Антихолинергична експозиција Препознајте, анализирајте и минимизирајте го PZ - Pharmazeutische Zeitung
| Естер Кизел |
| Ивон Пудриц |
| 02/10/2019 8:00 часот |
При проценка на антихолинергичното оптоварување, потребно е да се земат предвид сите лекови што ги користи пациентот./Фото: Adobe Stock/PhotoSG
За време на консултациите, постарата клиентка, г-ѓа Мејер, се жали на болка во устата и дека не може да ја стави под контрола и покрај различните домашни лекови и препораки од нејзините лекари. Таа прашува дали аптеката сè уште има идеја да ги подобри нејзините симптоми.
Друг пациент е 23-годишната г-ѓа Круг која доаѓа во аптека со проблеми со видот. За време на разговорот, се забележува дека нејзините ученици се невообичаено големи. Г-ѓа Круг вели дека вчера само што се вратила од крстарење.
Г-дин Шулце, од друга страна, е 88-годишен, добро познат редовен клиент. Неговата сопруга известува во аптека дека тој станува се повеќе збунет и дезориентиран во последните неколку недели. Таа не знае дали може да остане дома сама со него и е очајна бидејќи работите одеднаш отидоа надолу со нејзиниот сопруг (студии на случај од Уп. 1-3).
Во продолжение, овие примери на пациенти се испитуваат подетално и се објаснува позадината на антихолинергичните лекови.
Фармакологија на антихолинергици
Лековите со антихолинергичен активен принцип се фармаколошки ефикасни кај Паркинсонова болест, конвулзивни нарушувања, депресија и други болести. Исто така, постојат бројни други лекови кои се ефикасни на ниво на невротрансмитер без примарно антихолинергичен активен принцип и на тој начин можат да предизвикаат антихолинергични несакани ефекти. Вкупно, за повеќе од 600 лекови се вели дека имаат антихолинергични ефекти (4).
Ацетилхолинот како централна и периферна гласник на организмот има бројни физиолошки ефекти во организмот, што, во зависност од болеста и лекот, може да биде пожелно, но и непожелно. Ацетилхолинот се чува во везикули во нервни завршетоци. По активирање на релевантниот неврон, ацетилхолинот се ослободува и потоа се врзува и за мускаринскиот (подвидовите М1 до М5) и за никотинските рецептори (5, 6). Постои брза деградација од страна на специфичната ацетилхолинестераза и неспецифичната псевдохолинестераза.
Постојано суви очи и проблеми со видот? Можеби тоа е поради лековите./Фото: Shutterstock/fizkes
Никотинските рецептори се јонски канали затворени во лиганд. Овие главно се наоѓаат во невроните на централниот нервен систем (ЦНС) и ганглиите, како и на невромускулната крајна плоча (5, 6).
Мускаринските рецептори, од друга страна, се рецептори споени со G протеини кои се поделени во пет подвидови. Рецепторите М1 главно се наоѓаат во невронските структури (ЦНС, ганглии) и регулираат невротрансмисија, М2 рецептори особено на срцето (намалување на срцевиот ритам) и М3 рецептори на мазните мускули (контракција) и на егзокрините жлезди (секреција). Рецепторите М4 главно се наоѓаат во предниот мозок, хипокампусот и стриатумот. Вие сте вклучени во процесот на болка; нивната понатамошна физиолошка функција сè уште не е јасно разјаснета. Рецепторите М5 главно се наоѓаат во ЦНС. Се верува дека се важни за вазодилатација на церебрални артериоли и ослободување на допамин во стриатумот (5, 6).
