Јасен клеточен карцином на бубрежна клетка - еволуција на метастатско заболување и преживување по четири линии на
Јасен клеточен бубрежен карцином - еволуција на метастатско заболување и целокупно преживување по четири линии на насочена терапија. Извештај за случајот
Прво објавено: 20 декември 2017 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/OnHe.41.4.2017.1349
Апстракт
Во оваа презентација ќе ви го соопштиме случајот на пациент со јасен карцином на бубрежна клетка и болест проширена со повеќе белодробни, лимфни, коскени и метастази во црниот дроб, класифицирани според прогностичките критериуми во групата на среден ризик. Пациентот имал корист од десна нефректомија со десна парцијална адреналектомија проследена со четири последователни насочени терапии за метастатска болест: две редови на тирозин киназа инхибитори (сунитиниб во првата линија и сорафениб во втората линија), проследено со две линии на mTOR инхибитори (темсиролимус и еверолимус). Следењето на прогресијата на болеста се вршело периодично преку клинички и параклинички прегледи, компјутерска томографија, скенирање на коските и МРИ прегледи. Терапевтската линија се менуваше секој пат кога болеста напредуваше. Доживеавме спектакуларен опстанок на пациент под четири линии на третман од 45 месеци кај метастатско заболување, во споредба со статистички проценетиот просечен период на преживување од 22,5 месеци за пациенти со метастатски бубрежен карцином во групата на среден ризик. Во основа забележавме дека за овој пациент преживувањето беше двојно.
Резиме
Во оваа презентација ви го приложуваме вашето внимание на случајот на пациент со карцином на бубрежна клетка со чисти клетки и широко заболување од повеќе метастази во белите дробови, лимфата, коските и црниот дроб, класифицирани според прогностичките критериуми во групата на среден ризик. Пациентот беше подложен на десна нефректомија со делумна десна адреналектомија и потоа четири последователни линии на насочена терапија, последователно примајќи третман за метастатска болест со две линии на инхибитори на тирозин киназа (сунитиниб во првата линија и сорафениб во втората линија), а потоа и две линии на инхибитори на mTOR (темсиролимус и еверолимус). Еволуцијата на болеста се следеше периодично, преку клинички и параклинички прегледи, компјутерска томографија, сцинтиграфија на коски и испитувања на МНР. Терапевтската линија се менуваше секој пат кога болеста напредуваше. Снимивме спектакуларен преживување на пациентот под четири линии на насочена терапија од 45 месеци кај метастатско заболување, во споредба со просечниот период на преживување, статистички проценет на 22,5 месеци за пациенти со метастатски карцином на бубрег во групата на среден ризик. Забележуваме, практично, дека во случај на овој пациент преживувањето е двојно повеќе од статистички проценето.
Бубрежните тумори сочинуваат 2% од сите карциноми, а карциномот на бубрежно чист клеточен е најчестиот вид на карцином на бубрег кај возрасни. Овој тип на тумор се карактеризира со недостаток на знаци на рано предупредување. Најчестите клинички манифестации се хематурија, хипертензија, болка во лумбалниот дел, астенија или знаци на далечни метастази. Исто така, бубрежниот карцином покажува отпорност на класичните цитотоксични агенси. Приближно 30% од пациентите при дијагностицирање имаат метастатска болест. Ракот на бубрезите се јавува скоро двојно почесто кај мажите отколку кај жените и се појавува претежно во седмата деценија од животот. Инциденцата се зголеми по 1990 година, но со значително подобрување на петгодишното преживување (1) .
Фактори на ризик се: пушење, прекумерна тежина, хипертензија, терапија со замена на естроген, професионална изложеност на хемиски производи, туберозна склероза, синдром на фон Хипел Линдау.
Постигнат е значителен напредок во третманот на пациенти со бубрежен карцином, со иновативни хируршки и системски стратегии. Кај локализирана болест, делумната нефректомија за мали тумори и радикалната нефректомија за големи тумори продолжуваат да бидат златен стандарден третман, со акцент на зачувување на бубрежната функција. Нефректомијата често е индицирана пред почетокот на системскиот третман кај пациенти со метастатска болест како дел од интегрираната стратегија за управување. Развојот на третмани кои имаат специфични цели во соодветните биолошки патишта е главниот напредок во терапијата. Насочени лекови, вклучително и инхибитори на васкуларниот ендотелијален фактор на раст и цицачи на целите на патеките на рапамицин, покажаа ефикасност и нудат нови терапевтски опции за пациенти со метастатска болест (2) .
