брадикардија
брадикардија претставува низок ритам на срцето. Фреквенцијата се смета за мала со оглед на возраста и физичката активност на пациентите. Општо, ние зборуваме за брадикардија кога срцевиот ритам паѓа под 55-60 отчукувања во минута.
Кои се симптомите и третманот на брадикардија?брадикардија може да предизвика замор, вртоглавица, слабост и несвестица. Овие симптоми може да се отстранат со вградување на електронски пејсмејкер за забрзување на отчукувањата на срцето.
Синусна брадикардија претставува во контекст на медицината за возрасни, отчукувањата на срцето во мирување под 60 врнежи во минута, иако тоа ретко е симптоматско ако не падне под 50 врнежи во минута. Потенцијалниот механизам одговорен за оваа фреквенција произлегува од нодалниот синус и го одредува Б бранот на површината на EKG, нормален во амплитудата и векторот. Овие P бранови обично се проследени со QRS комплекси и Т бранови. (1)
Брадикардија понекогаш предизвикува замор, вртоглавица, слабост и несвестица на пониски фреквенции. Срцевиот ритам во состојба на будење под 40 bpm се смета за апсолутна брадикардија. (3)
За време на спиењето, срцевиот ритам помеѓу 40-50 bpm се смета за нормален. Обучените спортисти исто така може да имаат многу слаб пулс на одмор како резултат на обука, спречувајќи тахикардија за време на вежбање. (2)
Релативна брадикардија е термин што се користи за да се објасни фреквенцијата, иако не под 60 вртежи во минута, сепак се смета за премногу низок за тековната медицинска состојба на поединецот.
Брадикардија може да биде резултат на мултипли етиологии. Најчести се вродени срцеви заболувања, синдром на болен синус, некои срцеви заболувања и лекови, миокарден инфаркт и срцев блок. (5)
Брадикардија може да се дијагностицира со неколку тестови како што се EKG, мониторинг на Холтер, електрофизиолошки студии. Во зависност од физичкиот преглед, може да се препорачаат и други тестови за да се исклучат екстракардијални медицински состојби, како што е хипотироидизам. (3)
Третман на брадикардија зависи од стабилноста на хомеостазата на пациентот. Итна терапија не е неопходна ако лицето е асимптоматско. (4)
Патофизиолошки механизам
Патофизиологија на синусна брадикардија зависи од причината. Најчесто, синусната брадикардија е случајно откриена кај инаку здрави лица, особено кај млади возрасни или пациенти кои спијат. Другите причини за синусна брадикардија се поврзани со зголемен вагален тон. (2)
Физиолошките причини за зголемен вагинален тонус вклучуваат брадикардија забележана кај спортисти. Патолошките причини вклучуваат, но не се ограничени на: понизок миокарден инфаркт, изложеност на токсини, електролитни абнормалности, инфекции, апнеја при спиење, ефекти на лекови, хипогликемија, хипотироидизам и покачен интракранијален притисок. (2)
Синусна брадикардија тоа исто така може да биде предизвикано од синдром на болен синус, кој вклучува дисфункција на способноста на синусниот јазол да генерира или пренесува акционен потенцијал на преткоморите. Состојбата опфаќа различни патолошки процеси групирани под еден клинички синдром. Синдромот вклучува знаци и симптоми поврзани со церебрална хипоперфузија поврзана со синусна брадикардија, апсење на синус, синоатријален блок, преосетливост на каротид или наизменични епизоди на брадикардија и тахикардија.
Синдром на болен синус се јавува особено кај постари пациенти со истовремена кардиоваскуларна болест, со непредвидлива еволуција. Некои студии покажуваат дека овие пациенти имаат функционално намалување на бројот на нодални клетки, додека други докажаа присуство на антинодални антитела. Повеќето случаи остануваат идиопатски. (3) (5)
Синоатријален блок се јавува кога синоатријалниот јазол не успева подеднакво да ги возбуди преткоморите. Синоатријалниот блок може да биде поврзан со абнормална внатрешна нодална функција, откажување на синоатријалниот спој или недоволно размножување во околното ткиво. Трите форми на синоатријален блок се: I, II и III степен.
Одредување I и III степен не може да се дијагностицира на EKG. Синоатријалниот блок I се карактеризира со доцнење во ширењето на акциониот потенцијал од јазолот до преткоморите. Во споредба со атриовентрикуларниот блок I степен, ова одложување не се рефлектира на EKG. Во III степен или целосен блок, EKG е идентичен со застанување на синусот, отсутни P бранови. Блокот од втор степен се карактеризира со повремено исчезнување на П бранот, како одраз на неможноста на синоатријалниот јазол постојано да го пренесува потенцијалот на дејството на миокардот. (3) (5)
Причини и фактори на ризик
Симптоматска синусна брадикардија најчесто е предизвикана од синдром на болен синус.
