Болеста на Базедоу и тироидитис на Хашимото ПЗ - Pharmazeutische Zeitung
Автоимуни заболувања на тироидната жлезда
Грејвс болест и тироидитис на Хашимото
од Јоаким Фелдкамп, Билефелд
По најчестата болест на тироидната жлезда во Германија, гушавост со недостаток на јод со и без нодули, од кои страда околу една третина од германското население, автоимуните болести на тироидната жлезда се на второ место според фреквенцијата на болеста.
Мора да се направи разлика помеѓу две важни автоимуни нарушувања: Грејвсова болест, која е типично поврзана со хиперактивна тироидна жлезда и евентуално друга инволвираност на органите и тироидитис на Хашимото, што може да доведе до неактивна тироидна жлезда. Двете болести имаат заедничко што автоантителата против ткивото на тироидната жлезда можат да се детектираат во серумот на пациентот.
Гробни заболувања
После автономната дисфункција (автономен аденом, жешки грутки), Грејвсовата болест (именувана по лекарот Карл А. Фондоу, 1799-1854) е најчеста причина за хиперактивна тироидна жлезда во Германија. Автономиите на тироидната жлезда се почести во земјите со недостаток на јод во исхраната, како што е случајот во Германија. Во земји со соодветно снабдување со јод, Грејвсовата болест е причина број еден за хипертироидизам.
Како и кај сите автоимуни болести, Грејвсовата болест претежно се наоѓа кај луѓе од помлада возраст. Врв на фреквенцијата на болеста е на возраст од 20 до 40 години. Womenените се пет до шест пати погодени од мажите. Сепак, болеста може да се појави и во детството.
Причината за хиперактивната тироидна жлезда кај Грејвсовата болест е производство на антитела против структурен протеин на тироцитите, рецепторот на ТСХ. Овој ТСХ рецептор посредува во влијанието на тироидниот стимулирачки хормон (ТСХ) врз тироидната клетка. ТСХ нормално се лачи како регулирачки хормон од хипофизата по потреба и доведува до активирање на производството на тироидните хормони во тироидната жлезда. Нарушувањето во имунолошкиот систем доведува до „непризнавање“ на рецепторот на ТСХ, кој е класифициран како странски и предизвикува имунолошка одбрана. Антителата се формираат во крвта од страна на лимфоцитите.
Антителата на ТСХ рецепторите се во состојба да го стимулираат ТСХ рецепторот исто како хормонот ТСХ, кој всушност е наменет за оваа намена (1, 2). Бидејќи ова не се одвива според потребите, туку трајна стимулација, резултатот е трајно зголемена синтеза на тироидните хормони со последица на клинички манифестирачки хипертироидизам. Како по правило, знаците на хиперфункција се појавуваат релативно одеднаш и јасно забележливи од пациентот. Знаците на хиперфункција вклучуваат зголемен ритам на срцето, отежнато дишење при физички напор, зголемен крвен притисок, потење, губење на тежината со добар апетит, опаѓање на косата, внатрешен немир, нервоза, несоница и честа фреквенција на столицата до дијареја.
Дијагностика и терапија
Покрај поплаките на пациентите опишани погоре, лекарот ќе открие претежно малку зголемен орган на тироидната жлезда со поцврста конзистентност и затоа може да го почувствува. Клиничкиот знак на вртливата тироидна жлезда предизвикан од значително зголемен проток на крв, исто така може да се слушне со стетоскопот. Обично кожата е топла и влажна, а пулсот е многу брз.
Во акутната фаза, ултразвучниот преглед нуди типична слика со зголемена тироидна жлезда, модифициран ултразвучен образец, т.е. оцрнување на сликата поради лошо ехо, како и екстремно висок проток на крв, што во американската литература е опишано како „пекол на тироидната жлезда“.
Тестовите на крвта ја потврдуваат хиперактивната тироидна жлезда со зголемени вредности за тироидните хормони тријодотиронин (Т3) и тироксин (Т4), што е еден атом на јод. Регулирачкиот хормон TSH лежи во немерливиот опсег како резултат на прекумерната количина на хормони на тироидната жлезда. Доказ за болеста Грејвс е јасно откривање на антитела против рецепторите на ТСХ (често скратено како ТРАК). Во околу 78 до 90 проценти од случаите, исто така, се наоѓаат антитела против тироидната пероксидаза, клучен ензим во синтезата на тироидните хормони во крвта, а во уште помал дел има антитела против тироглобулин, протеин кој ги чува тироидните хормони.
