Бронхијална астма (преглед) - Енциклопедија Алтмајерс - Одделение за интерна медицина
Автор: Проф. медицински Питер Алтмајер
Последно ажурирање на: 16.07.2020
дефиниција
Варијабилна, наизменична, целосно или делумно реверзибилна опструкција на дишните патишта поради воспаление и хиперодговорност на дишните патишта. Клинички, бронхијална астма се карактеризира со напади на отежнато дишење како резултат на бронхоконстрикција. Статусот на астматикус се подразбира како тежок напад на астма во терапија, отпорен на терапија, кој трае најмалку 24 часа.
Забелешка: Астмата е клиничка дијагноза што може да се постави само со прегледување на сите наоди. Внимателната анамнеза е најважниот столб на дијагностицирање на астма.
Класификација
Патогенетски, бронхијалната астма е поделена на две форми кои имаат различно прогностичко и терапевтско значење.
Егзогена алергиска астма (надворешна астма или алергиска бронхијална астма со јасна референца за алергија - рана астма)
Неалергична астма (Внатрешна или еозинофилна астма - астма кај возрасни/доцен почеток).
- Се прави разлика во неалергиска бронхијална астма:
- Астма предизвикана од инфекција (новороденчињата и малите деца често имаат нарушување на опструктивната вентилација поврзана со инфекција, што може да се повлече во текот на првите неколку години од животот).
- Индуцирана од лекови (на пример, аналгетска индуцирана астма = синдром на аналгетик-астма)
- Токсин или хемиска индуцирана (иритирачка) астма
- Вежба предизвикана астма
- Астма со доцен почеток (прва манифестација кај возрасни, жени преференцијално погодени)
- Астма со дебелина
Забелешка: Мешани форми се можни, така што при првична алергиска астма, внатрешната, неалергиска компонента може да доминира во клиничките симптоми.
Интересно исто така
Бипериден, како атропин и скополамин, е антагонист на мускарински рецептори со терцијарен азот. Би.
Појава/епидемиологија
Преваленца: 5% од возрасните. До 10% од децата. Преваленцата значително се зголеми во последните неколку децении, но сега се чини дека достигна плато. Во Германија, преваленцата на астма во текот на животот е 8,6% (Ланген У и сор. 2013); m: w = 2: 1
Во детството, бронхијална астма е најчестата хронична болест.
Астмата е исто така честа причина за хронични тешкотии во дишењето кај постари пациенти. Околу 15% од популацијата страда од неспецифична преосетливост на бронхиите.
> 80% од сите пациенти со алергиска астма истовремено страдаат од алергиски ринитис.
Етиопатогенеза
Патогенеза: Причината за неспецифичната хиперсензитивност на дишните патишта што е присутна во сите форми на надворешна, како и внатрешна астма е во голема мера нејасна. Понекогаш многу различните предизвикувачи предизвикуваат ослободување на воспалителни медијатори од мастоцитите со типична цитокинска шема, со базофилни и еозинофилни леукоцити и макрофаги. Овие предизвикуваат оштетување на епителот на мукозата, контракција на бронхијалните мускули, едем на мукозата и лачење на вискозна слуз.
Активирачки (или ко-активирачки) фактори кои се погодни за предизвикување астматски реакции:
- Алергени: полен, домашна прашина, животински епителии, хранливи алергени
- Медицински лекови: НСАИЛ (аспирин) активирана (т.н. псевдоалергиска) внатрешна астма
- Хемиски стимули: чад и прашина; Хемикалии
- Ситуациски фактори: каде се наоѓа, активности (на пример, работно место, хоби);
- Физички стрес (астма предизвикана од вежбање)
- Инфекции: Вирусни, бактериски и микотични инфекции можат да предизвикаат напад на астма кај надворешна, како и во внатрешна астма.
Други фактори: температурни влијанија како студ, психолошки стрес.
