Апстракт на PDF

Краток опис

1 CME модул Терапија на индикации за дебелина Предности и ризици од диети за слабеење Типични примери.

Опис

Модул 04: Терапија на дебелина

Терапија на индикации за дебелина …………………………………………………………………. ……. ……… .… .02 Предности и ризици од диети за слабеење… ……… . ……… . …… . ……. …… . 03 Примери за типични диети ………………………. ……………… . …………………. 09 therapy Терапија со лекови за прекумерна тежина/дебелина ……………………………. ……. 12 Спорт и вежбање …………………………………………………………………. ……. 13 хируршки мерки ……. ……. 14 Литература…. ……………………………………………………. …………….…. …………. 23 Отпечаток ………. ……………………………………………. ……………………. ………… 24

Апстракт Овој модул дава преглед на различните мерки на терапија со дебелина. Само комбинација на терапија за однесување, диета, физичка активност и можеби лекови може трајно да ја намали телесната тежина на пациентот. Хируршки третман на дебелина е неопходен за морбидна дебелина.

Содржината на овој модул за учење е: 

Индикации за губење на тежината

Предности и ризици од диети за слабеење

Примери за типични диети - критичка проценка на Аткинс, комбинирање храна, Брижит, нула диета, итн.

Терапија со лекови - сибутрамин, орлистат, римонабант

Хируршки мерки - преглед на различните хируршки процедури

Модул 04: Терапија на дебелина

Индикации за намалување на телесната тежина Во нивните упатства засновани на докази, германското и австриското здружение за дебелина ги даваат следниве индикации за третман на луѓе со прекумерна тежина/дебели лица [1,2]:

Дебелина со БМИ помеѓу 25 и 29,9 и истовремено присуство на здравствени нарушувања поврзани со дебелината (на пр. Хипертензија, дијабетес тип 2) или

шема на дистрибуција на маснотии во стомакот или

Болестите се влошија со прекумерна тежина или

висока психосоцијална вознемиреност.

Германското здружение за дебелина не ја поставува преголемата граница во однос на целите за намалување на телесната тежина: Не бара достигнување на идеална или нормална тежина. Наместо тоа, се препорачува да се стремите кон умерено намалување на телесната тежина од 5 до 10%. Се разбира, постигнатата цел тогаш треба да се одржи на долг рок.

Со губење на тежината од 5 или 10%, морбидитетот и морталитетот поврзан со дебелината може да се намали и да се зголеми квалитетот на животот.

Горенаведените Целите на третманот може да бидат доволни за прекумерна тежина или лесна дебелина. Во случај на сериозна, морбидна дебелина (БМИ ≥ 40), се разбира дека не е доволно губење на тежината од 5 или 10%. Секој лекар ја знае тешкотијата да се намали телесната тежина на пациентот и да се одржи на долг рок преку диета, бихејвиорална терапија, физичка активност и употреба на лекови. Веќе треба да се потенцира дека се потребни повеќе интервентни мерки во случај на морбидна дебелина: хирургија на дебелина (= баријатриска хирургија) со своите различни методолошки опции.

Модул 04: Терапија на дебелина

Предности и ризици од диети за слабеење Прелиминарни забелешки

Никој не го знае бројот на диети за слабеење што се пропагираат до денес. Треба да има околу четири до петстотини препораки.

Со право можеме да заклучиме од ова: Нема сребрен куршум за нутриционистичка терапија за прекумерна тежина и дебелина. Затоа е бесмислено детално да се разгледуваат разните диети. Nameе именуваме некои типични диети подоцна и накратко ќе го истакнеме принципот. Со следниве основни изјави ќе можете да формирате своја проценка за секоја нутритивна терапија.