Најчестиот медицински брадикардичен вклучуваат терапевтски и надтерапевтски дози на дигиталис гликозиди, бета-блокатори и блокатори на калциумови канали. Другите поретко вклучени срцеви лекови вклучуваат антиаритмици од класа I и амиодарон. Голем број на други лекови и токсини се пријавени да предизвикуваат брадикардија, вклучувајќи: литиум, паклитаксел, толуен, диметил сулфоксид, локален офталмолошки ацетилхолин, петанил, алфентанил, резерпин и клонидин.
Синусна брадикардија е забележана кај хипотермија, хипогликемија и апнеја при спиење. Поретко, синусниот јазол може да биде засегнат како резултат на дифтерија, ревматска треска или вирусен миокардитис. (6) (8)
Класификација на брадикардија
Атријална брадикардија
Атријална брадикардија се поделени во три различни типа. Првиот, аритмија на респираторниот синус обично се наоѓа кај млади и здрави возрасни лица. Пулсот се зголемува за време на инспирацијата и се намалува со истекот. Тоа е резултат на промена на вагалниот тон при дишењето. Ако брадикардија е под 60 bpm, оваа фреквенција е бенигна форма и знак на добар автономен тон. (3)
Вториот, синусна брадикардија има синусна фреквенција под 60 вртежи во минута. Тоа е состојба која често се среќава кај здрави лица и оние кои се сметаат за атлетски. Студиите откриле дека 50-85% од спортистите имаат бенигна синусна брадикардија во споредба со 23% од општата популација. Срцевиот мускул на атлетичарите стана условен да има поголем волумен/ритам, затоа е потребно помалку контракции за да циркулира ист волумен на крв. (3) (6)
Третиот, синдром на болен синус, опфаќа услови кои вклучуваат: тешка синусна брадикардија, синоатријален блок, стоп на синусите и синдром на брадикардија-тахикардија (атријална фибрилација, трепет и пароксизмална суправентрикуларна тахикардија). (5)
Атриовентрикуларна брадикардија
Атриовентрикуларна брадикардија или џонктален атриовентрикуларен ритам тоа е предизвикано од отсуство на електрични импулси од синусниот јазол. Се појавува на EKG со нормален QRS комплекс придружен со превртен P бран, за време или по QRS комплекс.
Unctionонстактивно атриовентрикуларно истекување е одложено чукање на срцето кое потекнува од ектопичен локус некаде во атриовентрикуларниот спој. Се јавува кога фреквенцијата на деполаризација на синоатријалниот јазол се намалува под фреквенцијата на атриовентрикуларниот јазол. Оваа дисритмија може да се појави и кога електричните импулси од синоатријалниот јазол не успеат да го достигнат атриовентрикуларниот јазол поради синоатријалниот или атриовентрикуларниот блок. Овие се заштитен механизам за срцето да компензира за синоатријален јазол кој повеќе не ја контролира активноста на пејсмејкерот. Патолошки причини вклучуваат: брадикардија на синус, застој на синус, блок за излез од синус или атриовентрикуларен блок. (6) (8)
Вентрикуларна брадикардија
Вентрикуларна брадикардија, позната и како ритам на бегство или идиовентрикуларен ритам е отчукување на срцето под 50 вртежи во минута. Тоа е безбедносен механизам кога нема електричен импулс или атријални дразби. Пулсирањата со потекло од Неговиот пакет ќе создадат широк QRS комплекс со отчукувања на срцето помеѓу 20-40 вртежи во минута. Пулсирањата што доаѓаат од над Неговиот зрак или разводна, ќе варираат помеѓу 40-60 вртежи во минута со тесен QRS комплекс. Вентрикуларна брадикардија се јавува во синусна брадикардија, апсење на синус и атриовентрикуларен блок. Третманот често вклучува администрација на атропин и ритам. (4) (6)
Инфантилна брадикардија
Брадикардија кај деца се дефинира како отчукувања на срцето под 100 вртежи во минута (нормално помеѓу 120-160). Предвремено родените бебиња се повеќе склони кон апнеа и брадикардија отколку новороденчињата со полно работно време; етиологијата не е целосно разбрана. Лесно допирање на бебето секогаш ќе предизвика да дише побрзо и ќе го зголеми срцевиот ритам. Лекови (кофеин или теофилин) може да се користат за лекување на овие состојби доколку е потребно.
знаци и симптоми
Епидемиологија
Брадикардија има непозната фреквенција, имајќи предвид дека повеќето случаи се нормални. Иако зачестеноста на синдромот на болен синус е непозната кај општата популација, кај срцеви пациенти се проценува дека е 3 случаи на 5.000 пациенти. (2)
Медицинска историја
Синусната брадикардија е најчесто асимптоматска. Сепак, симптомите може да го вклучуваат следново:
- синкопа, вртоглавица, главоболка
- прекордијална болка
- тахипнеа, нетолеранција на вежбање.