- Луѓето кои имаат полиморфизам во генот ORMDL3 имаат 70% поголем ризик од развој на бронхијална астма.
- Алергиска диспозиција: позитивна семејна историја (ако двајцата родители страдаат од бронхијална астма, децата имаат 60-80% ризик од болест). Во присуство на други атопични болести со посредство на IgE (на пример, алергиски ринитис), постои зголемена тенденција за развој на алергиска астма.
манифестација
Повеќето алергиска астма започнува во детството. Просечната возраст на појава на неалергиска астма е> 40 години.
Клиничка слика
Дијагнозата „астма“ е клиничка дијагноза. Се базира на карактеристични поплаки и симптоми и докази за опструкција на дишните патишта и/или хиперреактивност на бронхиите. Фазите на целосна ослободување од симптомите можат да се менуваат со фази на различно изразени симптоми. Карактеристично е повторување на појава на напад-како, често ноќно отежнато дишење и/или затегнатост во градите и/или кашлица со и без спутум. Таквите напади можат да се појават во секое време без претходна најава и можат да бидат опасни по живот.
Историјат: Theалбите можат да се појавуваат постојано, но и наизменично: на пр., Поврзано со локацијата, на пр. На работното место, или поврзани со настани, на пр., Кога има контакт со животни, или сезонски, на пр., Кога лета полен.
Аускултаторно: Звуци на сува позадина (отежнато дишење, свиркање, потпевнување) за време на аускултацијата, веројатно да бидат предизвикани со присилно истекување; продолжено истекување. Во случај на сериозна опструкција со прекумерна инфлација на белите дробови или изразен емфизем, честопати се слушаат многу тивки звуци на дишење (бесшумни бели дробови). За време на нападот, пациентот седи исправено и дише со помош на помошните респираторни мускули
Во сериозен недостаток на здив (особено во детството): торакални ретракции (особено југулум, меѓуребрен, епигастричен). Ако пациентот се исцрпи, евентуално респираторни алтернации (алтернација помеѓу торакално и абдоминално дишење)
Доказите за знаци на опструкција на дишните патишта може да бидат отсутни во интервалот без симптоми.
Хронична кашлица без астма (како еквивалент на астма) може да биде индикација за бронхијална астма.
Тахикардија: евентуално пулсусен парадокс (инспираторен пад на крвниот притисок> 10mmHg)
Фаза на опструкција на дишните патишта
- Фаза I (ниско): Мала диспнеа, дифузно отежнато дишење
- Фаза II (умерено): Диспнеа во мирување, употреба на дополнителни респираторни мускули, гласно отежнато дишење, нормална или ограничена гаусова размена
- Фаза III (тешка): тешка диспнеа, цијаноза, употреба на дополнителни респираторни мускули, отежнато дишење или недостаток на звуци на дишење (бесшумни бели дробови), пулс парадокс (со прекумерна инфлација на белите дробови, 30-50mm Hg во секунда).
дијагноза
Детална медицинска историја (историја на пушачи - 39,2% од пациентите со астма во Европа пушат)
Доказ за варијабилна и/или опструкција на дишните патишта предизвикана од вежбање преку тест за функција на белите дробови (Луфу)
Зголемено издишување на азотен оксид: зголемен дел од издишаниот NO, FeNO, измерен во делови на милијарда (>/- 20 ppb)
Луфу: FEV1, FEV1/VC, PEF намалена, зголемена отпорност на дишните патишта, подобрена по вдишување на бета-симпатомиметик (тест за бронхолиза). Тест на метахолин за откривање на хиперреактивност на бронхиите.
Алерголошка чекор-по-чекор дијагноза (тестирање на боцкање на кожата, специфичен IgE во серумот, еозинофилни гранулоцити и ECP во крвта и спутумот зголемени, видете ја надворешната астма подолу).
