Болки во грбот - Х-зраци, КТ, МРИ или воопшто ништо • општ лекар преку Интернет
Сликата е од мала помош во повеќето случаи на неспецифична болка во грбот. Вообичаените знаци на абење и сечење на сегментите на долниот лумбален 'рбет се среќаваат кај скоро сите луѓе над 30 години и не играат суштинска улога во терапијата. Затоа, постапките за снимање треба да се користат само ако има важни индикации што треба да се објаснат подолу.
Дури откако симптомите драматично се влошија, едемот во долниот дел на 'рбетниот мозок беше препознаен на нови слики, со зголемени околни крвни садови. Оваа констелација е доказ за дурална АВ фистула, што беше потврдено со последователната ДСА на 'рбетниот столб. По хируршко отстранување на фистулата, симптомите на пациентот се решија речиси целосно во рок од една година. Примерот покажува типичен проблем со некритичката употреба на слики за болки во грбот. Затоа е исклучително важно прецизно да се обезбедат анамнестички информации кога се бара дијагностика на слика, со цел да се овозможи насочен преглед. Во конкретниот случај, од суштинско значење е да се наведат невролошките нарушувања во двете нозе.
Во едно од последните интервјуа, проф. Алф Нахемсон, кој својот живот го посвети на истражување на болки во грбот, одговори на прашањето која е причината за болката во грбот: „Во повеќето случаи не знам“ [1]. Она што е сигурно е дека ненамерното снимање во случај на неспецифични поплаки често открива наоди кои не се причина за болката. Во студија со 67 асимптоматски волонтери, повеќе од 30% од оние над 60 години дури откриле и лизгачки дискови без клиничка корелација [2]. Точната анамнеза и сите невролошки дефицити, сепак, честопати се покорисни за планирање на терапијата.
Упатства: Кога да се направи слика
Разумната и затоа претежно долготрајната употреба на слики честопати се неутрализира со одредено очекување од страна на пациентот. Затоа, потребно е познавање на тековните упатства (заклучно со 2013 година, AWMF), изготвени со соработка на сите релевантни специјализирани здруженија [3]. Првично се прави разлика помеѓу акутна, субакутна и хронична болка во долниот дел на грбот.
Во случај на акутна болка во долниот дел на грбот, снимањето треба да се започне само доколку има предупредувања за опасни процеси (т.н. „црвени знамиња“). Овие вклучуваат акутна траума со сомневање за фрактура, туморски заболувања со можно зафаќање на коските, знаци на инфекција кои постојат истовремено, особено кај пациенти со дијабетес (-> можен спондилодисцитис) како и индикација на компресивен процес со радикуларно зрачење, особено во случај на парализа или синдром на кауда еквина.
Во случај на субакутни курсеви, сликата е индицирана ако, по шест недели на усогласена терапија, нема подобрување во изразената болка што ја ограничува активноста или ако се влоши.
Во случај на силна болка во грбот која опстојува повеќе од дванаесет недели, снимањето треба да се изврши еднаш, под услов да нема психосоцијални фактори за хронизација или да има дополнителни индикации за други релевантни болести.
Кое снимање и кога: Х-зраци, миелографија, КТ, МНР
Магнетна резонанца е метод на избор за индексирано снимање. Предностите на овој метод се контрастот на мекото ткиво кој е далеку супериорен во однос на сите други методи, недостатокот на изложеност на зрачење и можноста за разликување помеѓу свежи и стари фрактури, што е особено важно во случај на остеопоротични фрактури (Слика). Она што МНР обично не може да го обезбеди е функционално снимање додека стоите, како што бараат ортопедските хирурзи за да демонстрираат нестабилност. Ова е сè уште домен на конвенционално снимање со Х-зраци. Снимките на функциите се можни без проблеми.
КТ како единствена постапка овозможува одлична претстава на коскените структури, интервертебралните дискови исто така може да се препознаат со голема сигурност. Во споредба со томографијата со магнетна резонанца, методот има недостаток на релативно висока изложеност на зрачење и затоа треба да се користи само за контраиндикации за МНР или за акутна траума.
PRT: разумен или бесмислен „IGeL“?
Хернијалните дискови сега ретко се оперираат. Значителна пареза и нарушување на празнината на мочниот меур се задолжителни индикации. Болката што предизвикува пролапс може да биде многу стресна. Затоа, терапијата со болка игра клучна улога во овозможувањето на пациентите да живеат и да работат со половина од симптомите.
Перирадикуларната терапија (PRT) е постапка во која мешавина од лекови на локален анестетик и препарат од кортизон се инјектира директно на компресираниот нервен корен под контрола на Х-зраци или КТ. Бидејќи болката често се решава веднаш по третманот, напнатите мускули можат да се смират, а болката се подобрува кај околу 70% од пациентите до тој степен што ретко се потребни понатамошни инјекции [4]. Инјектирање на мешавината на лекови директно во нервниот корен е многу непријатно, дури и со внимателно инјектирање. Мускулите кои зависат од анестетизираните нервни корени, по постапката честопати се малку парализирани, така што пациентот е во опасност да падне додека не се смири локалната анестезија. Затоа, придружната личност секогаш треба да биде присутна со амбулантски PRT, доколку е можно, и треба да се избегнува возење.
Несакани ефекти се ретки со PRT, но можни. Луѓето со дијабетес можат да доживеат зголемување на нивото на шеќер во крвта, особено со повторени инјекции. Инфекциите, вклучително и епидуралните апсцеси, се ретки, но се јавуваат, па дури и смртни случаи се опишани кога се користат контаминирани медиумски контраст. Затоа, инјекциите треба да бидат сведени на минимум.
Бидејќи PRT е инвазивна постапка, треба да се претпочита конзервативна терапија секогаш кога е можно од споменатите причини. Во случај на многу силна болка, овој третман, во многу случаи, може да направи „чудо“ за пациентот поради непосредниот ефект. Истото важи и за аспектната блокада, во која се инфилтрираат малите 'рбетни зглобови [5]. Може да се претпостави аспект на синдром ако симптомите се подобрат кога се наведнуваат напред, нема јасни радикуларни симптоми и може да се демонстрира ограничена паравертебрална нежност над мал 'рбетен зглоб.
Конфликт на интереси: Авторот не прогласи ниту еден.
Објавено во: Општ лекар, 2015 година; 37 (15) страници 38-40