Бронхијална астма Нови лекови и терапевтски принципи

Кардос, Петар; Вреди, Хајнрих; Крише, Карл-Петар

Клучни точки на новото упатство за S2k за дијагностицирање и третман на бронхијална астма. Инхалационите антиастматичари сега се првиот избор за пациенти со лесна и умерена болест.

Со повеќе од 5 милиони пациенти, астмата е една од најчестите хронични заболувања во Германија. Повеќе од 10% од сите деца и адолесценти и околу 5% од сите возрасни се засегнати. Последното упатство на Германското друштво за пневмологија и Германската респираторна лига (1) се појави за оваа „раширена болест“ пред 12 години. Оттогаш има многу нови настани засновани врз докази во однос на дефиницијата, дијагностиката и фенотипизацијата. Во терапијата не се воведени само нови лекови, туку и нови терапевтски принципи. Случувањата се сумираат подолу (2, 3).

1. Често е тешко да се постави правилна дијагноза на астма. Затоа, астмата често се дијагностицира или се дијагностицира недоволно. Според новиот алгоритам, дијагнозата на астма може да се смета за сигурна, веројатна или малку веројатна; На крајот, курсот и одговорот на терапијата често одлучуваат за правилна дијагноза.

2. Следниве форми на астма се делумно редефинирани:

алергиска (надворешна) астма, најчеста форма на астма кај деца и адолесценти;
неалергиска (внатрешна) астма: обично се јавува во зрелоста;
„Варијанта на кашлица астма“ („кашлица како еквивалент на астма“): хронична, сува кашлица, често ноќе без здив; добар одговор на астма терапија;
AERD („аспирин влошена респираторна болест“): бронхијална опструкција на аспирин и нестероидни антиинфламаторни лекови;
Бронхоспазам предизвикан од вежбање (единствена манифестација на астма): Астма предизвикана од вежбање може да се појави дури и со несоодветно контролирана астма;
Астма кај постари лица: почеток во адолесценција, реверзибилноста може да се изгуби на старост;
Тешка астма: Се јавува кога астмата не може да се контролира со инхалиран стероид во високи дози (ICS) и ot2-симпатомиметички (LABA) ± тиотропиум со долго дејство. Пред да се постави оваа дијагноза, критично треба да се провери придржување, постојана изложеност на алерген, на пример од домашни миленици, техника за инхалација и дијагноза.

3. Она што е ново е дека интензитетот на терапијата и кај деца и кај возрасни е насочен кон контрола на астма: контролирана, делумно контролирана и неконтролирана во зависност од симптомите, егзацербациите и функцијата на белите дробови. Вториот се проценува според новите целни вредности на GLI (Глобална иницијатива за функцијата на белите дробови). Терапијата треба да ескалира на таков начин што ќе се постигне целосна контрола на астмата. Сепак, тоа не е секогаш можно. Доколку контролата на астмата остане стабилна најмалку 3 месеци на ниво на терапија и немало егзацербации во последната година, треба да се разгледа постепено деескалација на терапијата.

4. За долготрајната терапија беа дефинирани 5 нивоа на терапија и за секое ниво беа именувани претпочитана и алтернативна терапија. На нивоа 1 и 2, се користи монотерапија со ICS; од ниво 3, ICS со LABA се претпочитана основа за долготрајна терапија, а нивоата 4 и 5 се дополнети со тиотропиум, евентуално антагонисти на леукотриен.

Бронходилататорите со кратко дејство се наведени како терапија за олеснување. Од ниво 3, комбинацијата на формотерол со ICS исто така може да се користи доколку е потребно. Најважната иновација во препораката за терапија е дека на ниво 5 орални кортикостероиди (OCS) се само алтернативна опција за терапија поради долгорочни сериозни несакани ефекти.

Преферирана препорака за постигнување контрола на астма на ниво 5 се биолошки ако пациентот ги исполнува критериумите за прием за нив. Биолошките лекови се администрираат парентерално на секои 2-8 недели, во зависност од препаратот. Ефективноста на овие терапии треба да се провери околу 4 месеци по почетокот на терапијата.

Анти-IgE препаратот омализумаб е одобрен за тешка алергиска астма со повеќегодишни алергии, зголемено ниво на IgE и неколку егзацербации годишно.
За тешка астма со зголемен број на еозинофили во крвта, одобрени се 3 анти-IL5 препарати: бенрализумаб, меполизумаб и реслизумаб.