Преглед на нуклеарна медицина со радиофармацевтски технетиум-99м-пертехнетат (кој се апсорбира во тироидната жлезда како јод, но не е обработен како јод) може да создаде функционална слика на тироидната жлезда. Поради силната активност на органот, повеќе од испитната супстанција се апсорбира во тироидната жлезда отколку што е вообичаено. Вкупното навлегување на тест супстанцијата во тироидната жлезда, навлегувањето на технетиум, може да се измери, вредноста се дава како процент од количината на супстанција инјектирана во вената.
Третманот на Грејвсовата болест обично е конзервативен на почетокот (3). Тиростатската терапија се спроведува дванаесет до 18 месеци. Најчесто користени супстанции се метимазол, карбимазол, пропилтурацил и, поретко, натриум перхлорат. Сè додека тироидната жлезда не е претерано голема (водечка вредност околу 50 g), постои можност за спонтана ремисија од 50 до 60 проценти со постојана терапија. По една до една и пол година, може да се направи обид за излез (4).
Ако хипертироидизмот опстојува или ако се повтори по краток временски период, обично следи постапка на аблативно лекување. Ова значи дека функцијата на тироидната жлезда е трајно блокирана. Ова може да се направи или преку терапија со радиојод или скоро целосна ресекција („скоро тотално“) на тироидната жлезда (5). Во случај на релапс, обично нема смисла да се повторува подолготраен третман со лекови, бидејќи шансата за повторно спонтано заздравување е помала отколку во првата епизода.
Во прилог на дисфункција на тироидната жлезда, може да се појави и болест на окото. „Ендокрината орбитопатија“ е поврзана со отекување на очните капаци, масното ткиво во очните дупки, очните мускули и воспалителни промени на окото. Многу пациенти се жалат на симптоми на суво око. Третманот вклучува симптоматска терапија, во потешки случаи третман со глукокортикоиди, зрачење на ретробулбарниот простор и евентуално хируршки корекции. Масното ткиво на потколениците (престибијален микседем), рацете и стапалата (акропахија) исто така може да биде под влијание на оваа болест (6).
Хашимото тироидитис
Тироидитисот на Хашимото (именуван по јапонскиот патолог Хакару Хашимото, 1881-1934) е најчеста причина за стекната недоволна тироидна жлезда во зрелоста во Германија. Со зголемување на возраста, преваленцата и инциденцата на оваа болест се зголемуваат со значително зголемување на инциденцата на болеста по 60-годишна возраст. Womenените имаат десет пати поголема веројатност да бидат погодени од ова автоимуно нарушување отколку мажите (7).
Точните причини за оваа автоимуна болест сè уште не се познати со сигурност. Најчесто постои генетска диспозиција, така што и другите членови на семејството може да имаат автоимун тироидитис или болест на Грејвс. Одредени генотипови на човечки антиген на леукоцити (HLA систем) можат да бидат поврзани со тироидитис на Хашимото или атрофична форма.
Како друг ген, CTLA-4 може да игра важна улога во развојот на болеста. Тоа е важна имунорегулаторна молекула што се изразува на леукоцити (Т-клетки) и спречува активирање на Т-клетки во смисла на анергична реакција и со тоа има силно влијание врз имунолошката реакција. Полиморфизми на генот CTLA-4 беа откриени непропорционално често кај пациенти со автоимуни заболувања на тироидната жлезда (8).
Времето во кое се активира болеста, исто така, се чини дека зависи од надворешни фактори. Влијанијата врз животната средина, статусот на половите хормони, претходните вирусни инфекции, прекумерното снабдување со јод и евентуално високото ниво на стрес, сите би можеле да играат улога тука. Автоимун тироидитис може да се појави во врска со други автоимуни болести. Овие болести вклучуваат болест на бели дамки, т.е витилиго, дијабетес мелитус тип 1, гастритис тип А со последователен недостаток на витамин Б 12 и нетолеранција на диетален протеин глутен (локален спру, целијачна болест) и многу ретко недоволно активен надбубрежен кортекс (Адисонова болест) ) (9).
Автоимун тироидитис може да се појави и кај жени во врска со раѓањето на детето. Постпартален тироидитис се јавува кај околу пет до десет проценти од бременоста. Тоа главно ги погодува жените кои имале зголемување на антителата на тироидната жлезда пред бременоста. Во некои случаи, тироидната жлезда е нефункционална и третманот е неопходен. Во секој случај, ако мајката има симптоми по раѓањето на дете кои не можат јасно да се класифицираат, треба да се разгледа и присуството на такво автоимуно нарушување на тироидната жлезда. Во некои случаи, „постпартална депресија“ се покажа како функционално оштетување на тироидната жлезда (10, 11).
