Антидепресиви Незамислени ефекти на терапијата
Екерт, Надин
Селективните инхибитори на навлегувањето на серотонин се најчесто пропишаните антидепресиви. Се смета дека имаат малку несакани ефекти и добро се толерираат. Сепак, релативно малку се знае за подолгорочните ефекти и несаканите ефекти на овие супстанции, иако тие се достапни толку долго.
Во поновата литература се пријавуваат и позитивни дополнителни ефекти на селективни инхибитори на навлегување на серотонин (SSRI), на пример, потенцијален ефект против деменција, како и можни негативни ефекти како што е зголемена смртност кај пациенти со тумор третирани со SSRI. На годинешниот конгрес на Германското друштво за психијатрија и психотерапија, психосоматика и неврологија (ДГППН) во Берлин, симпозиум беше посветен на ефектите на ССРИ кои ја надминуваат антидепресивната ефикасност - што понекогаш може да ги вознемири пациентите и лекарите, но понекогаш и да разбуди нова надеж.
Д-р рер. нат Клаудија Бартелс од Клиниката за психијатрија и психотерапија при Универзитетскиот медицински центар Готинген изјави дека ССРИ може да бидат од корист за лекување на деменција. Добро е познато дека за оваа клиничка слика се итно потребни ефективни опции за терапија. Веќе денес скоро 50 милиони луѓе ширум светот живеат со деменција, потсети психологот, до 2050 година оваа бројка се очекува да се искачи на над 100 милиони (1). Студиите покажуваат дека депресијата е поврзана со двојно зголемување на ризикот од деменција (2). Поврзаноста помеѓу депресијата на староста и деменцијата е особено изразена (3).
Депресијата како фактор на ризик
Како точно се поврзани деменцијата и депресијата, сè уште е нејасно, објасни Бартелс. Дали депресијата е навистина независен фактор на ризик, чија модификација може да има позитивно влијание врз развојот на деменција или едноставно постојат вообичаени фактори на ризик? Дали депресијата е еден вид продромална форма на деменција или целосно независна коинциденција?
Докажано е дека SSRI имаат и антидепресивно дејство кај постари пациенти. "Во однос на влијанието на SSRI во амилоидната патологија или (Алцхајмеровата) деменција, има различни позитивни резултати од животни и претклинички студии, но клиничките тестови и студиските студии даваат спротивставени резултати", рече Бартелс (4-9).
Сепак, според психологот, само мали примероци често биле испитувани и само неколку студии биле потенцијални. Покрај тоа, третманот со SSRI, кој обично траеше само неколку недели, започна само кога деменцијата веќе беше очигледна. И, според Бартелс, само Тестот за мини ментална состојба (ММСТ) беше искористен за проценка на когнитивниот исход.
Може ли пренаменувањето на лекот - како што е познато и од статините и НСАИЛ - сепак да биде привлечна алтернатива во отсуство на каузална терапија за модификација на болеста? Ефектот би бил од голема клиничка важност: До денес, не постои примарна превенција на деменција, но секундарната превенција, одложување на текот на болеста, смета дека Бартелс е сосема можен. Една студија уште во 1987 година покажа дека ако појавата на деменција може да се одложи за 5 години, преваленцата ќе се преполови (10). Секундарните превентивни пристапи може да започнат во фаза на благо когнитивно оштетување (МЦИ). 20% од оние над 60-годишна возраст се погодени од МЦИ и 40% од нив развиваат деменција во рок од 3-10 години (11).
Ова е добар временски прозорец за интервенција, затоа Бартелс. Заедно со колегите, таа испита во група на иницијатива за невровизуелизација на Алцхајмеровата болест како SSRI влијаат на претворање на МЦИ во деменција кај луѓе со историја на депресија (12). „Можевме да покажеме дека ССРИ се поврзани со одложен тек на болеста; оние кои се лекуваа со ССРИ развија деменција подоцна“, рече Бартелс.
Изворот на податоци беше проспективна, повеќецентрична наб observудувачка студија, која започна во 2004 година со повеќе од 1.500 учесници - здрави контроли, лица со МЦИ и лица со рана Алцхајмерова болест. Беше испитан курсот на когнитивни, клинички, слики, биохемиски и генетски маркери. Целта беше рано откривање на Алцхајмеровата болест и развој на биолошки маркери.
Бројот на учесници со право на ССРИ студија, сепак, беше прилично скромен: вкупно 67 учесници со историја на депресија добија третман со ССРИ, 38 од нив долгорочен третман најмалку 4 години.
