Анемија и преоценување на управувањето со крвта во различни индикации

Аапро, Мати; фон Халинг, Стефан; Јелкман, Волфганг; Линк, Хартмут; Мејбом, Патрик; Сејлер, Сабин; Захаровски, Каи

Упатствата поддржуваат употреба на супстанции стимулирачки на еритропоеза кај пациенти со карцином кои примаат хемотерапија. Сепак, препораките ретко се следат.

Анемијата обично не е независна болест, туку симптом на мултифакториелна генеза што може да се забележи во сите медицински дисциплини. Поточно, анемијата се подразбира намалена концентрација на хемоглобин (Hb) во крвта или намален хематокрит (Hk).

Според дефиницијата на Светската здравствена организација (СЗО), анемија е присутна ако концентрација на хемоглобин (вредност на Hb) е 13 g/dl (8,07 mmol/l) кај мажи и 12 g/dl (7,45 mmol/l) кај жени ј) е подолу (1).

До 80% од случаите, недостаток на железо е причина за анемија (2).

Се проценува дека околу 600 милиони луѓе ширум светот имаат недостаток на железо. Во Европа преваленцата е 5-10%, кај жени на раѓање возраст околу 20% (2).

Анемијата може да има сериозни последици врз онколошките и кардиолошките пациенти (особено оние со срцева слабост), но исто така и за пациентите кај кои треба да се изврши операција или интервенција. Мора да се утврди од етиолошка гледна точка и идеално да се предаде на обид за третман. Корекцијата на анемија треба да се заснова на доказ, мултимодален концепт за управување со крв кај пациентите (PBM), кој се заснова на упатства, рационални индикации за избор на терапија.

Во основа, терапијата се базира на соодветната етиологија на анемијата. Затоа, секогаш кога е можно, прво треба да се утврди и третира причината за анемијата.

Кај симптоматски пациенти со тешка анемија (вредност на Hk или Hb (4,35-4,97 mmol/l)) треба да се трансфузираат концентрати на црвени крвни клетки (РБЦ) (3).

Покрај тоа, супстанциите стимулирачки на еритропоезата (ESA) се достапни за третман против анестезија. Нивните области на примена се во согласност со соодветните технички информации за препаратите:

симптоматска анемија кај хронична бубрежна инсуфициенција (ренална анемија) и
симптоматска анемија и намалување на потребата за трансфузија кај онколошки пациенти кои примаат хемотерапија.

Во случај на терапија со анемија, може да се земе предвид можниот недостаток на железо како причина за анемијата, што е особено честа кај пациентите со тумор (4). Оралната администрација на железо не е многу ефикасна, бидејќи кај пациенти со карцином, субклиничка, па дури и клинички забележлива воспалителна ситуација често доведува до активирање на производството на протеини во акутната фаза, а со тоа и на хепцидин, што следствено значително ја зголемува апсорпцијата на железо во дуоденумот и ослободувањето на железо од резервите на железо оштетен (функционален недостаток на железо). Оваа блокада може да се прекине терапевтски примарно со администрирање (високи дози) на интравенски железо (ИВ железо) (5).

Со цел да се поправи функционалниот недостаток на железо кај анемијата, терапијата со ЕСА може да се комбинира со IV администрација на железо (6).

Придобивките од ИВ железо во функционален недостаток на железо мора да се мерат според потенцијалните ризици, како што се малиот ризик од анафилактична реакција или многу нискиот ризик од преоптоварување на железо (6).

Симптоматска анемија е компликација која често се јавува кај пациенти со рак (6). Причината за ова може да биде и самата болест на туморот и нејзината терапија, при што преваленцата зависи од типот и фазата на туморот. Анемијата се јавува особено често кај пациенти со рак на белите дробови (71%) и гинеколошки тумори (65%) (7).

Околу половина од пациентите со карцином со нехематолошки заболувања кои примаат хемотерапија или радиотерапија страдаат од анемија. Ова е претежно благо, ретко тешко.

Според упатствата на Европското здружение на медицинска онкологија (ESMO), анемијата не само што има негативно влијание врз квалитетот на животот, туку е исто така важен фактор во заморот поврзан со туморот и се смета за негативен прогностички фактор за целокупното преживување кај повеќето видови на рак (7).

