Аплицирање за помош - како работи правилно

Компанијата за здравствено осигурување може да процесира апликација за помош што е можно непречено ако се придржувате до одредена постапка.

Накратко најважните:

Како по правило, лекарот ја пропишува помошта. Тогаш на осигуреникот ќе му треба ова што е можно побрзо.
Апликацијата за одобрување се доставува до компанијата за здравствено осигурување. И тогаш треба да почекаш.
Треба да се придржувате до одреден процес за да не се одолговлекува процесот, на пример, прашувајќи ја компанијата за здравствено осигурување.

За да може вашето здравствено осигурување да надомести помош, потребен ви е рецепт од вашиот лекар (секогаш за прва помош). Тој одлучува која помош е корисна и неопходна во вашата ситуација. Потоа, распрашајте се со вашата компанија за здравствено осигурување за давателите на услуги со кои склучиле договори за услуги. Скоро секоја компанија за здравствено осигурување склучува договори за услуги, така што нивните осигуреници добиваат помош по намалени услови. Доколку компанијата за здравствено осигурување не склучила договори за уредот, тие сè уште можат да ви кажат каде можете да го набавите вашиот уред.

Ако компаниите за здравствено осигурување ви дадоа давател на услуги (на пример, ортопедски техничар или продавница за медицински материјали), може да подготвите проценка на трошоците таму. Ова го доставувате со рецепт, мотивационо писмо и евентуално изјава до вашиот обезбедувач на осигурување (на пр. Компанија за здравствено осигурување).

Доколку е одбиено снабдувањето со помошта, имате право да се спротивставите. Можете да дознаете повеќе за ова во делот „Одлука за одбивање од страна на компанијата за здравствено осигурување“.

Што треба да разгледам кога одам на лекар?

Осигурете се дека лекарот пополнува рецепт што е можно попрецизно. На рецепт мора јасно да се наведе медицинската потреба. Лекарот треба точно да опише кои помагала (доколку е потребно, број на помош) ви се потребни за што. Покрај тоа, треба да бидат вклучени дијагнозата, бројот, видот на производството и, доколку е потребно, бројот на денови/месеци.

Каде можете да го откупите рецептот?

Кога се претпоставуваат трошоците за помошта, неколку единици на трошоци доаѓаат во прашање. Во зависност од целта за која ви е потребна помошта, покрај здравственото осигурување, пензиското осигурување, осигурувањето од несреќа, агенцијата за вработување, канцеларијата за млади, социјалното осигурување или канцеларијата за социјална помош можат да ги покријат трошоците. Ако не знаете која единица за трошоци е погодна за вас, можете да побарате прашање во услужна точка за рехабилитација.

Компаниите за здравствено осигурување не склучуваат никакви договори во нивните области на снабдување со помош. Тогаш често се применуваат таканаречените фиксни износи. Фиксните износи се максимални цени утврдени од компаниите за здравствено осигурување за одредени помагала, до кои се покриваат трошоците за производот и потребните услуги (на пр. Прилагодувања). Повеќе информации за претпоставката на трошоците можете да најдете во поглавје Кои трошоци ги покрива здравствено осигурување?

Кои документи ги бара компанијата за здравствено осигурување од вас?

Во прилог на рецепт, мора да доставите проценка на трошоците од компанијата за медицинско снабдување до вашата здравствена компанија. Може да биде корисно да се формулира посебно мотивационо писмо до компанијата за здравствено осигурување во кое ја опишувате вашата лична состојба и објаснувате зошто ви е потребна помошта. Овде можете да кажете какви ограничувања имате. Можете исто така да ги прикажете преостанатите вештини. Ова и помага на компанијата за здравствено осигурување да ја препознае потребата од специфична помош.

Кога компанијата за здравствено осигурување ја одобрува помошта?

Давателите на услуги, т.е. аптеки, ортопедски техничари, оптичари и продавници за медицински материјали, подмируваат сметки со компанијата за здравствено осигурување на презентација на рецепт и проценка на трошоците. Важно е компанијата за здравствено осигурување дури сега да одлучи дали дури и ќе ја додели помошта и ќе ги плати трошоците.

Затоа, дефинитивно треба да почекате за известување од компанијата за здравствено осигурување. Ако ја купите помошта претходно, обично треба сами да ја платите. Последователна претпоставка за трошоците не се случува. Позадината на ова е дека имате право на правен лек, но не и на надомест на трошоците.

При донесување одлука, компанијата за здравствено осигурување ја проверува потребата и ефективноста на помошта. Како основа, таа ги зема уредбата, проценката на трошоците, изјавата и евентуално други документи како основа. Бидејќи може да доделува само тестирани помагала, прво проверува дали помагалата за кои аплицирате се вклучени во каталогот за помагала на Националното здружение на фондови за законско здравствено осигурување. Доколку не се наведени потребните помагала, компанијата за здравствено осигурување ќе изврши проверка на квалитетот и профитабилноста во секој поединечен случај. Поради оваа причина, треба да ги приложите со вашата апликација сите информации за уредот што сте ги добиле од производителот на уредот.

Рецептот, изјавата и вашето писмо за апликација мора да ја опишат вашата ситуација и ресурсите што ви се потребни што е можно попрецизно. Документите служат како помош за донесување одлуки за службеникот, бидејќи таквото писмо му олеснува да процени дали помошта е неопходна или не.

Колку брзо треба да одлучат здравствените осигурувања?

Меѓутоа, во некои случаи, здравствените осигурувања бараат многу долго време од апликацијата на осигуреникот до одобрување, при што осигурениците остануваат без влијание. Затоа, фикцијата за одобрување е воведена со Законот за правата на пациентот. Ова значи дека под одредени околности, осигуреното лице може да ја купи помошта без одобрение од компанијата за здравствено осигурување и компанијата за здравствено осигурување треба да ги покрие трошоците како да дала одобрение.

Доколку осигурено лице со компанија за законско здравствено осигурување поднесе барање за придобивки до компанијата за законско здравствено осигурување, мора да донесе одлука во рок од 3 недели од приемот на пријавата. Освен ако не е потребен лекарски сертификат, таа има пет недели.

Доколку компанијата за здравствено осигурување не може да го исполни овој рок, мора навремено да ве извести писмено со образложението. Ако не добиете писмено оправдување по наведениот рок, апликацијата се смета за одобрена. Во овој случај, сами можете да ја добиете потребната услуга и да ја фактурирате на каса.

Важно: Ако купите помош без одобрение од вашата компанија за здравствено осигурување, добиете стручен совет. Бидејќи предусловите и обемот на измислената дозвола се комплицирани. Федералниот социјален суд веќе пресуди неколку пати по ова (број на досие B 1 KR 1/17 R, B 1 KR 26/16 R, B 3 KR 4/16 R, B 3 KR 18/17 R).