Ажурирање на цинк и кожа - Глуч - 2019 - JDDG Journal der Deutschen Dermatologische

Одделение за дерматологија, венерологија и алергологија, универзитетска болница Вирцбург, Вирцбург

Клиника за дерматологија, венерологија и алергологија

Одделение за дерматологија, венерологија и алергологија, универзитетска болница Вирцбург, Вирцбург

Клиника за дерматологија, венерологија и алергологија, универзитетска болница Вирцбург, Вирцбург

Клиника за дерматологија, венерологија и алергологија

Клиника за дерматологија, венерологија и алергологија, универзитетска болница Вирцбург, Вирцбург

Резиме

вовед

Елементот во трагови цинк игра клучна улога во градењето и одржувањето на сите ткива, особено кожата 1. Физиолошки, содржината на цинк во човечкото тело е 2-3 грама 2. Значително одговорни за хомеостазата на цинк се две семејства на цинк-транспортери (семејства носачи поврзани со раствор на раствор, SLC), транспортерот на цинк ZnT, кодиран од гените SLC30A1 до SLC30A10, и Zrt‐ и Irt - како транспортери на протеини ZIP, кодирани од гените SLC39A1 до SLC39A14 3, 4. Цинкот го транспортира ZnT и ZIP во спротивна насока: Додека ZIP ја зголемува концентрацијата на цинк во цитозолот, ZnT посредува при транспортот од цитозолот во вонклеточните или други интрацелуларни оддели. Покрај транспортерите на цинк ZnT и ZIP, металотионините (МТ), семејство на мали цитозолни протеини со можност за врзување на тешки метали како што е цинк, се вклучени во регулирањето на нивото на цитозоличен цинк со врзување или ослободување на цинк по потреба 5 .

Цинкот се апсорбира во тенкото црево од храната од специфичниот транспортер на цинк ZIP4 и се канализира во крвотокот преку транспортерите на цинк (на пример, ZnT-1) 4. Ентералната апсорпција на цинк е инхибирана од диетални влакна и фитинска киселина во храната 6. Поголемиот дел од апсорбираниот цинк е поврзан со албумин, транспортиран во црниот дроб и на крај 80-85% во мускулите и коските и 8-11% во кожата и црниот дроб 4. Мерливиот серум или плазма цинк затоа рефлектира само дел од вкупниот цинк во човечкото тело. Физиолошката дневна загуба на цинк е 2-4 мг преку гастроинтестиналниот тракт и околу 0,5 мг преку урина. Покрај тоа, цинкот физиолошки се губи преку кожата и косата 7 .

Без оглед на етиологијата, недостаток на цинк доведува до класична симптом тријада на дерматитис, алопеција и дијареја 11. Овој преглед дава преглед на различните причини, клиничката слика, дијагнозата и третманот на дерматитис со недостаток на цинк.

Епидемиологија

Стекнатиот недостаток на цинк во моментов влијае на околу 17% од светската популација 12. Особено во земјите во развој, недостатокот на цинк го зголемува морбидитетот и морталитетот кај многу деца 13. Покрај тоа, предвремено родени бебиња, стари лица и бремени жени се изложени на ризик ширум светот 2, 13, 14. Во Германија и другите индустриски развиени нации, вегетаријанци, алкохоличари, неухранети луѓе и предвремено родени бебиња се исто така меѓу ризичните колективи за стекнат недостаток на цинк 1. Инциденцата на наследниот акродерматитис ентеропатика (АЕ) е 1-5/500.000 15 .

етиологија

Недостаток на цинк може да има различни причини. Јасна генеза-ориентирана класификација на недостаток на цинк беше дадена од Корбо и сор. предложена 16, која разликува четири различни типа (Табела 1).