Дискусијата за безбедноста на ESA и трансфузијата игра централна улога во индивидуалниот избор на терапија во третманот на анемија поврзана со тумор или туморотерапија. Двете доведуваат до зголемување на тромбоемболиските настани.

Во минатото, зголемената смртност и ризикот од прогресија на туморот беа дискутирани под анестезиска терапија со ESA кај пациенти со тумор кога нивните вредности на Hb се покачени на> 12 g/dl (7,45 mmol/l). Сепак, целокупните податоци за овие несакани ефекти беа неконзистентни.

Сега се достапни резултати од студијата кои покажуваат дека придобивките од администрацијата на ЕСА го надминуваат ризикот и прогресијата на туморот не се зголемува доколку ЕСА се користат во согласност со германските и меѓународните упатства за третман на анемија предизвикана од хемотерапија (Слика 1) (6-9).

Ризиците поврзани со администрацијата на ЕК вклучуваат зголемена стапка на смртност и компликации, како и поголема стапка на повторување на туморот (види подолу: концентрати на еритроцити) (10-13).

Се покажа дека употребата на ESA го намалува бројот на потребни трансфузии: Кај пациенти со вредност на Hb g 10 g/dl (≤ 6,21 mmol/l), просечно се даваше еден концентрат на еритроцити (EK) (6).

Се покажа дека третманот со ESA го подобрува квалитетот на животот на пациентите со анемија предизвикана од хемотерапија (6).

Мета-анализа на 4.615 пациенти со тумор покажа дека нема разлика во целокупното преживување ако ЕСА се користат правилно во согласност со одобрението (т.е. кај пациенти со анемија предизвикана од хемотерапија и вредност на Hb g 10 g/dl (≤ 6,21) mmol/l) дека клиничките симптоми на пациентите се подобрени (сооднос Пето коефициент 0,99; 95% CI 0,89-1,10; p = 0,84) (6).

Друга мета-анализа исто така покажа дека не се очекува прогресија на туморот од администрацијата на ЕСА (14). Сепак, поради различните дизајни на студиите вклучени во мета-анализата, податоците во моментов не се доволни.

Зголемување на стапките на одговор е откриено кога пациентите со тумор со анемија биле третирани со IV железо и ESA (15-21). Ова набудување е важно затоа што помеѓу 30% и 50% од пациентите со тумор со анемија предизвикана од хемотерапија не реагираат соодветно само на терапијата со ЕСА (22).

За комбинирана терапија на ESA и IV железо, исто така, докажано е помала потреба за трансфузија и потрошувачка на ESA и подобрување на квалитетот на животот на пациентите (23).

Генерално, резултатите од студијата подвлекуваат дека ESA, кога се користат соодветно во онкологијата за третман на анемија предизвикана од хемотерапија, се од голема важност и дека треба да се процени повторно профилот на нивниот профит.

Во моментот, препораките за упатства за терапија со изнајмување со ESA кај пациенти со тумор не се следат доволно во пракса. Како што покажува анализата на податоците од 3 регистри на анемија, администрацијата на трансфузија за третман на анемија е значително зголемена во минатото во споредба со употребата на ESA (24) - иако мета-анализата не укажува на зголемен ризик за смртност кај пациенти со Hb -Целна вредност од 57 трансфузирани ЕК на 1.000 жители, Германија е светски лидер во потрошувачката на крвни производи. На пример, во Холандија се трансфузираат само 34 ЕК на 1.000 жители, 36 во Велика Британија и 42 во Норвешка (26). Постојат важни причини да се намали оваа висока потрошувачка на ЕК:

Веројатноста за инфекција со ХИВ е помала од 1: 4 милиони благодарение на употребата на високо чувствителни процедури за тест пред трансфузија. Можните ризици и несакани ефекти од администрацијата на ЕК вклучуваат хемолитички и имунолошки посредувани реакции на трансфузија, преоптоварување волумен, трансфузиска хемосидероза, грешки во трансфузија и имуносупресија со нови инфекции и прогресија на туморот.

Зголемена (долгорочна) смртност, поголема стапка на компликации (тромбоемболиски настани, откажување на бубрезите) и поголема стапка на повторување на туморот, исто така, се опишани кај трансфузирани пациенти (10-13).

