Бајпас на желудник Медицински процедури
Процедурите за бајпас на желудник се група на слични операции кои прво го делат желудникот во горна и друга долна вреќа која е многу поголема, преуредувајќи го тенкото црево за да се поврзе со обете гастрични вреќи. Хирурзите развија различни начини за повторно поврзување на цревата, што доведува до различни имиња за бајпас на желудник. Секоја таква постапка предизвикува значително намалување на функционалниот волумен на желудникот, заедно со физиолошки и физички изменет одговор на храната.
Операцијата е индицирана за лекување на морбидна дебелина, дијабетес тип 2, хипертензија, апнеја при спиење и други коморбидни состојби. Баријатриска хирургија е термин кој ги опфаќа сите хируршки процедури за морбидна дебелина, не само гастричен бајпас, кој извршува само група вакви операции. Слабеењето по операцијата, обично драматично, ги намалува медицинските коморбидитети. Долгорочна смртност на пациенти подложени на гастричен бајпас до 40%.
Гастричниот бајпас има значително емоционално и физиолошко влијание врз поединецот. Многу пациенти страдаат од постоперативна депресија во последните месеци како резултат на улогата на храната во благосостојбата на пациентот. Строгите ограничувања во исхраната можат да предизвикаат значителен емоционален стрес кај пациентот. Нивото на енергија по операцијата може да се намали, поради ограничувањето на внесувањето храна и негативните емоционални промени. Може да бидат потребни околу три месеци за нивото на енергија на пациентот да се врати во нормала. Мускулната слабост во месеците по операцијата е честа.
Придобивките и ризиците од операцијата се добро утврдени, но психолошките ефекти не се добро разбрани. Дури и со високо ниво на физичка активност, пациентите сè уште можат да развијат психолошки ефекти како резултат на вишок маснотии и кожа. Често бајпасот е проследен со повеќе липосукции и лифтирање на телото. Дополнителните операции доаѓаат со свои ризици, што се уште поопасни кога се заедно со нутриционистички недостатоци кои ги придружуваат пациентите во обновување.
Индикации за бајпас на желудник
Постапката е индицирана за хируршки третман на морбидна дебелина, дијагноза поставена кога пациентот има сериозна дебелина, не успеал да изгуби тежина на задоволително ниво преку диета и страда од опасни по живот придружни болести.
Националниот институт за здравство на Америка ги препорачува следниве критериуми за препорачување на баријатриска хирургија, вклучително и процедури за бајпас на желудник:
- луѓе со БМИ над 40 години
- луѓе со БМИ над 35 години и една или повеќе од придружните придружни заболувања
- тежок дијабетес, синдром на Пиквик, кардиомиопатија, апнеја при спиење, тешка артроза.
Контраиндикации за бајпас на желудник
Контраиндикации за операцијата го вклучуваат следново:
- злоупотреба на дрога или дрога
- историја на големи психијатриски нарушувања
- инсуфициенција на орган во завршна фаза (срце, црн дроб, бубрези, бели дробови)
- баријатриската хирургија е само еден начин да се намали телесната тежина, пациентите кои не се решени да го променат својот животен стил не се кандидати за оваа постапка.
Хируршки техники
Гастричен бајпас, во различни форми, ги брои повеќето извршени баријатриски хируршки процедури. Сè поголем број од овие операции денес се изведуваат со лапароскопија - техника со ограничен пристап. Лапароскопската хирургија се изведува со употреба на неколку мали засеци или порти: еден за вметнување хируршки телескоп поврзан со видео камера, а остатокот за да се овозможи пристап до специјални инструменти. Хирургот ја гледа операцијата на видео-екран.
Основни карактеристики на работењето
Постапката за гастричен бајпас се состои во изработка на мала гастрична кеса (15-30 ml) од горниот дел на желудникот, заедно со бајпас од остатокот на гастричното тело (400 ml). Ова го ограничува количеството храна што може да се внесе. Стомакот може да се подели со поедноставна постапка, со употреба на ленти. Вкупната поделба се изведува за да се намали можноста за заздравување на двата гастрични делови со изведување на фистула и неуспех на операцијата.
