериостален графт
се претпочита да се одржи максималната можна должина на екстремитетот. (6)

Постоперативна нега

Постоперативните облоги и третмани се разликуваат, секој со свои предности и недостатоци.

Постојат 4 главни видови на облоги:

меко облекување кое не го контролира постоперативниот едем
мекиот завој со фаза на притисок бара униформа дистрибуција на притисок за да се избегне можна задушување на екстремитетот
полу-крути преливи вклучуваат тестенини што се применуваат и се одржуваат со медицински чорап; ги имаат истите предности како крутите преливи, освен невозможноста за употреба на протезата веднаш постоперативно
крути преливи имаат потенцијална предност на созревање на резидуалните екстремитети, намалување на едемот, намалување на болката, заштита на раните и рана мобилизација со веднаш користена постоперативна протеза; Недостатоците вклучуваат тежок пристап до раната и прекумерен притисок, што доведува до некроза на раната. (4)

Две недели по операцијата за ампутација се започнуваат вежби за мускулна контракција и прогресивна десензибилизација на остатокот на екстремитетот. Носењето на протезата започнува 6 недели по операцијата, во зависност од состојбата на екстремитетот и раната. Некои пациенти не се кандидати за протеза поради слаба рамнотежа, слабост или когнитивно оштетување. (3)

контраиндикации

Одлуката за извршување на ампутација често се носи откако ќе бидат исклучени други опции. Тоа е неповратна конечна одлука откако е покрената. Единствената контраиндикација за ампутација е лошото здравје на пациентот и неможноста да толерира анестезија и операција. Сепак, заболениот екстремитет често е причина за засегнатото здравје на пациентот. Отстранувањето на екстремитетите е потребно за да се елиминираат системските токсини и да се спаси животот на пациентот. (1)

Компликации при ампутација

повторно отворање на раната се третира со ресекција; големи области со изложени мускули и коски може да бараат враќање на ампутацијата, скратување на коските и затворање без напнатост.
остаток на фоликулитис на екстремитетите може да се избегне, доколку е присутно, се третира со орални антибиотици
постоперативен едем може да го загрози заздравувањето на раните, проблемот може да се избегне со затворање на медуларниот канал и миопластика
заеднички договори може да се појави поради недостаток на активност
сензација на фантомски екстремитет се јавува кај скоро сите пациенти кои страдаат од ампутации, има тенденција да се намалува со текот на времето; фантомскиот екстремитет е опишан како болно чувство на печење во ампутираниот екстремитет; причините што придонесуваат се: ампутација невроми кои стануваат лепливи на кожата, мускулите и коските, со директна стимулација на крајниот крај на нервот со влечење на подвижниот екстремитет; Континуирана пулсирачка артериска стимулација на нервот се јавува кога невроваскуларните структури се лигираат заедно
хетеротропна осификација, особено кога повредата на коската е комбинирана со повреда на главата, мозокот дава знак на коската да расте наместо ткиво со лузни, растот се меша со протезата. (5)

Хируршки абатмент

Заздравувањето на раните после ампутација е проблем бидејќи повеќето процедури се изведуваат на екстремитети со компромитирана циркулација. кожата тоа е многу важен фактор во амбулантскиот капацитет и ја утврдува конечната прогноза на пациент кој претрпел ампутација. Мекото ткиво што го обвива хируршкиот абатмент станува терминален проприоцептивен орган за интерфејсот помеѓу преостанатиот екстремитет и протезата. За ефикасна амбуланта во случај на ампутација на долниот екстремитет, ова ткиво што го покрива мора да се состои од доволна маса, подвижни, неповрзани мускули, кожа и поткожно ткиво, што може да го смести стресот во внатрешноста на протезата.

Кожни мито тие понекогаш се користат за целосно покривање на раната или за намалување на напнатоста кога раната се затвора. Иако ампутациите на зглобовите ја одржуваат должината и приврзаноста на мускулите, пациентите често имаат проблеми со поставувањето на протезата. (2)

Неактивна болка и синдром на резидуален екстремитет

Иако индустријата за протетика значително напредуваше во последните децении, болката останува проблем за многу пациенти кои имале ампутација на долните екстремитети. Оваа болка може да потекнува од коските, мускулите, нервите или кожата. Болни симптоми обично доведуваат до значителна попреченост, тешкотии во секојдневните активности и намалена можност за носење протеза.

Потребна е внимателна проценка за да се утврди точниот извор на болката. Наједноставната интервенција е враќање на операцијата и скратување на екстремитетот.