Дијагностика и терапија
Многу пациенти немаат никакви симптоми сè додека тироидната жлезда сè уште функционира нормално. Сепак, некои луѓе се жалат на чувство на глобус во пределот на вратот, непријатност при носење тесна облека и мало отежнување при голтање. Симптомите се поизразени кога се појавила неправилна функција. Знаци на хипотироидизам се адинамија, депресија, замор, опаѓање на косата, зголемување на телесната тежина, едем, нетолеранција на студ, бледо жолтеникава боја на кожа, мускулна слабост, запек, бавен пулс, низок крвен притисок и високи нивоа на холестерол.
Анамнезата и истрагите за семејната припадност и поплаките честопати се неверојатни. За време на физичкиот преглед, лекарот често наоѓа тироидна жлезда која се чувствува малку затегната и понекогаш е нежна. Исто така, треба да се бараат клинички знаци на прекумерна или недоволна функција.
Ултразвучниот преглед покажува јасен недостаток на ехо, сликата на органот станува потемна. Оваа промена често влијае на целиот орган, но може да се појави и во дамки и ретко да биде локализирана на само едно место. Во тишината жлезда Хашимото, внатрешните септи на органот, кои не можат да се препознаат во нормалната тироидна жлезда, се делумно видливи. За разлика од Грејвсовата болест, испитувањето на протокот на крв во тироидната жлезда во тироидитисот на Хашимото не дозволува јасна доделување на болеста.
Сцинтиграфијата не е неопходна за дијагностицирање. Ако е готово, сепак, ограничената функција на органот е прикажана со намалување на навлегувањето на тест супстанцијата технетиум-99м-пертехнетат. Генерираната слика станува „тапа“.
Во многу ретки случаи, може да биде неопходна тешка аспирација за игла за да се потврди дијагнозата. Патологот тогаш препознава јасна инфилтрација на органот од страна на лимфоцитите, клеточните детритуси и макрофагите.
Додека тироидната жлезда сè уште функционира правилно, третманот не е апсолутно неопходен. Помали студии со мал број пациенти покажуваат дека раната употреба на тироидниот хормон може да го забави прогресијата на болеста (12). Сепак, бидејќи губењето на функцијата на тироидната жлезда го прави третманот неопходен со Л-тироксин, суштинската предност на овој пристап сè уште не е очигледна.
Четири студии покажаа позитивен ефект на микроелементот селен врз нивото на производство на антитела на тироидната жлезда кај пациенти со тироидитис на Хашимото. Во плацебо контролирана студија, пациентите со замена на селен пријавиле подобрена општа состојба во споредба со плацебо групата (13). Доказите за тоа дали може да се постигне целосен лек со селен на почетокот на болеста или може да се спречи губењето на функцијата на тироидната жлезда, сè уште не чекаат и се предмет на тековните научни студии. Ако се појавила недоволна тироидна жлезда, изгубениот хормон на тироидната жлезда мора да се замени. Ова е обично можно без никакви проблеми и овозможува нормален квалитет на живот и покрај потполно откажаната функција на органот (14).
„Форумот за тироидна жлезда“ се претставува
Болестите на тироидната жлезда се широко распространети болести заради природниот недостаток на јод во нашата храна и досега недоволната профилакса на јод. Гушавост со недостаток на јод често се развива за време на пубертетот или бременоста. Повеќето од погодените не се свесни за овој проблем, бидејќи зголемувањето на тироидната жлезда првично е едвај забележливо и предизвикува само мали субјективни поплаки. Трошоците за следење предизвикани од болести на тироидната жлезда се проценуваат на над една милијарда евра годишно.
Контакт: Форум Тироидна еВ, Секретаријат, Рембрандштрасе 13, 60596 Франкфурт/Мајна, Тел: 069/63 80 37 27, Факс (069) 60 32 73 66, инфо (на) forum-schilddruese.de, www.forum-schilddruese .де
литература
Schott, M., Feldkamp, J., Bathan, C., et al., Откривање на антитела на рецептори ТСХ со рекомбинантна анализа TBII: техничка и клиничка проценка. Хорм. Метаб. Рес. 32 (2000) 429-35.
