Баријатриска хирургија - Упатство за хируршки третман на дебелина, метаболички болести

Баријатриска хирургија? тоа е гранка? на операција која се занимава со? со третман на дебелина.

За разлика од фармаколошките и нефармаколошките третмани (диета, вежбање, акупунктура), кои се корисни само за пациенти со лесна или умерена дебелина (БМИ 2), хируршкиот третман е најефективниот метод за борба против морбидната дебелина (БМИ> 40 кг/м 2). Хируршката интервенција се користи само во избрани случаи, кога се исцрпени другите методи на лекување: диета, спорт, психотерапија, анорексигенски лекови (со деривати на амфетамин, кои имаат повеќе несакани ефекти), инхибитори на липаза (орлистат-Ксеник), терапија на можни ендокрини нарушувања (хипотироидизам).

Терапевтски опции во хирургија на дебелина се:

монтирање на ендогастричен балон
гастрична лента (лапароскопска монтажа на перигастричен прстен)
гастричен ракав (лапароскопска надолжна гастректомија)
вертикална лента гастропластика (VBG)
пренасочување на билиопанкреасот
гастричен бајпас
трансорална гастропластика (ТОГА) - под ендоскопско водство, се вметнуваат серија прстиња на гастрично ниво што ја преуредуваат архитектурата на желудникот

Во зависност од постапката, хируршките техники можат да бидат ограничувачки (обиди за намалување на внесувањето храна), малапсорпција (обиди да се намали апсорпцијата на проголтаните хранливи материи, со зачувување на внесувањето храна) и мешани/комбинирани (го ограничува внесувањето храна и ја намалува областа на апсорпција на дигестивниот систем).

Во однос на капацитетот на резервоарот на желудникот, тој може да се менува реверзибилно (ендогастричен балон или перигастричен прстен) или неповратно (вертикална гастропластика со завои, надолжна гастректомија, гастричен бајпас).

Тоа е минимално инвазивен метод на хируршки третман на дебелина, кој вклучува воведување, под ендоскопско водство и анестезија, силиконски балон во стомакот. Силиконскиот систем може да се надува со солен раствор на различни нивоа, со што зафаќа променливи делови на желудникот. Со многу низок гастричен капацитет, пациентите кои имаат корист од оваа постапка ќе имаат намален апетит, бидејќи стомакот секогаш ќе биде опуштен поради силиконски балон. Статистички, дебелите луѓе со ендогастричен балон губат околу 4 кг месечно. Големиот недостаток на методот е што балонот може да се чува во стомакот само 6-8 месеци, за кое време е многу важно пациентот да научи здрав начин на живот (диета, спорт) за да може да ја продолжи борбата против вишокот килограми. Во спротивно, резултатите може лесно да се изгубат.

Гастричното врзување е ограничувачки метод на лекување и се состои во лапароскопско монтирање на прилагодлив силиконски прстен, со правење мини-засеци во горниот дел на стомакот. Прстенот се поставува на горниот дел од желудникот, со што се намалува минувањето на храната (до 10 мм) и се намалува гастричниот капацитет. Промената на количината на течност во внатрешноста на силиконскиот систем овозможува динамично прилагодување на калибарот на желудникот: колку е поцврст прстенот, толку е поограничено преминувањето на садот за храна низ стомакот. На кратко, гастричниот прстен не прави ништо друго освен да ги направи дебелите пациенти да се чувствуваат сити по неколку зафати со усти; така, тие значително ќе ја намалат количината на храна потрошена на еден оброк. Садот со храна формиран по неколку голтки ќе се акумулира во делот над прстенот (не може да помине поради малиот дијаметар на желудникот на ова ниво) и ќе ги релаксира wallsидовите на желудникот, создавајќи чувство на ситост. Чувството на глад ќе се врати откако ќе се вари храната, така што пациентот ќе има помеѓу 4-6 оброци на ден, диета која е неопходна за процесот на слабеење.

