Апсцес на белите дробови - CSID Што се случува доктор

белите

Опис на апсцес на белите дробови

Апсцес на белите дробови е некроза на паренхимот на белите дробови од инфективна причина, со појава на гнојна колекција, која се испушта низ бронхот, што резултира во белодробна празнина („дупка во белите дробови“).

варијации:
• Некротизирачка пневмонија или пулмонална гангрена: пулмонална некроза со повеќе мали шуплини (преминува во апсцес)
• Апсцес на белите дробови: продолжување на белодробната некроза од близу до блиско, со појава на голема белодробна празнина

Преглед:
Бронхијалното дрво е нормално стерилно со филтрирање на инхалирани микроорганизми на ова ниво. Наместо во орофаринксот има сапрофитска полимикробна флора, која не е патогена (главно се состои од анаеробни бактерии кои се наоѓаат во гингивалните простори), но ако помине низ бронхијалниот филтер станува агресивна и предизвикува инфекции на долниот респираторен тракт.

Класификација на апсцес на белите дробови:

Во зависност од времетраењето на симптомите од почетокот на болеста до времето на презентација на лекар:
- акутен апсцес - симптоми кои траат помалку од 4 недели
- хроничен апсцес - Подмолни, но долготрајни симптоми кои траат најмалку еден месец

Во зависност од претходниот статус на пациентот:
- примарен апсцес - кај претходно здрави пациенти (имунокомпетентни) склони кон аспирирање во бронхиите секрети со бактерии од орофаринксот
- секундарен апсцес - кај имунокомпромитирани со трансплантација на органи, СИДА, кај пациенти со бронхијална неоплазма (карцином) со блокада на бронхиите и ретростенотична инфекција на паренхимната територија (вентилирана, значи бронх)

Во зависност од патогениот микробен агенс:
- пулмонален апсцес со Псевдомонас,
- пулмонален апсцес со анаеробни бактерии,
- пулмонален апсцес со Аспергилус итн.

Апсцес на белите дробови: патишта на пренесување/фактори на ризик

• Аспирацијата на орофарингеалните бактерии во бронхиите е главната причина за апсцес на белите дробови. Пациенти кои имаат предиспозиција за аспирација се оние со нарушувања на свеста (алкохолизам, злоупотреба на лекови, општа анестезија), со голтачки цевки (дисфагија), после мозочен удар, ахалазија, тумори на хранопроводот, повраќање.

Овие пациенти често имаат периодонтитис, особено гингивит кој содржи големи концентрации на анаероби. Аспирацијата се јавува особено во лежечка положба и колку е поголема бактериската инокулација, толку е поголем ризикот од инфекција. Првично, се јавува аспирациона пневмонија, но поради анаеробни бактерии со потенцијал за некроза на белодробното ткиво, апсцес на белите дробови се јавува за 7-14 дена.

• Хематогена дисеминација (преку крвотокот) од далечни септички фокуси, со бактериолошко оплодување на белите дробови:
- Тромбофлебитис на југуларните вени - почетна точка од апсцеси на крајниците
- Десен срцев ендокардитис („срцева инфекција“), обично предизвикан од Staphylococcus aureus, се јавува често кај корисници на инјекции на лекови, а поретко кај пациенти со септичка венска тромбоза
- Карлична или абдоминална сепса

• Претходно постоечки заболувања на белите дробови со супуративен потенцијал: бронхиектазии, цистична фиброза (цистична фиброза), бронхијални опструкции од различни причини

• Размножување на инфекцијата со придружба: рани во градите, торакотомија, апсцес на црниот дроб, суперинфициран асцит.

Причини за апсцес на белите дробови

• Бактериите се главната причина:
- анаеробни бактерии (вообичаени): Пептострептококус, Превотела, Бактериоиди СПП, Фузобактериум СПП.
- микроаерофилни бактерии: пр. Streptococcus milleri.
- аеробни бактерии: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, грам-негативни бацили, особено Klebsiella pneumoniae но исто така и Pseudomonas aeruginosa; поретко Burkholderia pseudomallei, Haemophilus influenzae тип Б, легионела.

• ПАРАМОР: Paragonimus westermani и Entamoeba histolytica.

• габи: Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis.

• микобактерии: туберкулозен и нетуберкулозен.

• Опортунистички микроорганизми (произведуваат апсцес на белите дробови само кај луѓе со ослабен имунолошки систем): Rhodococcus equi, Nocardia spp, Mycobacteria spp и Aspergillus spp.

Симптоми на апсцес на белите дробови

- Симптоми кои сугерираат инфекција на белите дробови: треска, кашлица со муко-гноен спутум (жолто-зелени секрети од бронхиите), хемоптиза (кашлица со крв). Карактеристични аспекти: смрдеа на спутум (непријатен мирис) во случај на анаеробен апсцес и голема количина на искашлување околу 100-300 ml/24 часа, (повраќање) кога гној се елиминира од белите дробови.

- Симптоми на хронично заболување: ноќно потење, слабеење, физичка астенија, бледило (анемија).

- Симптоми предизвикани од компликации - пр. плеврит (течност помеѓу белите дробови и ребрата): болка во градите во соодветната област, отежнато дишење.

- Апсцес на Staphylococcus aureus: фулминантна болест кај адолесценти и млади возрасни лица со грип; во тешки случаи со форми на стафилокок отпорни на метицилин, се јавува шок, неутропенија, пулмонална некроза и смртноста е зголемена.

