Болест на гастроезофагеален рефлукс (ГЕРД) - Конзервативен третман компетентно заснован на здравје

Специјалист на статијата

Успехот на терапијата лежи не само во соодветно спроведената корекција на лекот, туку и во промената на начинот на живот и навиките на јадење кај пациентот.

Препораки за пациент со одреден животен стил:

Промени во положбата на телото за време на спиењето;
Промени во исхраната;
Откажување од пушење;
Воздржување од злоупотреба на алкохол;
доколку е потребно, слабеење;
Негирање на лекови кои го активираат почетокот на ГЕРБ;
Исклучувачките оптоварувања го зголемуваат интраабдоминалниот притисок, носат корсети, завои и тесни ремени, креваат тежина повеќе од 8-10 кг на двете раце, работат, заедно со наведнување на телото напред, вежбаат заедно со преголем напор на абдоминалните мускули.

За да се врати мускулниот тонус на дијафрагмата, се препорачуваат специјални вежби кои не се поврзани со горниот дел од телото.

Исклучувањето на строго хоризонтална положба за време на спиењето овозможува да се намали бројот на епизоди на рефлукс и нивното времетраење, бидејќи чистењето на хранопроводот се зголемува поради дејството на гравитацијата. Пациентот се препорачува да ја подигне главата на креветот 6 инчи .

Се препорачуваат следниве промени во исхраната:

Со профилактичка цел, потребно е да се назначат коктели 2-3 недели, предложено од Г.В. Дибижевој: крем или ферментирано млеко 0,5 литри + изматена белка од јајце + 75 мл. 3% танин. Нанесете 8-10 пати на ден за неколку голтки низ сламата пред и после јадење.

Избегнувајте земање лекови за намалување на тонот на сфинктерот на долниот хранопровод (антихолинергици, трициклични антидепресиви, седативи, анксиолитици, блокатори на калциумови канали, бета-агонисти, лекови кои содржат Л-допамин, лекови, простагландин, прогестерон, теофилин).

Во повеќето случаи, третманот треба да се спроведува на амбулантско ниво. Третманот треба да вклучува општи интервенции и специфична терапија со лекови.

Индикации за хоспитализација

Третман со антирефлукс во случај на комплициран тек на болеста, како и неефикасни лекови. Изведување на ендоскопска или хируршка интервенција (фундопликација) во случај на неефикасност на терапијата со лекови, во присуство на компликации на езофагитис: стегање на хранопроводот на Барет, крварење.

Вклучува назначување на прокинетика, антисекреторни лекови и антациди.

Краток опис на лековите што се користат за лекување на гастроезофагеален рефлуксен лек:

1. Антацидни препарати

Механизам на дејство: неутрализиран со хлороводородна киселина, деактивирање на пепсин, абсорбирачка жолчна киселина и лизолицетин секреција на бикарбонат, има цитопротективно дејство, стимулирање, чистење на хранопроводот и подобрување на алкализација на желудникот, со што се зголемува тонот на долниот езофагеален сфинктер.

За третман на гастроезофагеална рефлуксна болест е подобро да се користат течни форми на антацидни лекови. Подобра употреба на конвенционално нерастворливи (несистемски) антациди како оние што отстрануваат антациди кои не се апсорбираат од алуминиум и магнезиум (Maalox, Fosfalyugel, Gastal, Rennie), како и антациди кои содржат супстанции кои отстрануваат гасови во мптомијата (протоб, Дајџин, Гестид).

Од огромен број антациди, еден од најефикасните е Maalox. Направен е од различни форми кои имаат висок капацитет за неутрализирање на киселини, како и присуство на цитопротективни ефекти преку врзување на жолчни киселини, цитотоксини, лизолецитин и активирање на синтеза на простагландини и гликопротеини, стимулирање на лачење на бикарбонати и заштита на мукополисахаридната слуз скоро целосно отсуство на несакани ефекти и пријатен вкус.

Треба да се даде предност на антациди како генерација III Топалкан, Гавискон. Тие вклучуваат: колоидна алумина, магнезиум карбонат, хидриран силициум анхидрит и алгинска киселина. Кога растворениот топалкан формира пенлива антацидна суспензија, која не само што ја апсорбира HCl, туку и слојот над акумулацијата на храната и течноста, падот и гастроезофагеалниот рефлукс се јавуваат во хранопроводот, има терапевтски ефект, спречувајќи ја хранопроводот од агресивната содржина на желудникот. Топалкан назначува 2 таблети 3 пати на ден 40 минути после јадење и ноќе.