Повеќето антихолинергични лекови неселективно се врзуваат за сите рецептори. Само специјално развиените уролошки лекови како што се дарифенацин и солифенацин се (релативно) селективни антагонисти на рецептори на ацетилхолин М3 (6). Табелата 1 ги покажува најважните ефекти на антихолинергичните супстанции врз различните системи на органи.
| светло | среден | тежок | |
| Област на устата и грлото | Сува уста | вознемирувачка сува уста, проблеми со говорот, намален апетит | Тешкотии со џвакање, голтање, зборување, оштетување на мукозата, заболување на забите и непцата, неухранетост |
| око | мало визуелно нарушување поради проширување на зеницата, чувствителност на светлина, суво око | Нарушувања на сместувањето, изразени нарушувања на видот | зголемен ризик од пад, напад на глауком, особено со постоечки глауком со тесен агол |
| Гастроинтестиналниот тракт | намалена перисталтика и секреција во гастроинтестиналниот тракт, забавено празнење на желудникот, запек | тежок запек, илеус, променета апсорпција на лекови | |
| Мочен канал | Нарушување на миктурицијата | Задржување на урина, инфекција на уринарниот тракт (како резултат) | |
| срце | зголемен ритам на срцето | Нарушувања на спроводливоста, тахиаритмија, срцева слабост, напад на ангина пекторис | |
| кожата | намалено потење | Сувост на кожата | нарушена терморегулација до хипертермија |
| ЦНС | Поспаност, слабост, лесна амнезија, тешкотии во концентрацијата | Возбуда, немир, збунетост, нарушена меморија | тежок немир, дезориентација, возбуда, халуцинации, делириум, грчеви во мускулите, хиперрефлексија, напади, тешки когнитивни нарушувања, централен антихолинергичен синдром |
Иако антихолинергичните ефекти влијаат на сите пациенти, постарите луѓе се особено погодени, бидејќи тие се почувствителни на несакани ефекти од антихолинергиците отколку помладите (8, 9). Покрај намалувањето на холинергичната трансмисија зависна од возраста, соодветните лекови исто така се излачуваат побавно со намален метаболички капацитет и побавна елиминација (8, 9). Покрај тоа, крвно-мозочната бариера станува се попропустлива со возраста, така што може да се појават повисоки концентрации на лекови во централниот нервен систем (10).
Падот е еден од најзначајните настани за постарите луѓе./Фото: Adobe Stock/toa555
Главно централните несакани ефекти како што се нарушувања на видот, конфузија и тремор можат да го зголемат ризикот од пад (8). Други сериозни несакани ефекти вклучуваат тахиаритмија, халуцинации, когнитивни нарушувања и делириум (8). Други несакани ефекти како што се сува уста, запек и задржување на урина обично не се сериозно клинички сериозни, но можат значително да влијаат на квалитетот на животот на секој пациент (8). Различни студии укажуваат на зголемен ризик од пад, когнитивно влошување и делириум со зголемено антихолинергично оптоварување кај постари пациенти (11-15).
Откривање на антихолинергичното оптоварување
Антихолинергична изложеност е збир на антихолинергична активност на сите лекови кај пациент. Обично се зема предвид бројот на лекови, но исто така и јачината на антихолинергичната активност на одделните активни состојки.
Антихолинергичното оптоварување на пациентот може да се измери на повеќе начини. Најчеста варијанта е поделбата на лековите во категории со без, лесно, средно и силно антихолинергично оптоварување, кои се рангирани со 0 до 3 поени (Табела 2). Ако сега се пресмета антихолинергичното оптоварување на пациентот, се додаваат резултатите од одделните лекови за да се добие вкупниот резултат на пациентот.
Повеќето студии го следат предлогот на Бустани и соработниците да бараат алтернативи со помал антихолинергичен товар од резултат од 3 или повисок (13). Доколку не е можно префрлување на други лекови, се препорачува да се земе предвид намалување на дозата и да се следи пациентот за антихолинергични несакани ефекти.