ЕКГ: Знаци на десно истегнување на срцето
Лабораторија: Крвна слика (зголемени еозинофилни гранулоцити во крвта и спутумот), ESR (CRP). Испитување на спутум
Диференцијална дијагноза
Срцева слабост/кардиоваскуларни заболувања (пулмонална конгестија)/коронарна срцева болест
Аспирација, на пр. B. Странски тела
Невромускулни болести (нарушувања на пумпата за дишење)
Пост-инфективни нарушувања (на пример, пертусис, бронхиолитис облитеранс)
Психосоматски нарушувања на дишењето (психогена хипервентилација,
Хронична постојана кашлица со различна етиологија
Хроничен опструктивен бронхитис со/без емфизем (ХОББ)
Дифузна паренхимална болест на белите дробови (вклучувајќи егзогени алергиски алвеолитис, саркоид) туберкулоза
Цистична фиброза (цистична фиброза)
Терапија воопшто
Цели на терапија за управување со астма:
Целта на секоја терапија со астма е „контрола на астма“, што значи максимално ослободување од симптомите. Важно е да се постигне или одржи статусот на контролирана астма. Со проценка на степенот на контрола, се дефинира и соодветната цел на терапијата.
Забелешка: Секој пациент треба да добие писмен план за третман (со план за итни случаи и потребните лекови за спасување), како и обука за астма.
Следниве цели за терапија треба да бидат насочени во зависност од возраста и коморбидитетите на пациентот (ГИНА):
- Нормализација или постигнување на најдобра можна функција на белите дробови и намалување на хиперреактивноста на бронхиите;
- Подобрување на квалитетот на животот поврзан со здравјето и астмата;
- Намалување на смртноста поврзана со астма.
За подобра споредливост, диференцирани се 3 нивоа на контрола на астма. Овој статус на третман треба да се проверува на секои 3 месеци (О'Бајн ПМ и сор. 2010):
- Контролирана астма
- Делумно контролирана астма
- Неконтролирана астма
До Проценка на контрола на астмата 4 прашања се доволни. Во изминатите 4 недели, дали пациентот имал:
- Степени на контрола на астмата
- > Симптоми двапати неделно во текот на денот
- ноќно будење од астма
- Употреба на лекови за ослободување од симптоми> 2x/неделно
- Ограничување на активноста поради астма
- Дополнителни критериуми (ризик од идно влошување)
- Нарушена функција на белите дробови (опструкција на дишните патишта)
- Појава на егзацербации
(Проценка: добро контролиран = не исполнети критериуми, делумно контролирани = исполнети 1-2 критериуми, неконтролирани = исполнети 3-4 критериуми)
Внатрешна терапија
Ако механизмот за активирање на нападот на астма може да биде блокиран со лекови, тогаш е индицирана терапија со лекови. Најважните антиастматичари се достапни за апликација за инхалација.
Забелешка: Ако постојат неколку форми на администрација на активна состојка, треба да се претпочита вдишување.
Лековите се поделени на:
- Терапевтика на барање за брза симптоматска терапија
- и
- Долгорочна терапевтика
Терапевтика на барање за брза симптоматска терапија:
- САБА = бета-2 агонист со кратко дејство: симпатомиметика со брзо дејство бета-2. Овие вклучуваат: фенотерол, салбутамол, тербуталин и долготраен формотерол.
- Инхалиран бета-2 симпатомиметик со кратко дејство (SABA) плус антихолинергичен како фиксна комбинација: фенотерол плус ипратропиум
- Теофилин (капки или раствор = препарати со брзо ослободување на активни состојки)
- Инхалирани кортикостероиди (ICS = Инхалациски кортикостероид): Беклометасон, Будесонид, Флутикасон и други.
- ЛАБА = агонист со долго дејство бета-2: инхалативна симпатомиметика со долго дејство бета-2. Овие вклучуваат: формотерол, салметерол.