Причините за несоодветен внес на цинк (тип I) кај доенчиња и деца главно се должат на парентерална исхрана, неухранетост и неухранетост, како и ниски нивоа на цинк во мајчиното млеко 7. Таканаречениот минлив недостаток на цинк кај новороденчиња (TNZM) може да биде мутација на SLC30A2- мајчиниот ген кој го кодира транспортерот на цинк ZnT2 17. Нарушувања во исхраната како што се анорексија нервоза и булимија нервоза, како и алтернативни форми на исхрана како што се вегетаријанството и веганизмот се исто така можни причини за недостаток на цинк кај деца и адолесценти, како и кај возрасни 18 .

Прекумерното губење на цинк (тип II) може да доведе до нарушувања во гастроинтестиналниот тракт или уринарниот тракт 19 .

Големата група на малапсорпција (тип III) како причина за болест на недостаток на цинк вклучува, меѓу другите, хронични воспалителни болести на цревата (Кронова болест и улцеративен колитис), целијачна болест, синдром на кратко црево и АЕ 19. Како втора најчеста наследна метаболна болест, цистичната фиброза е исто така една од причините за недостаток на цинк 19. Понатаму, големиот внес на бакар, железо и фитинска киселина може да предизвика малапсорпција на цинк проголтан со храна 20. Цревни операции и баријатриски интервенции (на пр. Операции на гастрични ленти, делумни гастрични ресекции, операции на гастричен бајпас), кои го намалуваат внесувањето храна и хранливи материи, исто така се поврзани со постоперативен ризик од недостаток на хранливи материи 21. Затоа, по ваквите постапки, се препорачува близок постоперативен мониторинг и замена на разни микроелементи (елементи во трагови и витамини) како цинк 7 .

Зголемено барање за цинк (тип IV) постои особено за време на бременост и доење.

Клиничка слика

Клиничкиот изглед на манифестиран недостаток на цинк може да варира поради различните функции на цинк во човечкиот организам (Табела 2). Типичната тријада на периорифичен дерматитис, алопеција и дијареја е често придружена со помалку специфични симптоми како што се нарушувања на заздравувањето на раните, нарушувања на вкусот (дисгезија), нарушувања на мирисот (дисозмија) 7, ноќно слепило и/или имунодефициенција. Погодените имаат поголема веројатност да развијат бактериски и габични инфекции, не само на кожата. Ова веројатно се должи на ефектите на цинк врз селективните функции на леукоцитите 22. Погодените деца страдаат и од неуспех да напредуваат со заостанат раст на висината 4 .

Симптоми на органски систем

Кожа и додатоци	Акрален и плурален дерматитис, алопеција, паронихија, нарушувања во заздравувањето на раните, глоситис, хелитис
Гастроинтестиналниот тракт	Дијареа, дисгезија
Централен нервен систем	Дизосмија, когнитивни нарушувања, ноќно слепило
имунолошки систем	Акумулација на бактериски, миколошки и вирусни инфекции

Недостаток на цинк се манифестира на кожата со остро обележани, егзематозни или псоријазиформни плаки со често нагласени скали и кори. Со текот на времето може да се формираат плускавци или пустули 1. Ефлоресценциите обично се јавуваат како акрал, периорифичен и аногенитален и затоа се нарекуваат акрален, плуриорифецијален дерматитис. Без соодветна терапија, обемни ерозии со предиспозиција за микотични (на пр. Кандида албиканс) и бактериска колонизација (на пример Staphylococcus aureus) како и изразена дифузна алопеција.

Ентеропатичен акродерматитис (AE) и минлив недостаток на цинк кај новороденчиња (TNZM)

АЕ е ретко, автосомно рецесивно наследно нарушување, кое прво беше пријавено од Брандт и сор. опишано во 1936 година 23. Во средината на 20 век подетално го карактеризираа Нилс Данболт и Карл Клос, особено 3, 24, 25. Во врска со каузалната врска помеѓу недостаток на цинк и АЕ, Барнс и сор. и Мојнахан и сор. 26, 27 во 1973 и 1974 година. Конечно е откриен дефект на ензимот во тенкото црево што доведува до недостаток на цинк 28, 29. Конечно до 2002 година Губење на функцијата-Мутации во SLC39A4- Генот што го кодира транспортерот за цинк ZIP4 може да се идентификува 30, 31. Познати се 34 мутации (16 промашувања, 4 глупости, 3 места на споеви и 11 мутации на менување рамки) кои влијаат на функцијата на транспортерот ZIP4 во тенкото црево 17. Наследна АЕ се јавува со инциденца од 1-5/500.000 без етнички разлики 15 .