Постапката е минимално инвазивна, но има ограничена ефикасност кај пациенти кои често консумираат мали количини на калорична храна (чоколадо, кикирики) или висококалорични течности (газирани пијалоци, стопен сладолед, сирупи), бидејќи тие лесно поминуваат низ перигастричниот прстен и не се ограничени во ниту еден начин потрошувачка на храна. Овие пациенти се подложени на гастричен бајпас (исто така лапароскопски), метод на дигестивен краток спој, кој е поагресивен во однос на функцијата на гастроинтестиналниот тракт, но кој е последно средство за пациенти со морбидна дебелина, кои не можат да бидат поинаку. контролирано хранење.

Анестетичко-хируршкиот ризик поврзан со постапката на врзување на желудникот е минимален, а времетраењето на хоспитализацијата и постоперативното закрепнување се кратки.

Оваа техника на баријатриска хирургија ја намалува вишокот тежина за околу 50% (за 3 години по операцијата), а остатокот е привилегија на интензивирање на физичката активност и зголемување на потрошувачката на енергија.

Предности на гастричен појас:

квантитативно ограничување на диетата
постигнува негативна енергетска рамнотежа, принудувајќи го телото да ги користи резервите во масното ткиво
намалување на коморбидитети (кардиоваскуларни страдања, нарушена респираторна функција, неконтролиран дијабетес, едем на долните екстремитети и хронична венска инсуфициенција, нарушувања на мускулно-скелетниот систем, промени во хормоналната рамнотежа, психоафективни нарушувања)
не бара додатоци на витамини или минерали

Недостатоци на гастричен појас:

анестетичко-хируршки ризик (иако многу низок)
апсорпцијата на калорични течности и тестенини (сокови, сладолед, чоколади) е непроменета
калориски дефицит се претвора во неухранетост
постои ризик од нерамнотежа во исхраната (хипо- или авитаминоза)
занемарување за промовирање на здрав начин на живот и правилна исхрана

Тоа е исто така ограничувачки метод на баријатриска хирургија што вклучува создавање на мал резервоар за желудник во горниот дел на желудникот (под отворот на кардијата). Операцијата може да се изврши и со отворен и со лапароскопски пристап. Со помош на спојници (линеарни и кружни) се прави гастрична кеса, која комуницира со остатокот од желудникот само преку мала дупка, добиена со перигастрична монтажа на неиздржлива текстилна лента или силиконски прстен. Евакуацијата на храната од гастричниот мини-резервоар ќе биде тешка, со што ќе се обезбеди рано чувство на ситост кај пациентите (што ќе доведе до ограничен внес на храна). РН обезбедува 60% намалување на вишокот тежина во првите 2 години. Иако е поефикасна од гастричното врзување, недостатоците на РН се тоа што е повеќе макотрпна техника, неповратно ја менува архитектурата на желудникот, не дозволува прилагодување на калибарот на излезот и постои ризик од проширување на склопот (што доведува до терапевтски неуспех).

Надолжната гастректомија вклучува хируршка ексцизија на страничниот дел на желудникот долж малата кривина, од аголот Хис до гастричната антрум. Операцијата може да се изврши лапароскопски, претставувајќи една од најновите минимално инвазивни хируршки техники за третман на дебелина.

Тоа е исто така ограничувачки метод, механизмот за ограничување на внесувањето храна е обезбеден од:

намалување на капацитетот на резервоарот за желудник (за околу 80%, а преостанатиот стомак има волумен од околу 100 ml) - што го принудува пациентот на мали и повторени оброци (задолжителен дезидератум за процесот на слабеење)
намалување на чувството на глад (со отстранување на долниот дел од желудникот, кој лачи грелин - хормон кој делува на хипоталамусот и предизвикува чувство на глад) - со што се намалува бројот на дневни оброци
рана индукција на ситост - брзото полнење на желудникот (кое станува цевка со капацитет од околу 100 ml) доведува до дистензија на нејзините wallsидови и поставување на ситост. Поради губење на функцијата на резервоарот во желудникот, транзитот на храната ќе се забрза до тенкото црево, каде што, во присуство на садот со храна, ќе се лачат ентерохормони кои исто така предизвикуваат чувство на ситост.