- Антагонист на рецепторот на леукотриен (ЛТРА): Монтелукаст
- Комбинирани препарати ICS/LABA: формотерол/беклометазон, формотерол/будесонид, салметерол/флутиказон. Долгорочни студии на поголема група на пациенти (n = 4176) покажаа дека комбинираната терапија значително ја намали количината на инхалирани глукокортикостероиди (Bateman 2018).
Други лекови (да се користат само во оправдани случаи): Системски глукокортикостероиди
Теофилин (препарати со продолжено ослободување)
Омализумаб: Анти-ИгЕ третман со моноклонално антитело: Омализумаб е опција за возрасни и деца од 6 години со тешка перзистентна (со посредство на ИгЕ) алергиска астма.
Дупилумаб: Терапија со целосно хуманизирано моноклонално анти-интерлеукинско антитело на рецептори 4/13 беше многу успешна во голем РКТ со значително пониски стапки на егзацербација и намалена потрошувачка на глукокортикоиди (Кастро и др. 2018).
SCIT: Строга индикација за неговата ефикасност кај астмата не е потврдена според тековните студии. SCIT е контраиндициран кај неконтролирана или тешка астма со FEV1 ≤ 70% од целната вредност (кај возрасни). Во случај на стабилна алергиска астма (FEV1> 70% кај возрасни), SCIT може да се смета како опција за третман покрај избегнување на алергени и фармакотерапија.
Забелешка: Во основа, имунотерапијата не е замена за ефективна анти-астматична фармакотерапија.
| ICS ниска доза | ICS ниска доза + LABA или ICS средна доза | ICS средна/висока доза + LABA | ICS средна/висока доза + LABA + орални кортикостероиди во најниска доза неопходна за контрола | |
| алтернативно: LTRA | алтернативно: ICS ниска доза + LTRA; или ICS ниска доза + рет. Теофилин | Доколку е потребно + LTRA, рет. Теофилин | За астма со посредство на IgE: омализумаб | |
| РАБА ако е потребно | алтернативно на LABA = LTRA +/или рет. Теофилин | |||
| RABA = бета агонист со брзо дејство, ICS = вдишан глукокортикоид, LTRA = антагонист на рецепторот на леукотриен, LABA = бета агонист со долго дејство | ||||
Забелешка: Пред каков било третман со лекови, важно е да се избегне или исклучи признат етиолошки штетен агенс.
Претходните студии за анти-интерлеукин-5 терапија кај бронхијална астма со моноклонани антитела биле незадоволителни.
Нарачајте терапија
Стратегии за контрола на симптомите и избегнување на ризик фактори (види и бронхијална астма и превенција)
-
Обука на пациенти за сите пациенти (особено за деца и адолесценти или нивни семејства) со учење стратегии за контрола на симптомите и намалување на ризикот. Целта е да се овозможи добра клиничка контрола на астмата преку следење на симптомите (мерења на максималниот проток), со учење на мерки за физиотерапија и со учење на соодветно прилагодени начини на лекување (план за терапија, учење техники за вдишување).
Поголемиот дел од пациентите со астма можат да постигнат добра контрола на астмата преку употреба на високо ефективни инхаланти самостојно. Предуслов за ова е избор на еден соодветен инхалатор и внимателна обука за технологија за инхалација. Повеќе од 20% од пациентите прават критични грешки при вдишување и затоа, всушност, мора да се сметаат за "нетретирани". Аеросолите со измерена доза или „Респимат“ бараат пациентот да може да го координира ослободувањето на лекот со дишењето. Вдишувањата во прав, пак, бараат доволно вшмукување за ослободување на лекот од инхалаторот. Со инхалатори со мерена доза, дополнителната употреба на дистанца може да го подобри таложењето на бронхиите, така што нивната употреба треба да се разгледа во тешки форми.
Создавање индивидуален план за акција на астма
Кај алергиска астма: Стратегии за избегнување преку избегнување на алергени што е можно повеќе.
Совети)
СИТ се препорачува како терапија за лесна алергиска бронхијална астма (степен 1-2).