Во оваа статија ви го претставуваме случајот на 67-годишен пациент кој на 4 април 2013 година беше хоспитализиран во оддел за клиничка нефрологија со прогресивно нагласена болка во лумбалниот предел, хематурија, висок крвен притисок и астенија. Од личната историја на пациентот, забележуваме: дијабетес тип 2 (2008), висок крвен притисок во фаза III (2009), хронична бубрежна инсуфициенција во фаза III, дијабетична нефропатија, пушач (60 ПА). Семејна историја: незначителна. Абдоминалниот ултразвук и торако-абдоминално-карличниот КТ сугерираа тумор на десниот бубрег (сомневање за тумор во Гравиц, без секундарни лезии и локорегионална аденопатија). Во април 2013 година беше извршена хируршка интервенција со нефректомија со делумна десна адреналектомија. Хистопатолошкиот преглед утврди дијагноза на чист карцином на бубрежна клетка, Фурман 4 степен, со периневрална инвазија. Фаза: pT3apN0pM0. Имунохистохемијата спроведена на 10.05.2013 година во Националниот институт „Виктор Бабеш“ ја потврди дијагнозата.
На 15 јули 2013 година, пациентот изврши торакален КТ скен без контрастна супстанција и абдоминален КТ со контрастна супстанција, што сугерираше единствен ЛСС белодробен јазол со неспецифичен изглед, без локално повторување на тумор и простата со зголемени димензии, можеби бенигни хипертрофија. Сцинтиграфијата на коските направена во септември 2013 година не откри сугестивни промени за секундарни лезии на коските.
На 28 ноември 2013 година, пациентот изврши нов торакоабдоминален КТ скен со контрастна супстанција, кој опиша прогресија на болеста како резултат на секундарни белодробни и билатерални лезии на надбубрежните жлезди и статус на пост нефректомија со делумна десна супрареналектомија без КТ знаци на повторна појава на локален тумор, без црн дроб или секундарни лезии на коските и литијаза на жолчниот меур. Во декември 2013 година, пациентот му претстави на „Проф. Д-р Ал. Trestioreanu ”Институт за онкологија, Букурешт, за специфичен третман.
Прогностичките фактори кај бубрежниот карцином се утврдуваат според критериумите на МСКЦЦ (Центар за карцином Метеорин Слоун Кетринг):
- Време од првична дијагноза до системски третман
- Индекс Карнофски
- LDH> 1,5xN
- хемоглобин
- Серумски калциум> 10 mg/dl
- Присуство на неутропенија (критериуми на Хенг)
- Присуство на тромбоцитоза (критериуми на Хенг).
Средното преживување проценето според критериумите на Хенг:
- Низок ризик: 0 (средно преживување: 43,5 месеци)
- Среден ризик: 1-2 (средно преживување: 22,5 месеци)
- Висок ризик: ≥3 (просечно преживување: 7,8 месеци).
Карактеристиките на пациентот за да се вклопи во прогностичката група беа како што следува:
- Hb = 14,5 mg/dl
- Гранулоцити = 6,07 x 10/mmc
- Тромбоцити = 173 x 10/mmc
- LDH = 133 U/L
- Индекс Карнофски = 100% (100% нормално, без поплаки; нема докази за болест)
- Време од дијагноза до системско заболување
- Серумски калциум = 9,1 mg/dl.
Според овие аспекти, пациентот бил вклучен во групата на среден ризик, а просечното преживување се проценува на 22,5 месеци.