Како дебели со перигастричен прстен, оние со надолжна гастректомија јадат малку, не многу често и брзо се заморуваат од малку што јадат. Операцијата за гастричен ракав се смета за супериорна во однос на другите методи затоа што има подобра ефикасност (60% намалување на вишокот тежина 1 година по операцијата) и не вклучува употреба на други материјали (прстени, балони) кои можат да предизвикаат локални реакции. Времетраењето на интервенцијата со лапароскопски пристап е околу 1 час.

Оваа хируршка опција е особено корисна кај пациенти кои имаат индикација за посложени интервенции (бајпас на желудник или пренасочување на билиопанкреасот), но која не може да се изврши затоа што коморбидитетите премногу го зголемуваат ризикот од анестезија-хирургија. Брзата промена на кривата на тежината (со последователно намалување на коморбидитетите) и брзото закрепнување на пациентот (благодарение на лапароскопскиот пристап) овозможуваат практикување на радикална интервенција во второ хируршко време, 6-12 месеци по гастричниот ракав.

Операција на гастричен бајпас е мешана баријатриска хируршка процедура која вклучува значително движење на резервоарот на желудник и негова анастомоза со јејунумот на Y-јамка (Roux), лоцирана дистално од првиот дел на цревата, на променливо растојание од аголот на Треиц ( дуоденоејунална флексија). Со искуство на лекар кој добро владее со комплексни техники на лапароскопска хирургија, бајпасот на желудникот може да се изврши минимално инвазивно. Класичниот пристап се помалку се користи.

Тоа е мешана постапка, која го комбинира рестриктивниот механизам со малапсорптивниот:

Пред операција на гастричен бајпас, коморбидитетите на пациентот треба да се елиминираат или да се подобрат. Операцијата се изведува под општа анестезија и оротрахеална интубација, по соодветна обука за варење. Подгответе го пациентот со индукција на капноперитонеум, вметнете ги работните трокари и извршете гастрична торбичка, а потоа и анастомоза. Со оглед на тоа што операцијата вклучува промена на континуитетот на дигестивниот тракт, потребно е внимателно постоперативно следење на пациентот: ден по операцијата се врши радиолошки преглед (за откривање на можни компликации во анастомозата), тогаш пациентот ќе следи режим на вода и по 3 недели ќе може да продолжи со солидната диета. Контролниот преглед се изведува 1, 3, 6, 12 и 24 месеци по интервенцијата.

Индикација за бајпас на желудник се дава на пациенти кај кои рестриктивните методи не успеале (поради нарушувања во исхраната или кај големи потрошувачи на слатки) или кај оние со БМИ над 50 кг/м2 - кај оваа категорија на пациенти се препорачува операција. во 2 удари: првично се практикува гастричен ракав, за брзо намалување на кривата на тежината и за намалување на коморбидитетите (за намалување на ризикот од анестезија-операција), а потоа се прави бајпас на желудник. Во случај на пациенти со исклучително висок оперативен ризик, операцијата може да се изврши во 3 фази: 1 - инсталација на ендогастричен балон, 2 - надолжна гастректомија и 3 - гастричен бајпас.

Оваа техника ја намалува вишокот тежина до 80% во првата година по операцијата. Комбинацијата на антирефлуксна ерекција носи дополнителни придобивки за пациентите со гастроезофагеален рефлуксен третман (ГЕРБ), што е вообичаено кај дебелите луѓе. Покрај брзата промена на кривата на тежината, најважната предност е подобрување и елиминација на коморбидитети (хипертензија, синдром на апнеја при спиење, нарушена толеранција на глукоза, проблеми со зглобовите).

Тоа е малапсорптивен метод на баријатриска хирургија што вклучува заобиколување на голема површина на апсорпција на храна. Така, и покрај прекумерното внесување на храна, дебелиот пациент не добива тежина затоа што се апсорбира само мал дел од хранливите материи. Принципот на методот се состои во пренасочување на содржината на храна од желудникот во дистална јамка на терминалниот илеум (патека на храна), билиодигестивните секрети (достигнати на нормалниот дигестивен тракт) што следат за да се исполнат садот со храна само на ова ниво; на тој начин, поголемиот дел од тенкото црево се шантира, а преостанатиот дел за апсорпција е многу мал. Оваа контролирана малапсорпција овозможува минимална употреба на проголтаните хранливи материи, принудувајќи го телото да користи енергетски ресурси од наслагите на масното ткиво.