Ова е особено точно за екстремни диети или молња диети. Нивните акутни резултати се секогаш одлични. Сепак, тие честопати вклучуваат ризик (а во некои случаи и фатален). Во исто време, одново и одново е видливо дека редовно се пропушта долгорочен успех. Сосема спротивното - пациентите често тежат повеќе после неколку недели/месеци отколку пред почетокот на диетата за несреќи. Само трајна промена во јадењето и живеењето доведува до одржлив успех. Крајот на диеталната кариера е дебелината. Ниска јаглени хидрати молња/екстремна диета

Теоретски, луѓето можеле без јаглехидрати долго време. Во диета без јаглени хидрати/ниско-јаглени хидрати, енергијата се снабдува преку бета-оксидација на масни киселини.

Само мозокот секогаш зависи од гликозата како снабдувач на енергија. Преку глуконеогенеза (од аминокиселини) може да се синтетизираат најмалку 140 g глукоза на ден.

Под диета со малку јаглени хидрати подразбираме внес на помалку од 50 g гликоза. Ако овие неколку грама се шират преку ден, секрецијата на инсулин веќе не е стимулирана воопшто. Резултатот е прекумерна липолиза во масните наслаги. Ова го преплавува црниот дроб со масни киселини. Фрагменти од масни киселини („кетонски тела“) како на пр Б.ацетон, ацетоцетат и бета-хидроксибутирна киселина.

Модул 04: Терапија на дебелина

................................................................................................................ Појавата на кетонски тела не е без непријатни последици. Ние набудуваме ...

губење на електролити (особено натриум и калиум).

Овој процес секако е реверзибилен. Ако јадете нормално повторно по постигнувањето на целта на терапијата - и со тоа се трошат нормални количини јаглехидрати - измиената вода брзо се задржува повторно. По само една или две недели, рамнотежата на тежината е повторно избалансирана - и пациентот е демотивиран.

Губењето на вода и електролити преку бубрезите и кетонемијата имаат различни ефекти [3]:

Загубата на натриум (и течност) доведува до намалување на крвниот притисок/подложност на ортостаза.

Губењето на калиум (кое продолжува во текот на целиот пост) може да доведе до абнормални срцеви ритми.

Кетонемијата конкурентно ја инхибира екскрецијата на урична киселина преку бубрезите за приближно 50%. Во поединечни случаи, може да се појават екстремно високи нивоа на урична киселина во крвта (до четири пати поголема од горната нормална вредност).

Сите опишани ефекти се реверзибилни по преминувањето во нормална диета. Натриумот и водата брзо се задржуваат. Балансирањето на серумскиот калиум трае долго, уричната киселина се нормализира многу брзо. Ова е уште повеќе точно кога се пијат големи количини на течности.

Слика 1 ги прикажува несаканите ефекти на намалена диета со малку јаглени хидрати/јаглени хидрати.

Модул 04: Терапија на дебелина

Слика 1: Несакани ефекти на намалени диети со малку јаглени хидрати/јаглени хидрати (изменети од [3])

Во случај на диета со намалени калории, дебелите секогаш треба да обрнат внимание на доволен внес на протеини. Ако ова е под 50 g/ден, билансот на азот е негативен. Телото потоа ги користи сопствените мускули. Ова се однесува и на скелетните мускули и на срцевите мускули!

Ако се додаде ограничување на јаглени хидрати (32-36 и пред се со БМИ> 40), смртноста кај дебелите луѓе значително се зголемува. Конзервативните мерки за намалување на телесната тежина кај морбидно дебелите луѓе (БМИ ≥ 40) се успешни само кај еден од 20 морбидно дебели луѓе, само најмногу 5% постигнуваат значително губење на тежината со нутриционистичка терапија/терапија со лекови, што исто така може да се одржи на долг рок [9]. Ако сè друго беше неуспешно ...

Ако сите други обиди за конзервативна терапија биле неуспешни, операцијата е единствениот докажан метод за долгорочно слабеење. Операцијата за дебелина постигнува просечно намалување на дебелината за повеќе од 60% (во зависност од постапката, 40 до 85%). Ова беше резултат на мета-анализа објавена во 2004 година на 136 студии со повеќе од 22 000 пациенти [10].

Модул 04: Терапија на дебелина

Гореспоменатата мета-анализа ги покажува и позитивните ефекти на операцијата за дебелина врз придружните/секундарните болести на дебелината. Овие или ќе бидат целосно елиминирани или барем значително ќе се подобрат:

77% од болести на дијабетес,

71% од хиперхолестеролемија.

