Декубитус кревети (повреди под притисок)
Декубитус кревети или чирови од притисок се длабоко оштетување на ткивото предизвикано од недоволно наводнување предизвикано од нивните продолжени компресии помеѓу коскените испакнатини и тврдата рамнина. Тоа е главна причина за морбидитет и морталитет, особено кај хируршки и невролошки пациенти.
Менаџментот на овие лезии е а јавен здравствен проблем се должи на фактот дека секој пациент имобилизиран во кревет подолго време ќе развие рани од притисок.
ешар е супуративна, воспалителна лезија на ткивата и мукозните мембрани, што со текот на времето ќе предизвика нивна некроза. Во случај на рани од притисок, кожата е засегната, страда од исхемија, што доведува до смрт на клетките и некроза.
Каснувања може да се појават по променливи интервали на време, од неколку часа до неколку дена, во зависност од факторот на ризик и толеранцијата на кожата на продолжен притисок.
Епидемиологија
Соединетите држави пријавуваат приближно 1 милион пациенти секоја година кои страдаат од рани од притисок.Најчесто се погодени пациентите на единиците за интензивна нега и постарите лица подложени на ортопедски процедури, како што се монтирање на протези на колено/колк и лекување на фрактури.Многу висока преваленца на чирови од притисок се наоѓа и кај домови за стари лица и кај пациенти со повреди на 'рбетниот мозок.
Пациентите кои веќе имаат развиено улкус на притисок во одредена област, имаат 25% поголем ризик од развој на чиреви на притисок во други области под притисок. Но, ако пациентот е мобилизиран и ја продолжи својата активност, повеќето чиреви лекуваат во период од неколку месеци до една година.
Економското влијание на овој вид повреди е многу големо бидејќи трошоците за одржување на таков пациент се високи. Исто така, во случај на институционализирани пациенти, повеќето средства се насочени кон третман на чирови од притисок.
Ризикот од морбидитет и морталитет кај пациенти со рани од притисок е зголемен. Инфекциите се најчестата голема компликација на чиревите под притисок, бидејќи тие имаат етиолошки агенси и аеробни и анаеробни микроорганизми. Најчесто, лезиите беа изолирани: Протеус мирабилис, стрептокок од групата Д, Е-Коли, стафилококус ауреус, псевдомонас и коринебактериум.Кај пациенти со бактериемија, ризик од развој на инфекција со Бактериди на ниво на чирови од притисок е многу висока. Не треба да се прават култури на чир додека не се документирани знаци на инфекција (гноен исцедок, леукоцитоза, треска, хипотензија, тахикардија, промени во општата состојба).
Кај постари пациенти, знаците на инфекција може да бидат многу помалку изразени или дури и отсутни. Истото се случува и во случајот имунокомпромитирани пациенти.Смртноста во случај на инфекција со чир на притисок достигнува 50%, затоа антибиотскиот третман мора да биде што е можно поспецифичен и затоа антибиограмот е задолжителен. Комбинацијата на неколку несоодветни антибиотици или антибиотици со широк спектар на високо вирулентни микроби, резултира во зголемување на отпорноста на бактериите на антибиотици.
остеомиелитис, што се јавува како резултат на ширење на инфекција од кожа до коска, се јавува кај 26% од пациентите. Ризикот е уште поголем бидејќи улкусот продолжува подолго време и е близу до коскена важност. Третманот со антибиотици за остеомиелитис треба да трае а 6-8 недели
Други компликации на чирови од притисок: дифузен целулитис, апсцеси на синуси, септички артритис, карцином на сквамозен клетка на лезијата, периуретрална фистула и хетеротопична осификација.
Анатомски региони со висок ризик
Постојат одредени анатомски региони со многу поголем ризик за развој на чирови на декубитус, поради едноставниот факт дека тие се наоѓаат во области со максимален притисок. Во зависност од позицијата во која е фиксиран пациентот, овие области се:
Во лежечка положба: тилот, сечилата на рамото, сакралниот регион, глутеалниот регион, лактите, потпетиците.
Лежи на страна: темпорален регион, ретроаурикуларен регион, рамо, трохантеричен регион, внатрешен и надворешен регион на коленото, медијален малеолус и страничен малеолус.
Во склона позиција: клавикуларен регион, градната коска, илијачен гребен, колено, прст.
Во седечка положба: ишијасниот регион.
Постари и дијабетични пациенти често развива чиреви на петицата.
ПРИЧИНА
1. Постојано зголемен притисок врз ткивата. Ова води кон продолжена исхемија поради недостаток на снабдување со крв во капиларите. Така, ткивото е лишено од кислород и есенцијални хранливи материи, што доведува до исхемија и хипоксија што на крајот предизвикува улцерации и некроза.
2. Триењето помеѓу рамнината на креветот, чаршафите и кожата на пациентот предизвикува ткивна микротраума што доведува до мацерација на ткивата и улцерации. Исто така, додава потење на кожата што го одредува формирањето на влажна средина, погодна за развој на лезии на притисок.