Доцнење во деменција
Кај пациенти со МЦИ со историја на депресија кои биле лекувани со SSRI повеќе од 4 години, деменцијата се манифестирала во просек 3 години подоцна отколку кај учесниците со историја на депресија кои биле третирани со друг антидепресив или воопшто не биле биле лекувани. Ова исто така беше точно во споредба со пациентите со МЦИ без историја на депресија. Долготрајната употреба на SSRI може да го одложи преминот од МЦИ во Алцхајмерова деменција, рече Бартелс, но ова сега ќе треба да се потврди во проспективна клиничка студија на долг рок.
Таа истакна дека историјата на депресија или антидепресивна терапија немала никакво влијание врз биомаркерите на ЦСФ, како што се амилоид бета или тау. Сепак, според Бартелс, лесно може да бидат потребни други методи на испитување за соодветно откривање, амилоиден ПЕТ или мерења на курсот во цереброспиналната течност. Здружението исто така може да се заснова на друг механизам.
Околу 50-70% од луѓето со депресија страдаат од сексуална дисфункција (под ССРИ или во секој случај поради депресија) (13). „Но, треба конкретно да го прашате пациентот за тоа, само многу малку го велат тоа самостојно“, рече проф. медицински Тилман Крогер од Клиниката за психијатрија, социјална психијатрија и психотерапија на медицинското училиште во Хановер.
Серотонергичниот систем е одговорен за расположението, сознанието, контролата на импулсите и претежно сексуалната инхибиција. Од сите познати рецептори во серотонергичниот систем, само 5-HT1A рецепторот има сексуално стимулирачки ефект (14). Погледот на нервните корелации на сексуалната дисфункција при снимање со МНР покажува зошто SSRI се пречка за сексуалната функција. По администрација на пароксетин, невронската активност во мозокот веќе не реагира толку силно на сексуалните стимули - ова може да се види од намалениот БОЛД одговор (15). Покрај тоа, намалена е допаминергичната активност во јадрото јадро (16).
Антидепресивите можат да имаат и краткорочни и долгорочни ефекти врз сексуалната функција, според Крогер. Зголемувањето на серотонергичниот тон во синаптичкиот јаз често доведува до сексуална инхибиција, која главно се посредува преку рецепторите 5HT1B, 5HT1C и 5HT2C. Како резултат, се јавуваат сексуални нарушувања во текот на третманот.
Постојана сексуална дисфункција
После-ССРИ сексуална дисфункција (ПССД) - што се јавува претежно кај мажи - е кога сексуалната дисфункција што се случила за време на третманот опстојува по прекинувањето на третманот. Истражувањето на Интернет-форум посветен на темата ПССД со 532 учесници покажа дека е можно ПССД кај 183 учесници и многу веројатен ПССД кај 23 учесници, од кои само 20% биле жени (17). Во јуни 2019 година, ЕМА призна постојана сексуална дисфункција по SSRI и SNRI терапија, а некои SSRI сега имаат етикета за предупредување (18).
Кај жените, постојаното нарушување на возбудувањето на гениталиите (PGAD) може да се појави во ретки случаи, чија етиопатологија и клинички карактеристики досега се малку познати, објави Крогер (види рамка [19]). Неговиот заклучок: Единственото зголемување на серотонергичниот тон ги ослабува негативните емоции - но и позитивните - и либидото и другите сексуални функции. Пациентите треба да бидат информирани за можно трајно нарушување на сексуалноста дури и по завршувањето на третманот со SSRI.
Крегер ги охрабри психијатрите да размислат за препишување на PDE-5 инхибитор за мажи со сексуална дисфункција предизвикана од SSRI: „Психијатрите дефинитивно треба да стекнат искуство со ова.“ Сепак, партнерот секогаш мора да биде вклучен, нагласи тој.
Во прилог на деменција и сексуална дисфункција, студиите покажуваат дека SSRI може исто така да влијае на метаболизмот на коските. „Луѓето со депресија покажуваат стареење на скелетниот систем за 5-10 години“, известува проф. медицински Улрих Швајгер од Клиниката за психијатрија и психотерапија при Медицинскиот универзитет во Лебек. Мета-анализа покажува дека депресијата е поврзана со значително намалена коскена густина во лумбалниот 'рбет, бедрената коска и колкот (18).
Постојат многу можни основни механизми: дисрегулација на хипоталамо-хипофизата-надбубрежниот систем со хиперкортизолизам, дисрегулација на хипоталамо-хипофизата-гонадалниот систем со ниски концентрации на тестостерон или естроген, активирање на имунолошкиот систем со зголемени концентрации на IL-1, IL-6, TNF-алфа, CRP и MCP-1, промени во однесувањето со намалена физичка активност и зголемена потрошувачка на алкохол, никотин и други супстанции - или ефекти на антидепресиви.