Хируршките процедури можат да доведат до губење на тежината преку два принципа [11,12]:

И двата принципа се користат во комбинираниот процес.

Често се користи прилагодлив гастричен појас. Со оваа постапка, мала лента-машина (торбичка) се формира од лентата. Ова е поврзано со главниот стомак со стома (премин). Поради тесниот отвор до главниот стомак, се создава чувство на исполнетост дури и по мала количина на храна. Гастричниот појас може да се прилагоди преку пристаниште. Ова пристаниште лежи во поткожното масно ткиво на мускулната фасција (слика 3)

Модул 04: Терапија на дебелина

Слика 3: Прилагодлив гастричен појас (изменет според [11])

Друга рестриктивна постапка е гастректомијата на ракавот. Голем дел од телото и фундусот се отстрануваат, оставајќи стомачна цевка со внатрешен дијаметар од 12 до 16 mm (слика 4)

Модул 04: Терапија на дебелина

Слика 4: Гастректомија на ракав

Комбинирана постапка (ограничување и маласимилација)

Во овие хируршки процедури, од една страна, стомакот се прави помал (ограничување). Покрај тоа, маласимилацијата се постигнува со скратување на делот од тенкото црево [11, 12].

Во секој случај, со комбинирани процедури, стомакот (понекогаш многу силно) е помал. Со исклучување на дуоденалниот премин или со поврзување на намалената стомачна торбичка со долниот дел на јејунумот, апсорпцијата на компонентите на храната е исто така ограничена.

Ограничувањето на апсорпцијата на компонентите на храната зависи од хируршката процедура: бајпас на желудник влијае само на апсорпција на микроелементи (железо, витамини Б12, Б1, фолна киселина и калциум). Со пренасочување на билиопанкреасот, апсорпцијата на макроелементите (особено мастите) е исто така намалена. 17-ти

Модул 04: Терапија на дебелина

За оперираната личност, комбинираните процедури значат, од една страна, рано чувство на исполнетост и, од друга страна, чувство на задоволство. И двете го намалуваат желбата да продолжите да јадете. Променетата секреција на дигестивните хормони како што се грелин, PYY (пептид YY 3-36) и GLP-1 (глукагон како пептид-1), исто така, влијае на централната обработка („оска на мозокот-мозок“) и доведува до намалување на чувството на глад. Бидејќи храната не се апсорбира целосно, дел од неа го напушта телото со столицата.

Сликите 5, 6 и 7 ги прикажуваат шематски различните комбинирани методи на ограничување и малапсорпција.

Слика 5: Бајпас на желудник (тука: Проксимален бајпас на проксималниот Roux-Y)

Модул 04: Терапија на дебелина

Слика 6: Biliopancreatic пренасочување според Scopinaro (BPD) (изменето од [11])

Модул 04: Терапија на дебелина

Слика 7: Билиопанкреасно пренасочување со дуоденален прекинувач (изменето од [11])

Минимално инвазивна хирургија

Во Германија и Австрија постојат високо специјализирани хируршки тимови за хирургија на дебелина. Операциите обично се изведуваат лапароскопски. Индивидуалните хируршки процедури се претставени подетално во подоцнежните модули. Исто така се дискутира за резултатите од намалувањето на телесната тежина што може да се постигне со него, како и пери и постоперативните компликации по операцијата на дебелина. Резидент лекар како „управител на случај“

Да се намали телесната тежина на прекумерна тежина/дебелина и да се одржи резултатот стабилен на долг рок е исклучително тешко. Фрустрирачките обиди за губење на тежината го водат пациентот повторно и повторно на лекар.

Модул 04: Терапија на дебелина

Ова исто така важи и за успешен баријатриско-хируршки третман на морбидна дебелина. По успешна операција, пациентот мора да се грижи доктор по општа медицина доживотно. Во интердисциплинарниот тим, докторот-престој не само што има функција како „снабдувач“, туку и на посебен степен како супервизор за следење. Ова е единствениот начин да се избегнат постоперативни компликации или непосакувани случувања.