Класичната тријада на симптоми на периорален, интертригинозен и акрален дерматитис (Слика 1), алопеција и дијареја, сепак, се јавува само кај околу една третина од пациентите 3, 11. Првите симптоми обично се појавуваат кратко време по одвикнувањето. Оваа временска врска може да се објасни со веројатно подобра биорасположивост на цинк во мајчиното млеко во споредба со кравјото. Спротивно на тоа, пациентите со TNZM веќе ги покажуваат своите први симптоми за време на фазата на доење (Слика 2). Нормалното ниво на цинк во мајчиното млеко е адекватно за доенчиња до возраст од околу шест месеци. Во TNZD, мутација доведува до SLC30A2- Генот на мајката, сепак, доведува до функционално оштетување на транспортерот на цинк ZnT2 32 со намалено ниво на цинк во мајчиното млеко и последица на недостаток на цинк кај доенче (табела 3).

АЕ ТНЗМ

манифестација	После одвикнувањето	Во фаза на доење
Серумски нивоа на цинк	Понижен	Понижен
Нивоа на цинк во мајчиното млеко	нормално	Понижен
Генетска причина	Мутација во SLC39A4Ген на детето кој го кодира транспортерот за цинк ZIP4	Мутација во SLC30A2- Ген на мајката, кој го кодира транспортерот на цинк ZnT2

Стекнат недостаток на цинк

Голем дел од литературата за недостаток на цинк се занимава со ретка наследна АЕ и нејзините манифестации во повој; сепак, стекнат недостаток на цинк, со претежно слични клинички карактеристики, се јавува многу почесто 33. Во различни извештаи на случаи со различна етиологија, слично е опишана и клиничката слика на заболена болест со недостаток на цинк на кожата. Стекнат недостаток на цинк, исто така, претежно резултира со остро разграничени, еритематозни, понекогаш десквамативни, коркасти плаки и ерозии 33. Како и во наследна форма, типичните ефлоресценции се претежно локализирани акрални, меѓуинтригинозни и периорифични (Слика 3). Ова често ги придружува ефлувиумот или алопеција, паронихија, глоситис и хелитис 34, 35 .

Диференцијални дијагностички размислувања

Во диференцијалната дијагноза на доенчиња и деца, мора да се земе предвид големата група на ретки метаболички болести. Голем број од овие болести (Табела 4) може да предизвикаат промени во кожата слични на АЕ под диетална терапија 36 и потоа се нарекуваат акродермитис дисметаболика 37 или акродерматитис ацидаемика 38. На пример, реткото, автосомно рецесивно јаворов сируп веројатно доведува до периорифицирани и акрални промени на кожата преку недостаток на изолеуцин за време на диетална терапија 36. Друга ретка, но важна диференцијална дијагноза на болест со недостаток на цинк што се манифестира на кожата е метилмалонична ацидурија (ММА) 39, група на автозомно рецесивни болести со дефекти во метаболизмот на аминокиселини 40. Други ретки метаболички болести како што се цитрулинемија или еритема некротичан мигранс (синдром на глукагонома) исто така се поврзани со слични симптоми на кожата 37, 38. Кај возрасните, себороичен егзема, импетигинизиран егзема, вулгарна псоријаза и инфекции со кандида се важни диференцијални дијагнози 1 .

