Аваскуларна некроза на феморалната глава

Аваскуларна некроза (или остеонекроза или исхемична некроза) може да се појави во која било коска и е последица на привремено или трајно губење на протокот на крв на ова ниво.

Асептична некроза на феморалната глава (или аваскуларна некроза на феморалната глава - NACF) е најчестата локација на остеонекроза и првично е асимптоматска, што навремено доведува до уништување на коксо-феморалниот зглоб, со потреба од хируршка интервенција, затоа од суштинско значење е раната дијагноза. (1, 5, 9)

Епидемиологија

Годишно се појавуваат 20.000-30.000 нови случаи на асептична некроза на феморалната глава. Врвната инциденца е во 3-та, 4-та и 5-та деценија од животот, со почеста машка инволвираност. (1, 8)

Етиологија

Аваскуларна некроза на феморалната глава може да биде примарна (идиопатска-20-40% од случаите) кога не е идентификувана ниту една од секундарните и секундарните причини (најчести секундарни причини се консумирање алкохол 20-40% и кортикостероидна терапија 35-40% од случаите).

причини споредно на асептична некроза на феморалната глава се:

Патогенеза

Факторите вклучени во патогенезата на асептична некроза на феморалната глава се васкуларни и екстраваскуларни.

Васкуларни фактори вклучува артериска циркулација и венска циркулација. Артериската циркулација на феморалната глава е од терминален тип со слаба колатерална циркулација, така што нејзиното влијание преку траума, васкулитис, вазоспазам, итн. го зголемува ризикот од остеонекроза. Исто така, намален проток на крв може да биде предизвикан од интраартериски фактори како што е микроемболизам што може да се појави во случај на полицитемија (тромбоемболизам), потрошувачка на алкохол (масна емболија) или синдром на декомпресија (гасна емболија). Вклучувањето на венската циркулација во патогенезата на болеста е со забавување на венскиот проток и стаза на крв со намалена оксигенација на ткивото.

Екстраваскуларни фактори тие се интраозни и екстрасезни. Интраозните фактори го зголемуваат интрамедуларниот притисок, предизвикувајќи синдром на оддел на феморалната глава; овие фактори вклучуваат хипертрофија на адипоцити, секундарно на терапијата со кортикостероиди, акумулација на воспалителни клетки, хроничен алкохолизам преку директен токсичен ефект врз остеогените клетки; Недостаток на витамин Д може да ги засили коските во контекст на зголемен интрамедуларен притисок. Екстраосените фактори предизвикуваат зголемување на интраартикуларниот притисок на зглобот на колкот со компресија на епифизни садови. (1, 4, 10)

Дијагностички

Клинички

историја е негативен во раните фази, пациентот е асимптоматски, а потоа дава информации за карактеристиките на болката што е обично првиот симптом (опишана е како длабока, периодична болка со прогресивно влошување што може да зрачи до перинеумот и внатрешниот бут и се влошува со кревање тежина). Анамнезата исто така дава информации за можната етиологија.

Физички преглед првично е нормално, во подоцнежните фази да се идентификуваат знаци на дисфункција на зглобовите, како што се куцање, намален опсег на движење, активни и пасивни, особено при флексија, киднапирање и внатрешна ротација; Исто така, може да бидат присутни невролошки дефицити на засегнатиот долен екстремитет и позитивен знак Тренделенбург. Во напредните фази, може да бидат присутни регионални деформитети и мускулна атрофија. (1, 4, 8, 9)

параклинички

Хип радиографија не ги идентификува промените во фазите 0 и 1. Во понапредните фази има промени како што се намалена густина на коските, остеосклероза, колапс на феморалната глава итн.

Компјутеризирана томографија (КТ) се користи за проценка на промените идентификувани на х-зраци на колк. Во почетните фази (0 и 1) е почувствителен од радиографијата, но помалку чувствителен од магнетната резонанца.

Магнетна резонанца (МРИ) тоа е најчувствителниот метод за сликање и претставува златен стандард за дијагноза на аваскуларна некроза на феморалната глава. Неговите предности се идентификување на лезиите во асимптоматски фази, точна класификација во соодветната фаза, добра резолуција за меките ткива, проценка на одговорот на третманот.

Томиографија на емисии на позитрони (SPECT) се користи како алтернатива на МНР кога не може да се изврши или кога резултатите се неубедливи.

сцинтиграфија ја идентификува реактивната област околу некротичното подрачје како централна област на хипокаптирање опкружена со област на хиперкапсија (знак за крофна или ладна настинка). Овој метод има мала специфичност, оваа слика може да се појави и во други болести како што се остеоартритис или воспалителен артритис.