Шот, М., Шербаум, В.А., Моргенталер, Н.Г., автоантитела на рецепторот за тиротропин кај Грејвс ‹. Трендови Ендокринол. Метаб. 16 (2005) 243-8.
Абрахам, П., Авенел, А., Парк, Ц.М. и др. Систематски преглед на терапијата со лекови за хипертироидизам на Грејвс. Еур. Ј. Ендокринол. 153 (2005) 489-98.
Quadbeck, B., Hoermann, R., Roggenbuck, U., Осетувања на чувствителен тиротропин и антитела на тиротропин-рецептор еден месец по прекинувањето на третманот со антитироидни лекови како предиктори за релапс кај гробни заболувања. Тироидната жлезда. 15 (2005) 1047-54.
Abraham-Nordling, M., Torring, O., Hamberger, B., et al., Graves ‹Болест: Долгорочно следење на квалитетот на животот на пациентите рандомизирани на третман со антитироидни лекови, радиојод или хирургија. Тироидната жлезда. 15 (2005) 1279-86.
Eckstein, A.K., Plicht, M., Lax, H., et al., Клинички резултати од антиинфламаторна терапија кај Graves ‹офталмопатија и асоцијација со тироидни автоантитела. Клин. Ендокринол. (Оксф). 61 (2004) 612-8.
Фелдкамп, Ј., Во: Клиничка ендокринологија и метаболизам; Наурот и Циглер (изд.) Спрингер Верлаг Берлин (2000) 114-119
Ветман, А.П., Мобилни имунолошки одговори во автоимуна болест на тироидната жлезда. Клин.Ендокринол. (Оксф). 61 (2004) 405-413.
Enенкинс, Р.Ц., Ветман, А.П., Здруженија на болести со автоимуно заболување на тироидната жлезда. Тироидната жлезда. 12 (2002) 977-988.
Амино, Н., Тада, Х., Хидака, Ј., Синдром на автоимуна тироидна жлезда по породувањето: модел на влошување на автоимуна болест. Тироидната жлезда. 9 (1999) 705-713.
Muller, A.F., Drexhage, H.A., Berghout, A., постпартален тироидитис и автоимун тироидитис кај жени во репродуктивна возраст: неодамнешни согледувања и последици за антенатална и постнатална нега. Ендокри. Рев. 22 (2001) 605-30.
Padberg, S., Heller, K., Usadel, K.H., Schumm-Dräger, P. M., Едногодишен профилактички третман на пациенти со тироидитис на еутироид Хашимото со левотироксин: има ли придобивка? Тироидната жлезда. 200111 249-55.
Gärtner, R., Gasnier, B.C., Dietrich, J.W., et al., Додавањето на селен кај пациенти со автоимун тироидитис ја намалува концентрацијата на антитела на тироидната пероксидаза. J. Клин. Ендокринол. Метаб. 87 (2002) 1687-91.
Heufelder, A.E., Hofbauer, Lorenz C., The Thyreoiditiden: Тековна состојба на патогенезата, дијагностика и терапија. Deutsches Ärzteblatt 95 (1998) A466-476.
Авторот
Јоаким Фелдкамп студирал хумана медицина во Дизелдорф, каде што работел и како помошник лекар во Мариенкранкханхаус во 1986 година, пред да замине во Менхенгладбах-Рајдт на понатамошна обука за интерна медицина од 1986 до 1991 година Конечно, во 1989 година, Фелдкамп докторира со теза за компликации на деца со дијабетес во спортот. Во 1991 година се преселил на Клиниката за ендокринологија и ревматологија на Универзитетот Хајнрих Хајне во Дизелдорф како асистент за истражување и во 1992 година ја добил титулата специјалист по интерна медицина. Во 1994 година Фелдкамп стана постар лекар на Клиниката за ендокринологија и ревматологија, а од 1995 година е специјализиран за ендокринологија. Истата година го презема управувањето со ендокринолошките лаборатории на универзитетот Хајнрих Хајне како заменик-директор на клиниката. Ова беше проследено во 1999 година со неговата хабилитација врз механизмите на програмирана клеточна смрт кај човечки тироидни клетки и во 2001 година со квалификација за дијабетолог. Во 2002 година Фелдкамп ја презеде позицијата главен лекар на клиниката за општа медицина, ендокринологија и дијабетологија, Städtische Kliniken Bielefeld Mitte. Тој има овластување за готовина за областа на ендокринологија.
Адреса на авторот:
Приватен предавач Др. медицински Јоаким Фелдкамп
Клиника за општа медицина, ендокринологија и дијабетологија