Фармаколошкото дејство на овие лекови е да се зголеми подвижноста на antropiloricheskoy, што доведува до забрзано празнење на содржината на желудникот и тонот на долниот езофагеален сфинктер, зголемување на намалувањето на количината на гастроезофагеален рефлукс и времето на контакт со гастричната мукоза на хранопроводот, чистење на хранопроводот и елиминација на одложеното празнење на желудникот.

Еден од првите лекови во оваа група е блокатор на централните рецептори на допамин метоклопрамид (Церукал, Реглан). Го зголемува ослободувањето на ацетилхолин во гастроинтестиналниот тракт (ја стимулира подвижноста на желудникот, тенкото црево или хранопроводникот), ги блокира централните рецептори на допамин (ефект врз центарот за повраќање и центарот за регулирање на подвижноста на гастроинтестиналниот тракт). Метоклопрамид го зголемува тонот на долниот езофагеален сфинктер, го забрзува празнењето на желудникот, има корисен ефект врз клиренсот на хранопроводот и го намалува гастроезофагеалниот рефлукс.

Недостаток на метоклопрамид е неговиот непожелен централен ефект (главоболка, несоница, слабост, импотенција, гинекомастија, егзацербација на екстрапирамидални нарушувања). Затоа, не може да се користи подолго време.

Се испитува прокинетичкиот потенцијал на голем број други лекови: Сандостатин, Леупролид, Ботокс и исто така лекови кои делуваат преку рецепторите за серотонин 5-ХТ 3 и 5-ХТ 4.

3. Антисекреторни лекови

Целта на антисекреторната терапија за ГЕРБ е да се намалат штетните ефекти на киселата содржина на желудникот врз езофагеалната обвивка. Во третманот на ГЕРБ се користат блокатори на хистамин H2 рецептори и инхибитори на протонска пумпа.

4. Б2-рецептори блокатори на хистамин

Во моментов има 5 класи на блокатори на H 2: циметидин (1-ва генерација), ранитидин (2-та генерација), фамотидин (3-та генерација), низатидин (оксид) (IV генерација) и роксатидин (генерација V).

Најчесто користени лекови од групите ранитидин (Ранисан, Зантак, Ранитин) и фамотидин (Квамател, Улфамид, Фамосан, Гастросидин). Овие лекови ефикасно ја намалуваат основната, ноќната, храна и индуцирана од лекови лачење на хлороводородна киселина во желудникот, го инхибираат лачењето на пепсини. Доколку е можен избор, треба да се даде предност на фамотидин, кој поради својата поголема селективност и помала доза, подолго дејствува и нема несакани ефекти поврзани со ранитидин. Фамотидин е 40 пати поефикасен од цимитидин и 8 пати ранитидин. Во единечна доза од 40 mg, го намалува ноќното лачење за 94%, базално за 95%. Покрај тоа, фамотидинот ги стимулира заштитните својства на мукозната мембрана со зголемување на протокот на крв, производство на бикарбонати, синтеза на простагландини, зајакнување на поправка на епителот. Времетраењето на дејството на 20 mg фамотидин е 12 часа, 40 mg е 18 часа. Препорачаната доза за третман на ГЕРБ е 40-80 мг на ден.

Блокаторите на протонската пумпа во моментов се сметаат за најмоќни лекови против секреција. Подготовките во оваа група се практично ослободени од несакани ефекти, бидејќи тие се јавуваат само во активна форма во париеталната клетка. Дејството на овие лекови за инхибиција на активноста на Na +/K + -ATPase во париеталните клетки на желудникот и блокадата на HCI во завршна фаза - секреција, така што практично постои 100% инхибиција на производството на хлороводородна киселина во стомакот. Во моментов се познати четири хемиски видови на оваа група лекови: омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол. Претходникот на инхибиторите на протонска пумпа е омепразол, првпат регистриран како лек Лосек од компанијата „Астра“ (Шведска). Единечна доза на омепразол од 40 mg целосно го блокира формирањето на HCl за 24 часа. Пантопразол и лансопразол се користат во дози од 30 и 40 mg, соодветно. Лекот од групата „Рабипразол Париет“ во нашата земја сè уште не е регистриран, во тек се клинички студии.

Омепразол (Лосек, Лосек-ЦИ, Мопрал, Золтум и др.) Во доза од 40 мг, ерозиите на хранопроводот постигнале лек кај 85-90% од пациентите, вклучувајќи ги и оние кои не реагирале на терапија со блокатори на хистамин од Х 2 рецептори. Особено, омепразол е индициран кај пациенти со фаза на ГЕРД II-IV. Во контролните студии, претходно беше дијагностициран омепразол со симптоми на ГЕРБ и заздравување почесто од конвенционалните или удвоените дози на блокатори на H 2, што е поврзано со повисок степен на супресија на производството на киселина.