| Аклидиниум (ж), алпразолам, ампицилин, арипипразол, наведениот азенапин, атенолол, азатиоприн, баклофен, беназеприл, бетаксолол, бисакодил, бромокриптин, бупропион, каптоприл, clecoxib, цетиризин, clecoxib, цетиризин, clazepramine, clazepramine, camepyclospoxide, chlorticopramine, хлордиазепоксид, camepyclospoxide, camepyclospine, деслоратадин, дексаметазон, декстрометорфан, диазепам, дигитоксин, дигоксин, дилтиазем, dimetindene, дипиридамол, домперидон, doxylamine, ентакапон, есциталопрам, еторикоксиб, фамотидин, fentamethorphan, flamotidine, fentamepazamine, fluxo-uramupamine, gentametinepyramup, flunoszemeprazine, flunoszemepoxamine, flunoszemepox, flunoszemepoxy, flunos (инх), гуаифенезин, хидралазин, хидрокортизон, ипратропиум (инх), изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат, кеторолак, лансопразол, левоцетиризин, леводопа, литиум, лоратадин, лоразепам, метафорометоплазометол, метафолазоматопланомратоксим, метаформолазоплано, метафолазометопланомратоксил, метафолазометоплано, метазомерзолатоксим, метафолазометопланоцетол, Наратиптан, нифедипин, оксазепам, оксикодон, палиперидон, панкурониум, перфеназин, фенобарбитал, Пиперацилин, прамипексол, преднизолон, преднизон, прометазин, псевдоефедрин, кинидин, рисперидон, ротиготин (гипс), селегилин, сертралин, суматриптан, темазепам, тиотропиум (инх), трандолаприл, трандоламоцин, тразолдон, тразодланотин, тразолдон, тразодланоин, тразодлазолин, тразодлазолин, тразодлазолин, тразодлазолин, тразолдон, тразондолатолин, тразондолатолин, тразондолзоин, тразондолзоин, тразондолзоин, тразолдон Варфарин, зипразидон, золмитриптан | Амантадин, Карбамазепин, Циметидин, Халоперидол, Лоперамид, Локсапин, Мапротилин, Метадон, Оланзапин, Опипрамол, Оксарбазепин, Пароксетин, Петидин, Пимозид, Кветиапин, Ранитидин, Теофилин, Трамадол | Амитриптилин, атропин, хлорфенирамин, clemastine, кломипрамин, клозапин, ципрохептадин, darifenacine, dimenhydrinate, дифенхидрамин, доксепин, фезотеродин, flavoxate, хидроксизин, имипрамин, levomepromazine, tcyclifenine, propybenine, oxybutyramine, solybutynine, oxybutyramine, prodriptylamine, про-triptidine, throcytylamine, throcytylamine, про-triptylamine, про-phenadrin, oxybopolizidine, proheptadine, prodriptylin, ципрохептадин, prodriptine Толтеродин, Трихексифенидил, Тримипрамин, Троспиум |
Поделбата во категории ги занемарува важните фактори како што се земената доза и фреквенцијата на внесувањето. Еден метод што ја зема предвид земената доза е индексот на оптоварување на лекот (ДБИ) (16). За да се пресмета ДБИ, покрај лекот што се зема, вклучително и дозата (Д), потребна е дозволена минимална дневна доза (δ). DBI на антихолинергичен лек се пресметува со користење на следнава формула:
Ова резултира со вредност од 0,5 до 1 во дозволениот опсег на дозирање за секој антихолинергичен лек или 0 до 0,5 ако не е достигната дозволената минимална доза. За да се пресмета вкупниот ДБИ, се додаваат вредностите на одделните лекови. За жал, во моментов нема (објавена) гранична вредност над која лекот треба да се провери и евентуално да се смени. Примената на ДБИ бара повеќе информации и поголем пресметковен напор во споредба со поделбата во категории.
Назад на примерите за пациентот
Ајде сега да се вратиме на пациентите во аптеката споменати на почетокот.
Случај 1: болка во устата
Фармацевтот ја прашува г-ѓа Маер за нејзините тековни лекови и дознава дека, меѓу другото, зема оксибутинин и дифенхидрамин (Табела 3). Дифенхидрамин е препишан од дерматологот кого го консултирала претходната недела поради болната уста. Бидејќи таа исто така го зема ова, симптомите се влошија. Погледот во устата на клиентот покажува дека јазикот изгледа многу сув. Г-ѓа Мејер потврдува дека покрај болката, таа има многу сува уста и пие до три литри вода на ден.