Радио-слика и лабораториски истражувања

• Пулмонална радиографија: првично изгледот е на пневмонична инфилтрација, подоцна се појавува типична слика на хидро-воздушна празнина (со гној во закосениот дел и воздух над него). Заедничката локација е во областите на белите дробови каде аспирацијата на микробите е олеснета со лежечка положба (во задниот сегмент на горните лобуси и во апикалниот сегмент на долните лобуси).

• Компјутерска томографија: супериорен информативен придонес кон радиографијата, кога дијагнозата е нејасна, еволуцијата не е поволна и покрај правилниот третман што е извршен или се појават компликации. Може да идентификува присуство на медијастинална лимфаденопатија, неоплазма на бронхиите или други ретки причини за апсцес.

• бронхоскопија: ја комплетира дијагнозата кога постои сомневање за бронхијална неоплазма, вродени бронхо-пулмонални малформации (на пр. бронхогена циста) или аспирирани туѓи тела (храна или предмети). Овој метод овозможува земање примероци од бронхиите како што се: бронхијален аспират за бактериолошко и цитолошко испитување или бронхијална биопсија за хистопатолошки преглед.

• Лабораториски преглед: воспалителен синдром (ESR, фибриноген, протеин Ц се зголемени), леукоцитоза со покачени неутрофили, анемија секундарна на инфекција.

• Бактериолошки преглед на спутум (искашлување): ја идентификува вклучената микроба и нејзината чувствителност на антибиотици (антибиограм)

Дијагноза на апсцес на белите дробови

Позитивна дијагноза: се припишува на споменатите симптоми и истражувања, во корелација со физичкиот преглед (абнормални бели дробови во контекст на сомневање за аспирација на бронхиите).

Диференцијална дијагноза:
• Некротизирачки инфекции со различни етиологии:
- Staphylococcus aureus некротизирачка пневмонија
- кавитарна белодробна туберкулоза
- Апсцесни инфекции со габи и паразити

• Неинфективни болести: инфициран инфаркт на белите дробови, васкулитис - со пулмонални шуплини со имунолошки механизам, некротична и ископана неоплазма на белите дробови (карцином), аспирација на интрабронхијално туѓо тело, вродени малформации на белите дробови (пулмонална секвестрација, бронхогена циста), емпием со брохо-плеврална фистула, заразено со ниво на течност, ископана пневмокониоза (на пр. силикоза).

Третман за апсцес на белите дробови

• Општи мерки:
- долготраен третман - во просек 4-6 недели, но може да се продолжи до 4 месеци за да се спречат релапси.
- комбинација на бактериски антибиотици со широк спектар се користи кај анаероби и аероби.
- третманот првично се инјектира, а потоа орално.
- респираторна физиотерапија, постурална дренажа на секрети во бронхиите.
- плеврална дренажа и миење (во плеврален емпием).
- хидратација, терапија со кислород и бронходилататори.

• Третман со лекови со антибиотици:
- Бензилпеницилин и беталактами со инхибитори на бета-лактамаза (во случај на резистенција на бензилпеницилин - видови Prevotella, Bacteroides и Fusobacterium spp).
- Метронидазолот е најефикасен антибиотик за анаероби, но се претпочита во комбинација со бензилпеницилин за да се покријат аеробните бактерии.
- Клиндамицин е супериорен во однос на бензилпеницилинот.
- Други ефикасни антибиотици во апсцес: левомицетин, цефокситин натриум, цефотетан, моксифлоксацин хидрохлорид, левофлоксацин, пиперацилин, имипенем, меропенем.
- Нема дејство врз анаеробите: азтреонам, триметоприм-сулфаметоксазол, аминогликозиди, ципрофлоксацин.

• Хируршки третман е индициран:
- во апсцес без одговор на третман со антибиотици.
- во случај на компликации (на пр. плеврален емпием), сомневање за неоплазма, крварење.
- апсцес поврзан со бронхијална опструкција.
- голем апсцес (дијаметар> 6 см).
- апсцес со резистентни микроорганизми - пр. Pseudomonas aeruginosa.
- се изведува лобектомија или пневмонектомија (ексцизија на лобус или белите дробови во целост).

Еволуција, компликации, профилакса

Пред појавата на антибиотици, околу 1/3 од пациентите починале, уште 1/3 се опоравиле, а останатите развиле хронична супурација, како што се: повторливи апсцеси, бронхиектазии, плеврален емпием (премин на гној од белите дробови во плевралниот простор).

- По појавата на антибиотици, беше добиено масовно зголемување на стапката на лекување и намалување на компликациите. И покрај антибиотскиот третман, смртноста е сè уште 10-15%. Во случај на доцна дијагностицирање, со започнат неточен третман или со ниска имунолошка позадина, може да се појават последици од следниот тип: бронхиектазии, резидуална празнина, повратен пајплеуритис.

Профилакса
• Активно: вакцинирање против грип и пневмококна - особено кај оние со претходно постоечко заболување на белите дробови.

• Општи мерки:
- Навремена дијагностика и третман на пневмонија со некротизирачки потенцијал
- Надзор и хроничен третман на пациенти со бронхиектазии, цистична фиброза
- Третман на пародонтопатија и гингивални инфекции
- Основен третман на состојби кои промовираат аспирација (пр. Епилепсија, нарушувања на хранопроводот, мозочни удари и сл.)