Анти-FXa (преостаната активност Фактор Xa) - Синево
Генерални информации и препораки за тестирање
Нефракциониран хепарин (стандарден) и хепарин со ниска молекуларна тежина (LMWH) се антикоагуланси кои се користат во третманот и профилаксата на тромбоемболиските болести. Терапевтскиот мониторинг е неопходен поради меѓусебната индивидуална варијабилност на одговорот на третманот 4 .
▪ Нефракционираниот хепарин е хетерогена мешавина на гликозаминогликани што се врзува за антитромбин преку единечна секвенца на пентасахарид и ја катализира инактивацијата на тромбин, FXα и други фактори на коагулација. Покрај тоа, хепаринот се врзува за ендотелијалните клетки, макрофагите и голем број на плазматски протеини, феномен што придонесува за варијабилноста на антикоагулантниот одговор кај пациенти со тромбоемболична болест и за лабораторискиот феномен на „отпорност на хепарин“. Комплексната кинетика на клиренс на хепарин, исто така, доведува до нелинеарна антикоагулантна реакција на терапевтски дози на хепарин, при што интензитетот и времетраењето на ефектот се зголемуваат непропорционално со зголемување на дозата 2. .
Ризикот од крварење поврзан со третман со хепарин се зголемува со доза и истовремена администрација на фибринолитички агенси. Хеморагичен ризик е исто така поврзан со неодамнешна операција, траума, инвазивни процедури и истовремени хемостатски дефекти. Инспекторите пријавиле врска помеѓу дадената доза на хепарин и ефикасноста и безбедноста на третманот. Бидејќи антикоагулантниот одговор варира од пациент до пациент, вообичаена практика е да се следи третманот со хепарин и да се прилагодат дозите врз основа на резултатите од тестовите за коагулација според протоколот 2. .
Третман на венски тромбоемболизам е најчестата состојба во која се следи третманот со хепарин. Се препорачува следење за да се осигура дека нивото на хепарин е во рамките на терапевтскиот опсег и се претпоставува дека се минимизира ризикот од повторна појава или продолжување на тромбозата. .
Кога се користат терапевтски дози на хепарин, вообичаениот тест за следење на антикоагулантната активност на хепарин е aPTT. За да се следат повисоките дози на хепарин што се користи при перкутани коронарни интервенции и кардиопулмонален бајпас, се користи време на активирано коагулација (ACT), aPTT е скоро незадржлив во овие ситуации 2 .
Некои автори сугерираат дека анти-FXa тестот би бил подобар за следење на третманот со хепарин, но има малку клинички докази за тоа. Тековните податоци сугерираат дека стратегиите за дозирање на хепарин засновани на тежина би биле поважни од лабораторискиот мониторинг при утврдување на резултатот од третманот со хепарин. .
Постојат некои ситуации кои ја комплицираат употребата на aPTT за следење на третманот со хепарин.
Прва категорија се факторите што ја менуваат биорасположивоста на хепаринот: старост, дебелина, промени во протеините кои врзуваат хепарин, заболување на црниот дроб, заболување на бубрезите, „отпорност на хепарин“ - термин што се користи за да се опише ситуацијата кога пациентите бараат невообичаено високи дози на хепарин за да се добие терапевтски aPTT 1,2,4 .
Друга категорија се факторите што го менуваат одговорот на aPTT на хепарин: покачени нивоа на FVIII и фибриноген, ниски нивоа на антитромбин, мало намалување на неколку фактори на коагулација (како што се рана фаза на потрошувачка коагулопатија, третман со орални антикоагуланси). ) 4 .
Последната категорија е состојби поврзани со пролонгиран aPTT во отсуство на третман со хепарин: присуство на антикоагулантен лупус, недостаток на контактни фактори на коагулација 4 .
Во сите овие случаи, анти-FXa тестот може да биде посоодветен за следење на третманот со хепарин.
▪ LMWH се добиени од хепарин со хемиска или ензимска деполимеризација. Различни LMWH одобрени во Соединетите Држави, Канада и Европа вклучуваат: далтепарин (Fragmin), еноксапарин натриум (Lovenox/Clexane), надропарин калциум (Fraxiparin), tinzaparin (Innohep). Како и хепаринот, LMWH произведува најголем антикоагулантен ефект со активирање на антитромбин. Тие имаат поголема инхибиторна активност на FXa отколку на тромбин и се врзуваат помалку за клетките и протеините отколку за хепаринот, имаат повеќе предвидливи фармакокинетски и фармакодинамички својства и подолг полуживот и може да се администрираат еднаш или двапати на ден без антикоагулантно следење.