Фармацевтот му објаснува на пациентот дека антихолинергичните несакани ефекти на оксибутинин и дифенхидрамин може да бидат причина за сувост и болка во устата. По консултација со нејзиниот матичен лекар, г-ѓа Маер ги прекинува и лековите и известува по неколку недели дека симптомите целосно и се смириле.
Сува уста е најчестиот периферен несакан ефект на антихолинергичните лекови и може да има значително влијание врз квалитетот на животот, вклучително и проблеми со говорот, тешкотии при јадење и да има протези (18).
Бидејќи оксибутинин се користел поради инконтиненција на нагон, неопходна е анализа на ризик-корист од страна на г-ѓа Маер и нејзиниот лекар за да се утврди како понатаму. Дури и ако сите спазмолитички уролошки агенси се класифицираат како силно антихолинергично дејство (Табела 2), поспецифичните активни состојки како што се солифенацин и дарифенацин и кватернарни амониумски соединенија како што е троспиум хлорид може да имаат помалку несакани ефекти.
Генерално, ефектот на сите уролошки агенси треба внимателно да се следи на почетокот на терапијата; На пример, дневник за тоалет покажува колку често пациентот има желба да уринира и оди во тоалет (19). Продолжувањето на лекот има смисла само ако симптомите се подобрат. Нефармаколошка алтернатива е обука за тоалети и/или употреба на влошки за инконтиненција (6).
Промената на лекот богат со несакани ефекти мора внимателно да се разгледа и внимателно да се спроведе./Фото: Adobe Stock/Ocskay Mark
Случај 2: нарушувања на видот
Освен орална контрацепција, г-ѓа Круг не зема никакви лекови на долг рок. Во последните неколку дена таа не презема ништо како што се бара. На прашањето поточно за другите форми на лекови како што се капки за очи, масти или малтери, фармацевтот дознава дека и бил даден малтер со сколамин од патничка болест на бродот. Ден претходно, таа го смени малтерот за последниот ден на море и потоа го заборави. Покрај тоа, таа не може да ја исклучи можноста дека можеби ги допрела очите со прстите откако ја залепила лепенката. Фармацевтот го советува Фрау Круг да го симне гипсот во аптека. Следниот ден таа пријавила дека визуелните проблеми се целосно намалени.
Се верува дека случајниот трансфер на скополамин на окото предизвикал локален антихолинергичен ефект врз окото. Сепак, антихолинергичните лекови земени системски, исто така, можат да предизвикаат несакани ефекти во окото. Тука, пред сè, треба да се споменат проширени зеници, суви очи, заматен вид и зголемен интраокуларен притисок (8).
Кај пациенти со глауком со тесен агол, проширувањето на зеницата предизвикано од антихолинергици може дури да доведе до акутен напад на глауком. Затоа, нелекуваните глаукоми со тесен агол се контраиндикација за употреба на антихолинергици (20). Додека почестата форма на глауком со отворен агол не треба да претставува проблем, особено кај пациенти со глауком со тесен агол или претходен напад на глауком, неопходна е консултација со офталмологот пред употреба на антихолинергични лекови (20).
Случај 3: зголемување на конфузијата
Г-ѓа Шулце вели дека таа и нејзиниот сопруг, кои страдаат од Алцхајмерова болест, отишле на психијатар пред две недели. Тој дијагностицирал депресија и препишувал разни лекови (Табела 3). Сега таа мораше да повика брза помош наутро, бидејќи нејзиниот сопруг беше повеќе збунет од вообичаеното во текот на ноќта, имаше халуцинации во исто време и беше активна во куќата цела ноќ и не можеше да спие. Службата за брза помош го одвела нејзиниот сопруг во болница; таму бил примен на интензивна нега поради делириум.