Реконструкција на гастроинтестиналниот тракт за да се овозможи дренажа на двата гастрични сегменти. Специјалната техника што се користи за овие постапки за реконструкција произведува различни варијанти на операцијата, во зависност од должината на тенкото црево што се користи, степенот до кој е засегната апсорпцијата на храната и ризикот од нутриционистички несакани ефекти.
Варијации на гастричен бајпас
Гастричен бајпас, Roux en-Y (проксимално)
Гастричен бајпас, Roux en-Y (дистален)
Бајпас на желудник
Постапката вклучува правење тубуларна формација во телото на желудникот долж нејзиниот исправен раб, мала искривување. Јамка во тенкото црево се носи и се прицврстува на оваа цевка на околу 190 см од почетокот на цревата (лигамент на Треиц). Бројни студии покажаа дека оваа реконструкција (Билрот II гастројејуностома) е многу поефикасна кога се става во долниот дел на стомакот, но може да биде погубна кога ќе се постави во непосредна близина на хранопроводот. Оваа постапка е предложена како алтернатива на постапката Roux-en-Y поради нејзината едноставност што ги намалува компликациите од баријатриската хирургија. Постапката станува сè попопуларна поради малиот ризик од компликации и одржливо слабеење.
Механизмот и физиологијата на бајпас на желудник
Бајпас на желудник ја намалува големината на желудникот за повеќе од 90%. Нормален стомак може да се истегне, понекогаш и до 1.000 ml, додека вреќата за гастричен бајпас може да има само 15 ml волумен. Кесата е направена од најмалку еластична површина на желудникот, со што се спречува каква било промена на волуменот на торбата. Со текот на времето, сепак, големината на врската помеѓу желудникот и цревата и способноста на цревата да задржи голем волумен на промена на храната. Функционалниот капацитет на торбата ќе се зголеми, но сепак, губење на тежината веќе е важно.
Кога пациентот ќе внесе само мала количина храна, првиот одговор е да се истегнат идовите на гастричната кеса, стимулирајќи ги нервите кои го информираат мозокот за желудочната полнота. Пациентот чувствува чувство на исполнетост, како да внесува голем оброк. Повеќето пациенти не престануваат да голтаат само по појавата на оваа гастрична ситост, но пациентите ќе научат дека следната храна треба да се внесува многу бавно и внимателно за да се избегне зголемување на непријатност или повраќање.
Механизмот на работење сè уште се смета дека дејствува според механички принципи, ограничување на исхраната и/или малапсорпција. Сепак, неодамнешните клинички студии покажуваат дека овие механизми можеби не се точни. Roup en-Y бајпас не може да се објасни само со малапсорпција или со механичко ограничување. Така, се чини дека постапката влијае на слабеење со промена на физиолошката регулација на телесната тежина и однесувањето во исхраната. За да го извлечете максимумот од оваа физиологија, важно е пациентот да јаде само во одредено време, 5-6 оброци на ден. Оброците по операцијата се ¼-1/2 чаши на ден, полека се зголемуваат за една чаша храна годишно. Затоа е потребно да се сменат однесувањето во исхраната и навиките на јадење многу стекнати од пациентот. Во скоро секој случај кога зголемувањето на телесната тежина се случува доцна по операцијата, капацитетот на оброкот не е значително зголемен. Некои лекари ја сметаат причината за зголемување на телесната тежина на грешката на пациентот, кој јаде калорична храна помеѓу оброците.
компликации
Компликации од абдоминална хирургија:
инфекција:
Може да се појави инфекција на абдоминалните засеци (перитонитис, апсцеси) како резултат на ослободување на бактерии од цревата. Можни се и болнички инфекции како пневмонија, инфекции на мочниот меур или бубрези и сепса. Краткорочна употреба на антибиотици, респираторна терапија и поттикнување на физичка активност неколку часа по операцијата може да го намали овој ризик.