Неодамна, на пазарот со лекови се појави нова подобрена форма на лекот "Лосек", произведена од компанијата "Астра", "Лосек карти". Неговата предност лежи во фактот што не содржи алергенски полнила (лактоза и желатин), кои се помали од капсулата и имаат посебен премаз за полесно голтање. Овој препарат може да се раствори во вода и, доколку е потребно, да се користи кај пациенти со назофарингеална цевка.

Во моментов се развива нова класа антисекреторни лекови кои не ја инхибираат работата на протонската пумпа, туку само го попречуваат движењето на Na +/K + -ATPase. ME - 3407 ја претставува оваа нова група на лекови.

Мизопростол (Cytotec, Saitotec) е синтетички аналог на PG E2. Има широк заштитен ефект против мукозната мембрана на гастроинтестиналниот тракт:

ја намалува киселоста на желудечниот сок (го потиснува ослободувањето на хлороводородна киселина и пепсин, ја намалува обратната дифузија на водородни јони преку гастричната мукоза;
го зголемува ослободувањето на слуз и бикарбонат;
ги зголемува заштитните својства на слузта;
подобрување на протокот на крв во хранопроводот.

Мизопростол се препишува 0,2 мг 4 пати на ден, обично со гастроезофагеален рефлуксен степен III.

Вентер (сукралфат) е амониум сол на сулфирана сахароза (дисахарид). Тоа го забрзува заздравувањето на ерозивно-чирната мукоза на езофагогастродуоденалниот дефект со формирање на хемиски комплекс - заштитна бариера на површината на ерозии и чиреви и го инхибира дејството на пепсин и жолчна киселина. Има адстрингентно својство. Доделувајте 1 g 4 пати на ден помеѓу оброците. Администрацијата на препарати на сукралфат и антацид треба да се дели со текот на времето.

Ако гастроезофагеална рефлуксна болест предизвикана од дуоденална содржина фрлена во хранопроводот (алкал, извршен рефлукс на жолчка) обично се забележува кај холелитијаза, добар ефект се добива ако нетоксична урсодеоксихолична жолчна киселина (Урсофалк) прими 250 мг преку ноќ и овој случај може да се комбинира со координати. Исто така, се оправдува употребата на холестирамин (апсорбирачки полимер со амониум анјонска размена со смола ги врзува жолчните киселини со нив за да формира стабилен комплекс што може да се искористи од изметот). Се зема на 12-16 g/ден.

Динамичното набудување на откриените секреторни, морфолошки и микроциркулаторни абнормалности кај ГЕРД ги потврдуваат различните режими што во моментов се предлагаат за корекција на гастроезофагеален рефлукс.

Најчести се (АА Шептулин):

шема на терапија "постепено", која вклучува назначување во различни фази на болеста со различни лекови за јачина и комбинации. Во првата фаза, затоа, животниот стил е првенствено посветен на промени во животниот стил и, доколку е потребно, земање антациди. Доколку клиничките симптоми продолжат, прокинетичките или H2-блокатори на хистамин рецептори се препишуваат во втората фаза на третманот. Ако таквата терапија е неефикасна, тогаш во третата фаза се користат инхибитори на протонска пумпа или комбинација на блокатори на H 2 и прокинетика (во особено тешки случаи, комбинација на блокатори на протонска пумпа и прокинетика);
шемата на "постепено намалување" на терапијата претпоставува од самиот почеток назначување на инхибитори на протонска пумпа со последователната транзиција, откако постигна клинички ефект врз приемот на блокатори на H 2 или прокинетика. Употребата на таква шема е оправдана кај пациенти со тешка болест и изразени ерозивни и улцеративни промени во мукозната мембрана на хранопроводот.

Варијанти на терапија со лекови земајќи ја предвид фазата на развој на ГЕРБ (П.Ја Григориев):

G. Tytgat препорача следниве правила да се следат при третман на гастроезофагеален рефлуксен третман:

лесна болест (рефлуксен езофагитис 0-1 степен) бара посебен начин на живот и, доколку е потребно, употреба на антациди или блокатори на рецептори H2;
во умерена сериозност (рефлуксен езофагитис II одделение) заедно со постојано придржување кон специјалното регулирање на диетата и животниот век бара подолга употреба на рецептори H блокатор 2 во комбинација со инхибитор на прокинетика или протонска пумпа;
Во тешка болест (рефлуксен езофагитис III степен) е пропишана комбинација на блокатори на H2-рецептори и инхибитори на протонска пумпа или високи дози на блокатори на H2-рецептори и прокинетика;
Индикации за хируршки третман се отсуството на ефект на конзервативен третман или комплицирани форми на рефлуксен езофагитис.