Историјата на пациентот треба да содржи податоци за следново:
- срцева историја на пациентот (миокарден инфаркт, конгестивна срцева слабост, валвуларна инсуфициенција)
- лекови, изложеност на токсини
- други коморбидитети. (4)
Физички преглед
Слушањето на срцето и палпацијата на периферните пулсирања покажуваат бавно, редовно отчукување на срцето.
Физичкиот преглед е генерално неспецифичен, иако може да ги покаже следниве знаци:
- ниско ниво на свест, цијаноза
- периферен едем, белодробна васкуларна конгестија
- диспнеа, слаба инфузија, синкопа. (5)
Морбидитет и морталитет
Брадикардија има последици поврзани со нејзината етиологија. Кај пациенти со изложеност на токсини, прогнозата е добра по отстранувањето на активирањето. Пациентите со синдром на болен синус имаат релативно негативна прогноза, со 5-годишно преживување од 47-69%. Сепак, не е јасно дали смртноста се должи на суштински нодален фактор или истовремена срцева болест. (8)
Дијагностички
Лабораториски студии
Лабораториските студии може да бидат корисни ако се смета дека етиологијата на брадикардија е поврзана со електролити, лекови или токсини. Во случај на синдром на болен синус, рутинските лабораториски тестови ретко се специфични.
Користените тестови за скрининг, особено ако пациентот е симптоматски и е на првата презентација на лекар, вклучуваат:
- ниво на електролит, шеќер во крвта, калциум
- магнезиум, функција на тироидната жлезда
- проценка на токсините. (7) (2)
Студии за сликање
Тие ретко се корисни во отсуство на специфични индикации.
Confirmе се изврши 12-оловен ЕКГ за да се потврди дијагнозата или Холтер ЕКГ со 24-часовно снимање на срцевата активност.
Третман
Во случај на влошен симптоматски пациент, ќе се фати венски пристап, ќе се администрира кислород на носната маска, ќе се мери сатурација на оксихемоглобин и крвен притисок и ќе се следи срцето. Исто така, може да се користи интравенски атропин. Во ретки случаи, може да се започне со транскутан ритам. Stabilityе се обезбеди стабилност на пациентот, а потоа ќе се испита причината за брадикардија. Нестабилните пациенти може да бараат итна ендотрахеална интубација и транскутано или интравенозно темпо. (5) (7)
Администрација на атропин
Атропин сулфат го зголемува холинергично посредуваниот ритам на срцето и се смета за мерка на доцнење кај пациентите кои чекаат транскутана стимулација во случај на високо-квалитетен атриовентрикуларен блок. Атропинот е корисен во третманот на симптоматска синусна брадикардија и може да биде корисен за секаков вид нодален атриовентрикуларен блок. Препорачаната доза е 0,5 mg iv на секои 3-5 минути до максимум 3 mg. Парадоксално, атропин сулфат може да предизвика бавен ритам на срцето. Атропинската администрација не треба да го одложува спроведувањето на надворешната стимулација кај пациенти со хипоперфузија. (8) (7)
Атропинот треба да се користи со претпазливост во присуство на акутна корорнарна исхемија или миокарден инфаркт; Зголемувањето на срцевиот ритам може да ја влоши исхемијата или да го зголеми срцевиот ритам. Нема да се користи во атриовентрикуларен блок II или III степен. На овие пациенти им треба непосредно темпирање. (4)
Срцева стимулација
Транскутаната стимулација е класа I интервенција за симптоматска брадикардија. Треба да се започне веднаш кај нестабилни пациенти, особено кај пациенти со атриовентрикуларен блок II и III степен на Мобиц. Постојат некои ограничувања на постапката, кои можат да бидат болни и да не успеат да создадат ефективен механички улов. Ако кардиоваскуларните симптоми не се предизвикани од брадикардија, пациентот нема да се подобри по стимулацијата.
Техниката е неинвазивна и може да ја изведуваат болничари. Ако нема одговор на атропин, срцевата стимулација ќе започне веднаш. Аналгетици и седација ќе се користат за контрола на болката. Ако транскутаната стимулација е неефикасна, пациентот ќе биде подготвен за интравенски ритам. (7) (6)
Други употребени лекови
Овие лекови не се од прва линија за третман на симптоматска брадикардија. Тие може да се земат предвид кога брадикардија не реагира на атропин и како мерка на доцнење додека се чека достапноста на пејсмејкерот.
епинефрин:
Епинефрин инфузија може да се користи кај пациенти со симптоматска брадикардија или хипотензија по неуспех или стимулација на атропин.
допамин:
Допаминот има алфа и бета-адренергични ефекти. Може да се даде со епинефрин или самостојно.
глукагон:
Во една студија, глукагонот даден на пациенти со брадикардија го зголемил срцевиот ритам. (8) (5)