Венски тромбоемболизам:
Секоја повреда, како што е операција, ја зголемува функцијата на згрутчување на крвта. Со намалена физичка активност, постои можност за формирање на тромби во вените на нозете или карлицата, особено кај дебели пациенти. Згрутчување на крвта што се распарчува и мигрира во белите дробови се нарекува белодробна емболија. Антикоагуланси се даваат пред операцијата за да се намали ризикот од оваа компликација.
крварење:
Повеќе крвни садови мора да се пресечат за да се подели желудникот и да се помести цревата. Било кое од нив може да иницира интраабдоминално или гастроинтестинално крварење. Може да бидат потребни трансфузии или повторна интервенција. Употребата на антикоагуланси за спречување на венски тромбоемболизам може да го зголеми ризикот од крварење.
Постоперативна хернија:
Хернија е абнормален отвор, лоциран или во стомакот или преку стомачните мускули. Внатрешната хернија може да биде резултат на операција на цревата и преуредување, што е причина за интестинална опструкција. Инцизиона хернија се јавува кога хируршки засек не заздравува правилно, абдоминалните мускули се одделуваат и овозможуваат испакнување на мембраната во прстот на ракавицата, која може да содржи црева или други абдоминални органи. Ризикот од хернија на абдоминалниот wallид се намалува при лапароскопска хирургија.
Цревна опструкција:
Абдоминалната хирургија секогаш предизвикува лезии на цревата, приврзани со лузни. Кога цревата се заробени помеѓу адхезиите, тие можат да се стеснат или блокираат, понекогаш подоцна од првичната постапка. Потребна е друга интервенција за да се поправи проблемот.
Компликации на гастричен бајпас:
Анастомотично дехисценција:
Анастомоза е хируршка врска помеѓу желудникот и цревата или помеѓу два дела на цревата. Хирургот се обидува да поврзе два тубуларни органи со примена на конци, кои формираат мали дупки во intestидот на цревата. Хирургот се потпира на лековитите способности на телото. Ако запечатувањето на органите не е целосно, течностите од гастроинтестиналниот тракт може да истекуваат во стерилната абдоминална празнина што доведува до инфекција и формирање на апсцес. Истекување од анастомоза може да се појави во 2% од гастричниот бајпас Roux en-Y и кај помалку од 1% од операциите со мини бајпас. Протекувањето обично се јавува кога стомакот е поврзан со цревата (гастро-јејуностома). Постои промена во карактерот на исцедените течности од серози во измет/жолчни. Обично големите протекувања бараат итна реинтервенција. Понекогаш помало истекување може да се третира само со антибиотици.
Анастомотична структура:
Ако анастомозата заздрави, формира ткиво на лузни, кое природно има тенденција да се собира со текот на времето, правејќи го цревниот отвор уште помал. Овој феномен се нарекува стриктура. Обично преминувањето на храната низ анастомозата ќе го задржи отворено, но ако воспалението и процесот на заздравување спречат истегнување на лузната, неговата контракција може да го стесни луменот така што течностите не можат да поминат ниту. Решението е постапка наречена гастроендоскопија, со истегнување на лузната со надувување на балон во неа.
Анастомотичен улкус:
Улцерацијата на анастомоза се јавува кај 1-16% од пациентите.
Неговите можни причини вклучуваат:
- слабо снабдување со крв во анастомозата
- напнатост на анастомоза
- гастрична киселина, бактерии од хеликобактер пилори
- пушење, администрација на нестероидни антиинфламаторни лекови.
Состојбата може да се третира со:
- администрација на инхибитори на протонска пумпа: езомепразол
- администрација на цитопротектор: сукралфат
- привремено ограничување на потрошувачката на цврста храна.