Затоа, крвта треба да се гледа како лек со јасна индикација и релевантен спектар на несакани ефекти и затоа треба да се користи во согласност со упатствата, рационално и никогаш без критика.

Покрај тоа, мора да се земат предвид трошоците за снабдување со крв и нивната сè поретка достапност (27).

Како и да е, постои голема потреба од анти-анестетичка терапија во секојдневната клиничка пракса, меѓу другото, бидејќи предоперативната анемија е независен и независен фактор на ризик за појава на постоперативни компликации и зголемена постоперативна смртност (28).

Ризикот од 30-дневна смртност кај не-кардиохируршки пациенти со лесна анемија (вредности на Hb 9-12 g/dl [5,59-7,45 mmol/l]) се зголемува на 3,5% и кај тешка анемија ( Вредности на Hb до 10,2% во споредба со не-анамни пациенти со 0,8% (Слика 2) .

Затоа, нелекуваната (но лекувана) анемија треба да се смета за контраиндикација за изборна постапка.

Во секојдневната клиничка пракса, сепак, дијагнозата на анемија ретко доведува до навремен обид за терапија или до одложување на изборна хирургија по корекција на анемијата (29, 30).

Менаџмент на крв кај пациенти

Можните проблеми и предизвици на трансфузиона терапија од една страна и преоценување на ESA и IV терапија со железо од друга страна резултираат во значителна потреба за акција во однос на терапија со анемија и управување со крв во пракса.

Мултидисциплинарното управување со крвта на пациентите (ПБМ), чие спроведување го бара СЗО од 2011 година (26), нуди можно решение. PBM е интердисциплинарен концепт за дијагноза и терапија што се користи за зголемување на безбедноста на пациентот, земајќи ги предвид најновите медицински знаења.

PBM се потпира на 3 мултидисциплинарни столба, кои спаѓаат мерки базирани на докази (31):

Првиот столб вклучува рано откривање и лекување на анемија според дефиницијата на СЗО пред изборна хирургија со голема веројатност за трансфузија (> 10%).
Вториот столб се однесува на мерките за минимизирање на загубата на крв и зголемената употреба на мерки што заштедуваат крв од други извори.
Третиот столб ја сумира рационалната употреба на резервите на крв во согласност со упатството за пресек на Германското лекарско здружение за терапија со крвни компоненти и плазматски деривати (3).

Дизајнот и спроведувањето на PBM најдобро се прават од интердисциплинарни тимови кои прво треба да ги анализираат и оптимизираат структурите на снабдување со цел да ги заштитат и зајакнат ресурсите на пациентот (31). Резултатите од потенцијална повеќецентрична кохортна студија со скоро 130.000 хируршки пациенти (32) покажуваат дека концептот PBM се докажал и е безбеден во пракса Среден роднина за 17% (стр

Д-р медицински Мати Аапро

Прив.-Доз. Д-р Д-р медицински Стефан фон Хелинг

Проф. медицински Волфганг Јелкман

Проф. медицински Линк од Хартмут

Проф. медицински Патрик Мејбом

Унив.-Проф. Д-р Д-р Каи Захаровски

Клиника за анестезиологија, интензивна медицина и терапија со болка

Конфликт на интереси: Авторите ги наведуваат следниве такси за консултации:
Д-р Аапро од Тева, Вифор, Амген, Сандоз, Хексал; ПД Др. фон Хелинг фон Вифор и Амген; Проф. Јелкман од Амген, Рош, Фајзер, Сандоз, Хексал, Медице, Тева, Јансен-Силаг; Проф. Линк фон Амген и Хексал; Г-ѓа Сејлер од Хексал; Проф. Захаровски од АИТ Виена, Б. Браун, Биотест, ЦСЛ Беринг, Фрезениус Каби, Хемонетика, Хексал, Масимо инт., Вифор; Проф. Мејбом такси за предавања од CSL Беринг, Фармакосмос, Вифор, Фрезениус Каби, Б. Браун, Феринг, Хексал.

Литература на Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit4817

Коментари на читателите

За да можете да коментирате написи, новости или блогови, мора да бидете регистрирани. Ако веќе сте регистрирани во билтенот или на пазарот на трудот, можете директно да се регистрирате тука.