Бидејќи една од главните причини за често спонтано олабавување на долниот езофагеален сфинктер е зголемено ниво на невротизам кај пациенти со ГЕРБ, се чини релевантен тест за проценка на профилот на личноста и корекција на повредата. За да се процени профилот на личноста кај пациенти со pH-снимено мерење на болести патолошки гастроезофагеален рефлукс, ние спроведуваме психолошки тестови со користење на прашалници за промена на компјутерите Ејзенк, Шмишека, ММПИ, Спилбергер, тест на бојата на Лушер, што покажува зависност од видот и сериозноста на гастроезофагеалниот рефлукс Рефлуксот покажува на индивидуалните карактеристики на лицето, и соодветно на тоа, земајќи ги предвид овие, развијте ефективни режими на лекување. Ова овозможува не само да се постигне намалување на времето на лекување, туку и значително да се подобри квалитетот на животот на пациентите. Заедно со стандардната терапија според идентификуваниот вид на анксиозност или депресивен пациент доделен идентитет Еглонил 50 mg 3 пати на ден или Grandaxinum 50 mg 2 пати на ден, терални 25 mg 2 пати на ден, што ја подобрува прогнозата на болеста.

Третман на гастроезофагеална рефлуксна болест кај бремени жени

Откриено е дека главниот симптом на ГЕРБ - металоиди - се јавува кај 30-50% од бремени жени. Повеќето (52%) од бремените жени чувствуваат металоиди во првиот триместар. Патогенезата на ГЕРБ е поврзана со хипотензија на НПС во базални услови, зголемен интраабдоминален притисок и одложена функција на гастрична евакуација. Дијагнозата на болеста се заснова на клинички податоци. Извршувањето (доколку е потребно) на ендоскопскиот преглед се смета за безбедно. Промената во животниот стил е од особено значење во третманот. Следниот чекор е да додадете "не-апсорбирачки" антациди (Maalox, Phosphhalug, Sucralfate, итн.). Бидејќи сукралфат (Вентер) може да предизвика запек, употребата на Maalox е пооправдана. Во случај на огноотпорен третман, може да се користат такви блокатори на H 2 како ранитидин или фамотидин .

Употребата на низатидин за време на бременоста не е прикажана затоа што лекот покажал тератогени својства во експериментот. Во светло на експерименталните податоци, употребата на омепразол, метоклопрамид и цисаприд е исто така непожелна, иако имало изолирани извештаи за нивна успешна употреба за време на бременоста.

Антиретровирусен третман на гастроезофагеална рефлуксна болест

Во моментов постојат неколку опции за третман против релапс за ГЕРБ (долготрајна терапија):

Б2 блокатори во целосна дневна двојна доза (ранитидин 150 мг два пати на ден, фамотидин 20 мг два пати на ден, низатидин 150 мг два пати на ден).
Третман со инхибитори на протонска пумпа: Омепразол (Лосек) 20 mg наутро на празен стомак.
Прокинетика за одобрување: Цисаприд (Coordix) или Motilium во половина доза во споредба со дозата што се користи во фазата на егзацербација.
Долготраен третман со не-апсорбирачки антациди (Maalox, Fosfalugel, итн.).

Најефективен антиретровирусен лек е омепразол 20 мг наутро на празен стомак (88% од пациентите остануваат во ремисија за 6 месеци од третманот). При споредување на ранитидин и плацебо, овој индикатор е 13 и 11%, соодветно, што предизвикува сомнеж дали има смисла долготрајната употреба на ранитидин за третман на ГЕРБ против рецидиви.

Ретроспективна анализа на продолжената употреба на пониски дози на трајна суспензија Maalox, 10 ml 4 пати на ден (способност за неутрализација на киселина од 108 meq) кај 196 пациенти со GERD фаза II покажа доволно висок ефект на анти-режим. По 6 месеци континуирана терапија, 82% од пациентите биле во ремисија. Ниту еден од пациентите немал несакани ефекти што довеле до прекинување на продолжениот третман. Податоците за присуството на недостаток на фосфор во телото не се добиени.

Американски експерти проценуваат дека целосната антирефлуксна терапија која трае пет години ги чини пациентите повеќе од 6.000 УСД. Во исто време, кога ќе се запре употребата дури и на најефикасните лекови и нивните комбинации, нема долготрајна ремисија. Според странски автори, релапс на симптомите на ГЕРБ се јавува кај 50% од пациентите по 6 месеци, по прекин на терапијата со антирефлукс и кај 87-90% за 12 месеци. Хирурзите веруваат дека адекватен хируршки третман на ГЕРБ е ефикасен и има економска смисла.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13 ], [14]