Студиите врз животни покажуваат, на пример, дека сертралин го спречува заздравувањето на дефектите на коските во забната област (21). На краток рок, флуоксетинот има антиресорптивни ефекти со попречување на диференцијацијата на остеокластите. На долг рок, постои зголемување на серотонин во симпатичкиот тон, што ја зголемува ресорпцијата на коските и доведува до нето ефект на нарушено формирање на коски и зголемено губење на коскената маса (22). Постојат неколку студии за SSRI и густината на коските кај луѓето, и овие неколку не покажуваат никакво влијание на антидепресиви (23). Студија за преваленца заснована на популација од Данска, сепак, покажа дека терапијата со SSRI е поврзана со зголемен ризик од фрактури (24).
Сумирајќи, според Швајгер, може да се каже дека депресијата е поврзана со помала густина на коските. Во студии врз животни, антидепресивите би имале неповолно влијание врз метаболизмот на коските. Кај луѓето, тие се поврзани со зголемена стапка на фрактура. Влијанието на антидепресивите врз густината на коските кај луѓето не е сигурно.
Ефектот на терапија со ССРИ кај пациенти со карцином, исто така, покренува прашања. Потребата е присутна: проф. медицински Каи Кал од Клиниката за психијатрија, социјална психијатрија и психотерапија на медицинското училиште во Хановер објави дека 15-25% од пациентите со тумор страдале од голема депресија. Познато е дека психофармаколошката терапија е ефикасна кај пациенти со карцином. Упатството С3 за депресија препорачува да се понуди фармакотерапија со антидепресив, особено SSRI, за коморбидитети на умерено до тешко депресивно растројство и туморска болест (25.
Но: Повеќето супстанции не се тестираат за канцерогеност во студиите за одобрување. „Тестот за мутагеност не е во преден план во нормалниот процес на одобрување“, вели Кал.
Серотонергичниот систем со неговите 5HT рецептори не е само од централно значење. Многу тумори имаат 5HT рецептори кои ја регулираат митогената активност. Серотонинот ја модулира интрацелуларната трансдукција на сигналот. На пример, изложеноста на клеточна линија на остеосарком на серотонин доведе до активирање на митогени фактори по само 10 минути (26). Друг можен механизам е внесувањето на клеточна гликоза предизвикана од SSRI, продолжува Кал. Посилното внесување на гликоза значи подобра метаболичка активност, а со тоа и побрз раст на туморот или порани повторувања.
Ефект врз прогресијата на туморот
Различни студии произведоа загрижувачки резултати: На пример, жени со карцином на епител на јајници кои земале ССРИ напредувале значително порано. Авторите се сомневаат дека SSRI-овите ја менуваат концентрацијата на серотонин во микросредината на туморот, што доведува до зголемена пролиферација (27). И во голема група на рак на дојка, внесот на SSRI беше поврзан со 27% зголемување на смртноста од рак на дојка (28). Во својата работа, Кал ја испитал митогената активност на клетките на ракот на јајниците и ракот на дојка по ССРИ стимулацијата. Овде немаше негативен ефект: клетките на карциномот на јајниците не се размножуваат значително. Покрај тоа, немаше значително зголемување на внесувањето на гликоза во клетките на ракот на дојката. Сосема смирувачки, процени Кал, но ова се само прелиминарни резултати, бидејќи тестовите се одвиваа само на туморски клетки, а не на самиот тумор.
На прашањето дали пациент со карцином на дојка со депресија треба да се третира со SSRI, Кал одговори потврдно: Дури и ако ракот се повтори, третманот треба да продолжи, бидејќи депресијата, со можни последици по начинот на живот и придржувањето, треба да се класифицира како многу поопасна од SSRI терапијата. Надин Екерт
Литература на Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit5019
или преку QR-код.
Несакана сексуална возбуда
Перзистентно пореметување на возбудувањето на гениталиите (ПГАД) се однесува на трајно сексуално возбудување на гениталиите и клиторисот за подолг временски период. Скоро исклучиво влијае на жените. Оргазмот не ја намалува возбудата. Се јавува без оглед на вистинската сексуална желба на пациентот. Постојаното сексуално возбудување се смета за вознемирувачко во секојдневниот живот и создава значително ниво на страдање. Интернет-анкета спроведена на 103 жени со PGAD откри дека можни предизвикувачи се сексуална стимулација, мастурбација, стрес и анксиозност. Theените ги опишуваат сензациите како болни, вклучително и дистезија и алодинија. Кај некои пациенти се јавува болка при мокрење, симптоми кои личат на интерстицијален циститис, синдром на немирни нозе и невралгија на пудендал.