Помеѓу февруари 2014 година и јули 2015 година (18 месеци), пациентот бил третиран со сунитиниб 50 mg, 1 pp/ден, 28 дена, со пауза од 2 недели. Повторно проценување на КТ испит за градниот кош, стомакот и карлицата со скенирање на контрастни супстанции се врши во август 2014 година, а потоа во јануари 2015 година, и двајцата сугерираат стабилна болест. Беше одлучено да се продолжи со третманот со сунитиниб, со исти дози, со добра толеранција и без несакани ефекти. Во август 2014 година, пациентот беше примен на делот за нефролошка болница со зголемени нивоа на нитрати. По истрагите, нема докази за акутна бубрежна инсуфициенција и се препорачува да се продолжи со третманот со сунитиниб. Торакалниот, абдоминалниот, КТ тестот на карлицата извршен на 18 јуни 2015 година откри повеќе нумерички и димензионални секундарни белодробни лезии во споредба со претходниот преглед, стационарен аспект на надбубрежните лезии без други секундарни лезии. Заклучок: прогресија на болеста. Сцинтиграфијата на коските направена на 3 јули 2015 година открила сцинтиграфска слика без онколошки интерес.
Следејќи ги резултатите од сликите што ја истакнаа прогресијата на болеста, беше одлучено да се запре терапијата со сунитиниб и да се започне со втора линија на терапија. Помеѓу август 2015 година и ноември 2015 година, пациентот примал орален сорафениб 800 mg/ден.
Торакалниот, абдоминалниот и карличниот КТ тест извршен на 4 декември 2015 година откри еволутивни нумерички и димензионални секундарни белодробни лезии, соседен надбубрежен секундарен процес со еволутивен аспект, патолошки лимфни јазли на медијастиналниот и горниот дел на стомакот. Заклучок: прогресија на болеста.
Помеѓу декември 2015 година и октомври 2016 година, пациентот бил третиран со темсиролимус, неделна доза од 25 mg i.v.
Торакален, абдоминален и карличен преглед на КТ, извршен на 21 јуни 2016 година (без контрастна супстанција) откри: секундарни лезии на белите дробови и метастаза на левиот надбубрег во лесна димензионална прогресија во споредба со претходниот преглед, без секундарни лезии на црниот дроб и коските. Заклучок: стабилна болест.
Сцинтиграфијата на коските на 11.07.2016 година не открива промени со онколошки интерес. Пациентот го продолжил третманот со темсиролимус неделно со 25 mg i.v.
Во однос на несаканите ефекти по третманот со темзиролимус, пациентот доживеа повторена хематолошка токсичност, тромбоцитопенија од 1-3 степен (помеѓу март 2016 година и јули 2016 година), што доведе до прекинување на третманот и повторена трансфузија на тромбоцити. Помеѓу август 2016 година и октомври 2016 година, пациентот покажа добра хематолошка толеранција без да ги повтори епизодите на тромбоцитопенија, но во јули 2016 година тој претстави токсичност на црниот дроб со важна цитолиза на ензимот на црниот дроб (AST> 4xN, ALT> 3,5xN, BT = 2,4 mg/dl). Испитот за гастроентерологија извршен на „Св. Клиничката болница Мери ”заклучи токсичност на црниот дроб секундарно на администрацијата на темсиролимус, за што беше потребно прекинување на третманот за еден месец. Администрацијата е обновена во август 2016 година, потоа - нема несакани ефекти.
Торакално-абдоминално-карличен (мајчин) КТ скен, извршен на 10 октомври 2016 година, откри секундарни лезии на белите дробови во димензионална регресија од претходниот преглед; без нови лезии, секундарната лезија на левата надбубрежна жлезда при лесна димензионална регресија, но се развива спонтана хиподензна лезија на црниот дроб во левиот хепатален лобус, осомничен за секундарни супстрати, медијастинални и инфрадијафрагматски аденопатии при лесна димензионална регресија. Заклучок: прогресија на болеста како резултат на нова хепатална секундарна лезија.
На 27-ми октомври 2016 година, пациентот изврши абдоминална магнетна резонанца, потврдувајќи лезија на црниот дроб опишана на КТ-скенирање како секундарна етиологија и истакна друг секундарен тумор во сегментот на десниот хепатален лобус, димензија V-VI/3-4 см и а неколку (4-5) слични лезии во десниот хепатален лобус, неидентификувани на КТ-сликата.
Во ноември 2016 година беше извршена хепатална хемоемболизација со тандем микросфери натоварени со доксорубицин 100 mg. Помеѓу декември 2016 година и јануари 2017 година, пациентот продолжил со темсиролимус 25 mg i.v. неделно, без други инциденти.