Дампинг синдром:
Нормално, пилоричната валвула на долниот крај на желудникот го регулира ослободувањето на храната во цревата. Во случај на гастричен бајпас, кога пациентот троши шеќерна маса, шеќерот брзо поминува во цревата каде што предизвикува физиолошка реакција наречена Дампинг синдром. Телото ќе ги наполни цревата со секрети за разредување на шеќерот. Засегнатата личност може да доживее палпитации, ладна пот и вознемиреност. Пациентот треба да легне и може да се чувствува непријатно 30 минути. Потоа, симптомите може да бидат проследени со дијареја.
Нутриционистички недостатоци:
Секундарниот хиперпаратироидизам се должи на несоодветна апсорпција на калциум. Калциумот се апсорбира во дуден, што се заобиколува со операција. Повеќето пациенти можат да имаат соодветно ниво на калциум со дополнување со витамин Д и калциум цитрат. Ironелезото има недостаток во многу случаи, особено кај жени со менструација и бара дополнително. Исто така, се апсорбира во дуоденумот. Црн сулфат може да предизвика дигестивни нарушувања, се препорачува да се администрира железен фумарат или хелатна форма на железо. Знаци на недостаток на цинк може да вклучуваат; егзема, акни, опаѓање на косата, депресија, амнезија и летаргија.
Недостаток на тиамин (витамин Б1) носи ризик од трајно оштетување на невроните. Знаци на недостаток вклучуваат срцева слабост, амнезија, парестезии, запек и губење на апетит. Витаминот Б12 бара внатрешен фактор во гастричната слузница да се апсорбира. Кај пациенти со мала гастрична торбичка, таа не може да се апсорбира, дури и ако се дополнува орално, а дефицитите предизвикуваат пернициозна анемија и невропатија. Сублингвалниот витамин Б12 се чини дека е соодветно апсорбиран и ако не е доволен, може да се поврзе со инјекции. Неисхранетоста на протеините е вистински ризик. Некои пациенти повраќаат по операцијата се додека не се прилагодат на промените што ги претрпеле и не можат да јадат доволно храна дури и 6 оброци на ден. На многу пациенти им е потребен дополнителен протеин за да избегнат губење на мускулната маса. Недостаток на витамин А се јавува како резултат на абнормална апсорпција на витамини растворливи во масти.
Нутрициони ефекти:
По операцијата, пациентите се чувствуваат сити откако внеле мал волумен на храна, проследено веднаш со ситост и губење на апетит. Вкупниот внес на храна е мал. Заради малата големина на новиот стомак, правилната диета бара посебна диета, вклучително и одреден број оброци дневно, адекватен внес на протеини, употреба на додатоци.
Вкупниот внес и апсорпција на храна брзо ќе се намали по операцијата, а бројот на клетки што лачат киселина во желудникот ќе се зголеми. Лекарите често препишуваат лекови кои ја намалуваат секрецијата на киселина кај многу пациенти кои потоа страдаат од ахлорхидрија. Како резултат на пациенти со ниска киселина може да се развие бактериска надколонизација. Пренаселеноста на бактериите ја менува цревната екологија и предизвикува гадење и повраќање, придонесувајќи за недостатоци во исхраната.
Резултати и придобивки од бајпас на желудник
Губење на тежината за 65-80% е типично во повеќето операции.
Најзначајните медицински ефекти се намалуваат со истовремени состојби:
- хиперлипидемијата се коригира кај 70% од пациентите
- Есенцијалната хипертензија се ослободува кај над 70% од пациентите
- опструктивната апнеја е значително подобрена со губење на тежината, грчењето е значително намалено
- Дијабетес тип 2 е подобрен кај 90% од пациентите, со низок шеќер во крвта без лекови
- гастроезофагеална рефлуксна болест е подобрена
- исчезнуваат знаците на венски тромбоемболизам како едем на ногата
- Болката во грбот и зглобовите исчезнува кај скоро сите пациенти.