Не се препорачува рутинско следење на третманот со LMWH, но потребно е кај пациенти со бубрежно оштетување, при што LMWH се елиминира од телото главно преку бубрезите и во услови кога е нарушена бубрежната функција, клиренсот на LMWH може да се намали, со зголемување на концентрацијата крвен притисок и зголемен ризик од крварење 1. Следењето е индицирано и кај бремени, дебели, многу млади, постари пациенти, чија фармакокинетика и обемот на дистрибуција се разликуваат од останатите здрави возрасни 1, 3, 4, 6. Следењето е индицирано и кога не се добие очекуваниот одговор, на пример, ако пациентот продолжи да развива тромбоза. .
aPTT не треба да се користи за следење на третманот со LMWH бидејќи тие значително не го менуваат aPTT, препорачаниот тест е.
Според упатствата на ACCP за третман со парентерални антикоагуланси, следењето на нивото на анти-FXa се препорачува само кај бремени жени третирани со терапевтски дози на LMWH. Кај дебели пациенти третирани профилактички или терапевтски со LMWH, се препорачува нивната доза по тежина. Кај пациенти со тешко бубрежно оштетување (клиренс на креатинин 2 .
За следење на нефракциониран хепарин, нивото на анти-FXa треба да се утврди 6 часа по започнувањето на терапијата или прилагодувањето на дозата. Кога се користи за следење на LMWH, собирањето се врши приближно 3-5 часа по последната доза (по стабилна состојба, обично пред 3-тата доза), кога се очекува концентрацијата во крвта на LMWH да било на највисоко ниво. Кога лекарот се сомнева во абнормална стапка на клиренс на LMWH, може да се направи „случаен“ тест (во кое било време) или дури и пред следната доза, кога се очекува концентрацијата на хепарин да биде на најниско ниво 1; .
Обука на пациентот - не е потребно 5 .
Примерок собрани - венска крв 5 .
Контејнер за берба - вакутајнер со 0,105M Na цитрат (натриум цитрат - крвен сооднос = 1/9).
Притисокот што го врши турникетот мора да биде помеѓу вредноста на систолниот притисок и тој на дијастолниот притисок и не смее да надминува 1 минута. Ако венската пункција не успее, нов обид за иста вена може да се направи само по 10 минути .
Количината собрана - колку што дозволува вакуумот; со цел да се спречи делумната коагулација на примерокот, ќе се обезбеди правилно мешање на крвта со антикоагулант, со 5-6 нежни движења на инверзија на цевката 5 .
Причини за одбивање на доказите - правосмукалка што не е полна (барем 90%); примерок од хемолизирана или коагулирана крв; плазма што не е замрзната во лабораторијата 5 .
Потребна е обработка по бербата - примерокот ќе се центрифугира 15 минути на 2500 g (двојно центрифугирање за трошење на тромбоцити 6) проследено со плазматско раздвојување и замрзнување; примероците собрани надвор од лабораторијата ќе бидат пренесени во контејнерот наменет за замрзнати примероци 5 .
Стабилност на примерокот - раздвоената плазма е стабилна 3 недели на - 20 ° C; > 1 година на –70ºС 5 .
Метод - хромогена 5 .
Анти-FXa хепаринскиот тест се базира на способноста на хепаринот да ја инхибира активноста на FXa во реагенсот, кој исто така содржи вишок на антитромбин, така што хепаринот во примерокот е агенс што ја ограничува стапката на инхибиција на FXa. Хепаринот во примерокот ја инхибира ензимската трансформација на хромогената подлога со FXa. Така, нивото на преостаната активност на FXa е обратно пропорционално на концентрацијата на хепарин во плазмата на пациентот. Стандардните криви се создаваат со употреба на различни концентрации на хепарин и LMWH и се користат за пресметување на плазматската концентрација на пациентот 4; 5 .
Изразување на резултатите - во U/mL.
Референтни вредности
Терапевтскиот интервал зависи од примената на препаратот:
- за стандарден хепарин: 0,3-0,7 U/mL
- за Фраксипарин: 0,5-1,2 U/mL (2-4 дена по започнувањето на терапијата и 3 часа по последната доза);
- за Клексан (3-5 часа по последната доза):
* профилактичка намена: 0,1-0,4 U/mL
Упатството за ACCP за третман на венски тромбоемболизам со разни препарати LMWH ги препорачува следниве терапевтски интервали:
- еноксапарин или надропарин администриран двапати на ден: 0,6-1 U/mL;
- еноксапарин администриран еднаш дневно:> 1 U/mL;
- тинзапарин администриран еднаш дневно: 0,85 U/mL;
- надропарин администриран еднаш дневно: 1,3 U/mL;
- далтепарин администриран еднаш дневно: 1,05 U/mL 2 .
Интерпретација на резултатите
Граници и мешање