Биопсија на коските не се користи рутински, бидејќи магнетната резонанца е доволна за дијагностицирање. (1, 7, 8, 10)

Диференцијална дијагноза

остеопороза
артроза
синовитис
епифизална дисплазија
стресна фрактура на епифизата
остеомиелитис
неоплазија
хемангиом
синдром на едем на коскена срцевина (1, 9)

Класификација

Првично, асептичната некроза на феморалната глава беше класифицирана од страна на Црниот дроб и Арлет во 4 фази засновани на радиографски аспекти. Последователно, Хунгерфорд и Ленокс додадоа фаза 0 со доаѓањето на МНР.

Фаза 0 (претклинички, прерадиолошки) - пациентот е асимптоматски, радиолошкиот изглед е нормален, МНР ја идентификува областа на некроза
Фаза 1 (прерадиолошки) - пациентот е симптоматски, радиолошкиот изглед е нормален, додека МНР и сцинтиграфија ја идентификуваат областа на некроза. Хемодинамските тестови идентификуваат зголемување на интрацефаличниот медуларен притисок.
Фаза 2 - се појавуваат очигледни радиолошки промени како што се деминерализација на коските (остеопороза или коскени геоди) и подоцна субхондрална остеосклероза, така што феморалната глава добива „извалкан“ изглед. Има леќичка област во антеро-страничниот регион на феморалната глава - слика од „лушпа од јајца“, што претставува област на остеонекроза.
Фаза 3 - се појавува колапс на субхондралната коска - знак на полумесечина.
Фаза 4 - се појавуваат напредни атријални промени - секундарна коксартроза (заедничко вселенско размислување, субхондрални геоди, остеофити). (1, 3, 9, 10)

Еволуција без третман

Процесот на заздравување на остеонекрозата не е ефикасен, капацитетот за поправка на телото е надминат со процесот на клеточна смрт, лезиите се развиваат и ја утврдуваат функционалната неспособност на зглобот на колкот за околу 2 години. (1, 2, 9)

Третман

NACF профилакса се состои од:

ограничување на потрошувачката на алкохол
одржување на нормална липидемија и холестерол
следење на пациенти на третман со кортикостероиди

Конзервативен третман

Конзервативен третман може да биде корисно во раните фази и вклучува:

Фармацевтски третман:

третман со статин - го подобрува протокот на крв со намалување на вискозноста на крвта и има заштитен ефект кај пациенти кои се подложени на терапија со кортикостероиди; тие се особено корисни при профилакса
бисфосфонати (алендронат) - може да ја намали прогресијата на болеста со инхибиција на активноста на остеокластите, намалувајќи го ризикот од колапс на субхондралната коска
нестероидни антиинфламаторни лекови (ибупрофен, напроксен) - ја намалуваат болката и воспалението
антикоагуланси (еноксапарин) - спречуваат васкуларна тромбоза и го подобруваат протокот на крв; се особено корисни кај пациенти со коагулопатии
вазоактивни агенси (простациклин) - го подобрува протокот на крв преку вазодилататорниот ефект; тие се особено корисни во почетните фази.

Третман без лекови:

хипербарична кислородна терапија - ја намалува локалната исхемија и едемот, ја зголемува оксигенацијата на ткивата
екстракорпорална шок терапија за будење (ESWT) - го намалува локалниот едем, ја подобрува оксигенацијата на ткивата, предизвикува ангиогенеза, ја намалува болката и е индицирана во раните фази
пулсирачка електромагнетна терапија - електрична стимулација или со кожни електроди или со директна примена за време на операцијата може да стимулира остеогенеза и ангиогенеза.

Хируршки третман

декомпресија на 'рбетниот мозок - ја намалува болката со намалување на интраозен притисок, го подобрува протокот на крв, ја стимулира ангиогенезата и остеогенезата, ја намалува болката. Тоа е индицирано во почетните фази, пред колапсот на феморалната глава.
коскено калемење - вклучува употреба на коскена пресадба (алографт, автографт или вештачки графт) за санирање на повредите на главата на бедрената коска
остеотомија - вклучува обновување на коските со цел да се намали притисокот врз главата на бедрената коска
артропластика на колк - замена на колк на колк со вештачки (хемиартропластика - замена на феморална глава или тотална артропластика на колк - замена и на феморалната глава и на котилоидната празнина). Тој е индициран за пациенти со напредни лезии или колапс на феморалната глава. (1, 2, 6, 8, 10)