5. Алерген-специфична имунотерапија (СИТ) беше препорачана за контролирана астма на ниво на терапија 1 или 2 (FEV1 кај возрасни над 70% од целната вредност) ако активирањето на респираторни симптоми од страна на алерген е сигурно (каузалност) и избегнување не е можно. Треба да се користат само поткожни или сублингвални препарати со докажана ефикасност во студиите.

6. Инхалаторните препарати се претпочитаат за ICS и сите бронходилататори. Се издава предупредување против високата стапка на грешка во технологијата за вдишување. Потребна е обука, индивидуален избор на инхалатор и редовна контрола на технологијата.

7. Напад на астма и егзацербација: се јавуваат за неколку минути, понекогаш постепено со часови. Почетната терапија се состои од повторени вдишувања на кратко дејство β2-симпатомиметик (САБА) или комбинација на кратко дејствувачки антихолинергичен (САМА) ипратропиум со САБА од мерена доза аеросол или небулизатор (администриран преку маска за лице кај мали деца) и 20 мг до максимум 100 мг преднизолон кај возрасни (по можност per os) или 0,5-2 mg/kg телесна тежина кај деца.

8. Главните столбови на не-лекови терапија се:

престанок на пушењето,
структурирана обука на пациент (за секој пациент со астма),
Спорт и терапија за вежбање,
рехабилитација (за пациенти со неконтролирана или само делумно контролирана астма и покрај терапијата),
бронхијална термопластика: локален пулсен радиофреквентен третман на дишните патишта, што треба да се користи само во контекст на студии.

9. Алтернативни методи на терапија: Постојат само докази за ефикасност на уредот за прочистување на воздухот „Ерсоннет“ (генерира „ламинарен проток на воздухот контролиран од температурата“ за да се намалат аероалергените).

10. Преклопување на астма и ХОББ (АЦО): нема независен ентитет. Постојат карактеристики и на астма (на пример, почеток во детството, алергии) и ХОББ (на пример, долга историја на пушење). За разлика од мнозинството „чисти“ пациенти со ХОББ, на пациентите со АЦО им е потребен и ICS за долготрајна терапија.

11. Коморбидитети: Дебелина, хроничен риносинузитис, анксиозни нарушувања и депресија го отежнуваат постигнувањето контрола на астма.

12. Астма поврзана со работата:

Деталната историја на работата е дел од општата дијагноза на астма.
Симптомите на професионална астма обично се појавуваат само по 1-2 години изложеност.
Секое основано сомнение мора да се пријави кај осигурителот на несреќи. Од работата не треба да се откажуваме набрзина.

13. Третман на бремени пациенти со астма:

Контролата на астма треба да се провери и за време на контролните прегледи за време на бременоста.
Терапијата со астма треба да се продолжи во зависност од контролата на астмата.
Препорачливо е да се контролира ICS терапијата според издишаниот дел од азотниот оксид (FeNO).
Несоодветната контрола на астмата е поопасна од потенцијалните несакани ефекти на ICS (по можност будесонид) и LABA.

Упатството за S2k, кое првенствено им се обраќа на специјалистите, служи како основа за С3 Националното упатство за нега на астма, кое во моментов се развива и исто така се однесува на општите лекари и институциите за нега. Верзијата за консултации беше објавена на Интернет за коментари во времето кога е напишана оваа статија.

Упатството засновано врз докази (S2k) беше целосно редизајнирано од неколку работни групи со вкупно 34 автори (пулмолози, педијатри и работници) од германски јазик. После сопствено истражување за литература и земајќи ја предвид ГИНА (Глобална иницијатива за астма), беа изготвени 82 препораки базирани на докази и 25 изјави за специјалистичка нега. ▄

Д-р медицински Питер Кардос

Центар за алергологија, пневмологија, медицина за спиење д-р Мед. Кардос, Ивантшеф и Доган на клиниката Маингау во Франкфурт/Мајна

Проф. медицински Хајнрих Ворт

Вежбајте д-р Д-р Били/Келерман, Фахарцтфорум четврти

Проф. медицински Карл-Питер Крише

Евангелистичка болница Готинген-Венде, оддел за пневмологија