Постојат 2 варијанти на хирургија кои користат принцип на билиопанкреатична диверзија: постапката Скопинаро и билиопанкреатична диверзија со дуоденален прекинувач. Постапката Скопинаро вклучува хоризонтално пресекување на желудникот и негова анастомоза со цревна јамка долга 200 см, а состанокот со билиопанкреатични секрети се прави 50 см проксимално со илеоцекалниот вентил на Баухин. DBP со Дуоденален прекинувач вклучува надолжно пресекување на желудникот, зачувување на пилорусот и дуоденталната сијалица, а заедничкиот пат со билиопанкреатичните секрети (всушност претставува ефективна површина за апсорпција) е 100 см. За да се избегнат понатамошни компликации, слепо црево и холецистектомија се изведуваат кај пациенти кои се во искушение од билиопанкреатична диверзија. Главниот недостаток на техниката е тоа што пациентите ќе имаат зголемен број столици дневно (поради малапсорпција). Ефективноста на DBP на кривата на тежина е многу висока и брза: ја намалува вишокот тежина за 80% на 1 година и до 90% на 5 години. Иако станува збор за повеќе макотрпна постапка, може да се практикува и лапароскопски.

Пластичната хирургија е корисна при лесни до умерени форми на дебелина, кога можете да вежбате липосукција (липосукција) или напивање на стомак. Интервенира и за да се поправат функционалните и естетските проблеми што се јавуваат по брзото слабеење (кога елиминирањето на вишокот килограми се прави за кратко време, како во случај на дигестивни операции).

Дебелината е состојба која често се занемарува, но е многу сериозна поради морбидните компликации што ги поврзува. Глобалната епидемија на дебелина (GLOBesity), како и зголемувањето на бројот на супер дебели (БМИ над 50 кг/м 2) наметнува цврст став за потребата од медицинска едукација на општата популација и потребата за агресивни, но ефективни терапевтски методи.

Статистика на дебелина:

Во светот, 1,7 милијарди луѓе се со прекумерна тежина и 300 милиони се дебели
Во Европа, 135 милиони луѓе се дебели
Во Романија, 20% од мажите и 30% од жените се дебели
Во текот на последната деценија, инциденцата на дебелина се зголеми за 30%
20% од децата имаат прекумерна тежина и 5% дебели
дебело дете е 80% повеќе изложено на коморбидитети отколку дебело возрасно лице

Поради акумулација на вишок масно ткиво и нарушување на метаболизмот на липидите, дебелината е поврзана со бројни кардиоваскуларни компликации (хипертензија, преоптоварување на срцето, тахикардија), респираторни (исцрпеност на респираторниот мускул поради зголемена механичка работа неопходна за вентилација, синдром на апнеја при спиење). (нетолеранција на гликоза, дијабетес мелитус, дислипидемија), локомоторен (преоптоварување на зглобовите) и ендокрини (хормонски нарушувања). Сето ова длабоко го менува квалитетот на животот на дебелиот пациент.

Очекуваниот животен век на една дебела личност е директно поврзана со вредноста на БМИ, бројот на истовремени болести и неговата возраст. Поради експлозијата на бројот на пациенти со тешки форми на дебелина, стратификацијата на пациентите со БМИ над 40 години беше наметната во неколку подгрупи: супер-дебелина (БМИ> 50), супер-супер-дебелина (БМИ> 60) и екстремна дебелина (БМИ> 70). Овие категории на пациенти имаат корист од хируршки терапии кои се однесуваат на дигестивниот тракт.

Иако контролата на дебелината е важен дел од третманот, превентивните мерки играат клучна улога, што треба да вклучува препорачување на соодветна диета и усвојување активен и здрав начин на живот. Диетата треба да обезбеди нутриционистички и енергетски потреби и треба да се фокусира на есенцијални масни киселини, квалитетни протеини, диетални влакна, витамини и антиоксиданти. Втората компонента, исто толку важна, е секојдневна активност - што треба да вклучува најмалку 30-60 минути вежбање.