Метаболни заболувања

Болест на јаворов сируп

Метилмалонична ацидурија

Дефекти на циклус на уреа (цитрулинемија, недостаток на орнитин транскарбамилаза, недостаток на карбамоил фосфат синтетаза I)

Глукагонома синдром (еритема некротични мигранс)

Фенилкетонурија

Глутарна ацидурија тип I

Пропионска ацидемија

Недостаток на биотин

Заздравување на раните

Бројни цинк-зависни молекули се вклучени во сложениот процес на заздравување на раните 41, што укажува на централна улога на овој микроелемент 42. Одложено заздравување на раните е опишано главно во врска со недостаток на цинк 41. Додека локалната примена на цинк пасти може да придонесе за подобро заздравување на раните 43, придобивката од орална замена на цинк за подобрување на заздравувањето на раните кај пациенти без недостаток на цинк е контроверзна 42. Во систематскиот преглед на шест помали студии, не може да се демонстрира подобрено заздравување на раните преку орална замена на цинк 44. Потребни се поголеми, контролирани студии за да се процени потенцијалот на локална апликација на цинк и орална замена на цинк за третман на хронични рани без манифестиран недостаток на цинк.

Цинк и коса

Цинкот игра важна улога во процесот на кератинизација на косата, иако основниот механизам во моментов е нејасен 8. И во контекст на АЕ и во стекнати форми, недостаток на цинк може да доведе до забавен раст на косата, губење на пигмент, истенчување или флуктуации во големината на шахтите за коса 22; косата на скалпот изгледа сува и кршлива. Слично на косата со дефицит на сулфур (трикотиодистрофија), неправилно закопчување на шахтите за коса е забележано во поларизирана светлина 45. Телоген ефлувиум може да резултира во многу изразена, дифузна алопеција, која, сепак, може да се санира со орална терапија со супституција. Не е утврден корисен ефект на додаток на цинк врз растот на косата со нормално ниво на цинк.

Дијагноза

Исто така е можно да се измери концентрацијата на цинк во урината, но ова е помалку информативно 48. Во случај на недостаток на цинк, регулаторните мерки треба да ја намалат концентрацијата на цинк во урината. Сепак, зголемената концентрација на цинк во урината може да биде предизвикана и од губење на цинк во урината и да укаже на недостаток на цинк 7. Референтните вредности се 4,5-9,0 μmol/l (0,3-0,6 mg) загуба на цинк на ден 50 .

Мерењето на содржината на цинк во косата е помалку погодно за дијагностицирање на акутна болест со недостаток на цинк, бидејќи тоа само го рефлектира метаболизмот на цинк во подолг период 22 .

хистологија

Хистолошките наоди за дерматитис со недостаток на цинк се неспецифични и обично не се разликуваат од другиот дерматитис со недостаток (на пр. Пелагра) или кожните манифестации на разни метаболички заболувања (на пр. Erythema necroticans migrans) 1; Хистолошкиот преглед првенствено служи за разликување помеѓу другите болести. Дерматозата со недостаток на цинк обично покажува наизменично фокусно орто и паракератоза, подоцна во тек на конфлуентна паракератоза со опаѓачки гранулозум на слој и акантоза со фокусна акантолиза. Кожните капилари се шират, а во папиларниот дермис се наоѓа редок лимфохистиоцитичен инфилтрат. Напредната фаза се карактеризира со балонски кератиноцити со бледа цитоплазма во смисла на некролиза. Хроничните лезии повремено покажуваат псоријазиформен модел 16. Во диференцијалната дијагноза, псоријазата може да се диференцира хистолошки со отсуство на некротични кератиноцити и присуство на неутрофилни гранулоцити во епидермисот.

терапија

Заклучок

Дерматитис со недостаток на цинк е релативно редок кај индустриски развиените нации. Меѓутоа, ако се појават типични промени на кожата, особено во ризичните колективи, треба да се разгледа недостаток на цинк и да се започне соодветна дијагноза. Во зависност од основната болест, терапијата идеално се одвива во интердисциплинарна соработка со педијатри и гастроентеролози.