Во 1 јануари 2017 година, беше извршено ново торако-абдоминално-карлична КТ-скенирање, кое покажа локален релапс на десниот бубрежен лобус, секундарни димензионални и нумерички тумори на хепатална еволуција, стабилни секундарни белодробни метастази, лезии на секундарни надбубрежни жлезди со димензионална еволуција и остеолитичко оштетување на пршлените тело L2 - можеби секундарно. Заклучок: прогресија на болеста.
Беше одлучено да се прекине третманот со темзиролимус и да се проценат следниве терапевтски опции.
Во март 2017 година, пациентот претрпе фрактура на левата фемора паѓајќи од сопствената висина, за што беше извршена хируршка интервенција на 6 март 2017 година, во друга клиничка болница (остеосинтеза со транс-трохантер-цервико-цефалични завртки). За време на хоспитализацијата, пациентот имаше зголемено ниво на калциум во серумот (15,5 mg/dL), секундарна хиперкалцемија, за што доби третман со инхибитори на остеокласти и интензивна хидратација. Сцинтиграфијата на коските направена на 20 март 2017 година откри секундарни метастази на 'рбетниот коска (Т10, Т12, Л2) и билатерални метастази на бедрената коска. На 12 април - 14 април 2017 година, пациентот повторно беше хоспитализиран на делот за нефрологија со болка во долниот дел на грбот и болка во долните екстремитети, дијагнозата на прием е: хронична дорсоломболгија, висок крвен притисок 3 степен, група со многу висок ризик, инсулин- бара дијабетес тип 2, десна нефректомија (2013) за гравиц тумор опериран со белодробни, десни надбубрежни и метастази во црниот дроб, асимптоматска хиперурикемија, мешана хиперкалцемија.
На 19 април 2017 година, пациентот се врати во Институтот за онкологија со избалансиран хемодинамички и респираторен статус и функционална импотенција на левиот екстремитет. Биолошки статус: анемија (хемоглобин 8,8 g/dl), хиперкалцемија (серумски калциум = 12,4 mg/dl), креатинин = 2,4 mg/dl, BUN = 109 mg/dl, LDH = 1448 U/L, клиренс до креатинин = 41 ml/мин.
Во однос на опциите за континуиран третман, во моментот кога пациентот не се вклопуваше во ниту еден критериум за вклучување според тековните терапевтски протоколи, акситиниб беше одобрен во терапија од втора линија и третманот со еверолимус не беше дозволен поради ниското ниво на хемоглобин и клиренсот на креатинин. Исто така, реалните протоколи не ја прифаќаат терапијата за обновување на сунитиниб, а имунотерапијата не беше достапна во тоа време за карцином на бубрег.
На 20 април 2017 година беше започнат третман за поддршка: неделен еритропоетин, интравенска администрација, за нормализирање на нивото на хемоглобин и интензивна хидратација за намалување на нивото на креатинин. Пациентот беше преценет на 7 мај 2017 година, а биолошкиот профил беше како што следува: хемоглобин = 10,4 g/dl, креатинин = 1,6 mg/dl и клиренс до креатинин> 45 ml/min. Затоа, пациентот започна орална администрација на еверолимус со доза од 10 mg на ден. Во јуни 2017 година, пациентот изврши надворешна РТ со палијативна индикација на ниво на коскени секундарни определувања и продолжи да дава еверолимус, со добра толеранција.
Со одобрување на иновативни молекули, целокупното преживување и преживување без прогресија значително се подобрија кај метастатскиот бубрежен карцином. Во правилното секвенционирање на третманот, внимателно следење на пациентот има суштинска улога. Вршење на периодични определувања на слики и лабораториски истражувања е императив. Контролата на истовремени заболувања преку тесна соработка со други специјалитети овозможи да се продолжи со онколошкиот третман. Одржувањето на оптималната доза, како и правилното секвенционирање на третманот се клучни фактори за постигнување на продолжување на преживувањето кај онколошки пациент. Неодамна, имунотерапијата беше одобрена во терапевтските протоколи за метастатски бубрежен карцином (6). Како резултат, терапевтските опции кај метастатскиот бубрежен карцином се зголемија во текот на последните 10 години. Другите насочени терапии се во моментов под студија за да бидат одобрени во иднина.