Некои аспекти на постоперативната нега се накратко претставени подолу [13]:

Адаптација на третманот на тековните хронични медицински проблеми на новите околности (намалување или испуштање на претходни лекови, контрола/можен понатамошен третман на болести поврзани со дебелина),

Советување на пациентот за нутритивните ефекти на хируршката интервенција,

периодични физички прегледи - особено мерење на телесната тежина,

Советување на пациентот за промени во животниот стил и физичката активност,

Обрни внимание на можните доцни компликации и несакани ефекти на дебелината хируршки интервенции,

Совети за пластични хируршки интервенции (празнење на масните наслаги во градите, абдоминалниот wallид и екстремитетите може да доведат до екстремен вишок на кожа, на пример, ако изгубите 50 или 70 кг).

Додаток на витамини и минерали (Додатокот има предност пред лабораториските вредности. Лабораториските вредности не го означуваат статусот на полнење на продавниците, па дури и со „нормалното“ ниво на витамин Б12, парентералната замена мора да се спроведува редовно.)

Операцијата за дебелина е единствената ветувачка патека за долгорочно значително губење на тежината кај морбидно дебели пациенти. Ова не само што ги лекува последиците од дебелината или барем значително ги подобрува, туку исто така спречува развој на понатамошни компликации на морбидна дебелина. Во следните неколку години, бројот на операции за дебелина ќе биде 21

Модул 04: Терапија на дебелина

Интервенциите се зголемуваат многу нагло. Присутниот лекар во ординацијата не само што треба да биде способен во однос на изборот на вистинскиот пат на лекување. Тој исто така треба да се справи со различните проблеми и можности за дополнителна нега. Следните модули за учење детално ќе се занимаваат со различните аспекти на операцијата на дебелина.

Терапијата со дебелина на лекови е полн со ризици од несакани ефекти. Затоа повеќето лекови се повлечени од пазарот. Сега останува само Орлистат. Од друга страна, постигнатите намалувања на тежината се скромни.

Ако конзервативните мерки не успеале, се индицираат хируршки интервенции; ова се однесува особено на пациенти со дебелина III (BMI ≥ 40) и дебелина II (BMI I 35) со истовремени заболувања.

Операцијата за дебелина постигнува просечно намалување на дебелината од 60% (40 до 85% во зависност од постапката).

Рестриктивни хируршки процедури се на пр. B. прилагодливата гастрична лента и гастректомијата на ракавот.

Комбинирани процедури (ограничување и маласимилација) се: гастричен бајпас, билиопанкреасна диверзија и билиопанкреатична диверзија со дуоденален прекинувач.

Дури и по успешна операција на дебелина, лекарот што присуствува останува „менаџер на случајот“ во пракса поради широк спектар на потреби за совет, и од гледна точка на пациентот, за цел живот!

Модул 04: Терапија на дебелина

Издавач на отпечатоци: Институт и издавачка куќа МЕДИ ДИДАЦ ГмбХ за понатамошно образование во здравството Фридрих-Вилхелм-Штрасе 160 56077 Кобленц Тел +49 261 97 30 70-0 Факс +49 261 97 30 70-2 Е-пошта: [заштитена е-пошта] www.medi -didac.de

Автор: Др. медицински Volker Flörkemeier Специјалист по интерна медицина MEDI DIDAC GmbH Фридрих-Вилхелм-Штрасе 160 56077 Кобленц

Научен советодавен одбор: Унив. Доз Стефан Криванек болница Рудолфстифтунг/Хируршки оддел Јухгасе 25 А - 1030 Виена Проф. Рудолф Вајнер Хируршка болница за дебелина Саксенхаузен Шулстрасе 31 60594 Франкфурт на Мајна

Проектот за дебелина на ЦМЕ е поддржан од: Johnson & Johnson Medical Products GmbH, Австрија Johnson & Johnson MEDICAL GmbH, Ethicon Endo-Surgery Германија