3. Имобилизација. Тоа е најважниот фактор поврзан со формирање на чир на притисок. Имобилизација во кревет предизвикува развој на чиреви на притисок на ниво тилот, сакрумот, потпетиците, глуждовите и трохантеричните региони, додека пациентите имобилизирани во инвалидска количка се изложени на висок ризик од развој чирови на притисок во ијатичниот туберозитет.
знаци и симптоми
Првиот знак на декубитус е црвенило или модринки на кожата. Ова на почетокот може да изгледа како типична модринка. Погодената област е поболна на допир, потопла или постудена од околната кожа, потешко или помеко. Ако третманот не започне, кожата ќе се влоши сè додека не се појават отворени рани. При промена на положбата, пациентот треба да се подигне од креветот или столот, така што кожата не му се трие од постелнината или од долната облека.
Класификација на кревети
Се состои од четири фази:
I степен - еритем е стабилен повеќе од два часа. Површинска повреда. Видлива конгестија (хиперемија) се јавува на ниво на кожата поради исхемија во кожата. Кожата сè уште не е оштетена, но мускулите и масното ткиво се засегнати. Црвенилото опстојува и кога се применува дигитален притисок. Честопати чиревите остануваат незабележани во оваа фаза, бидејќи есхарот од прв степен може да биде тешко да се дијагностицира, особено кај пациенти со потемен пигмент на кожата. На ова ниво, природно заздравување е сè уште можно, но исто така е задолжително намалување на притисокот врз ткивата.
II степен - блистер (мочен меур кој содржи серозна течност). Се забележува појава на раствор за дисконтинуитет на ниво на кожа, а исто така се забележува и поткожен слој. Епидермисот и дермисот се погодени, но лезијата е површна и изгледа како меур или гребнатинка. Погодената област е многу болна и треба да се третира професионално. Мора да биде преврзан и внимателно да се следи затоа што може да се зарази.
Спречување на кревети
Маневрите и профилактичкиот третман треба да се започнат веднаш штом се утврди дека пациентот повеќе не може да станува од кревет. Овие превентивни мерки значително ќе ги намалат трошоците и набудувањето на чир од најраната фаза (степен I) ќе доведе до негово побрзо заздравување. Добро третирана, средна големина IV лузна ќе заздрави целосно за најмалку 90 дена.
Главната мерка што треба да се преземе, и најважна е мобилизација на пациентот, бидејќи креветите во креветот се јавуваат кај имобилизирани пациенти подолг временски период. Ако пациентот може да се мобилизира сам во кревет, се препорачува да се ротира сам во интервали од 30 минути - еден час од една на друга страна. Во многу случаи, особено во случај на постари пациенти, тие одбиваат да се мобилизираат затоа што се плашат да не паднат од кревет. Во овој случај, може да се преземат мерки како што е поставување фотелја или столче на работ на креветот или, ако креветот е доволно голем, перници на работ од него. Едниот раб на креветот може да се донесе до wallидот за поголема безбедност. Пациентите ќе заборават на време да ја сменат својата позиција, затоа мора да се постави временски интервал за некој да дојде и да ги извести или ќе се постави часовник.
Во случај на пациенти кои не можат да се мобилизираат, Сопствениците на домови или медицинските сестри во домовите за стари лица треба да ја преземат задачата да ги мобилизираат во кревет. Некои пациенти не можат да останат во одредена положба, затоа тие мора да бидат поддржани со валјаци или перници поставени зад нив.
Ако пациентот има поголем ризик од развој на кревети (во случај на дијабетичари), нозете треба периодично да се креваат со помош на валјаци, или ролерите може да се постават помеѓу нозете, за да не дојде во контакт со површината на креветот.
Душеци против скала Исто така, помага да се мобилизира обезбедувајќи соодветна масажа за секој пациент и добра вентилација на кожата, што спречува потење.
Без оглед на третманот што се применува на имобилизиран пациент, неговите рани нема да заздрават ако не започне мобилизацијата, затоа ова е најважната фаза на превенција од чир.
За профилакса на појава на кревети во петиците, постои специјални чизми против обем кои го намалуваат притисокот што го вршат долните екстремитети во нивната потпора.
Пациентот мора да се чува во А. чиста околина, со чиста постелнина, сменета и измиена кога е потребно. Избегнувајте контакт со животни. Пациентот може да се измие и со марамчиња за еднократна употреба специјално за овие случаи. Не се користи обичен сапун, туку неутрален pH сапун бидејќи пациентите се генерално имунокомпромитирани и можат да имаат различни алергиски реакции на сапуни и креми. За интимни области, се препорачува да се користат само влажни марамчиња, чистење однатре кон надвор и од работ на раната кон надвор.
Употребата на калеми е строго забранета, тие, иако се намалува притисокот во областа на ешарот, ќе го зголемат притисокот во соседните области со ризик од други чиреви.
Масажата промовира длабока и површна васкуларност и ги отстранува мртвите клетки на кожата. Рехидратација на кожата ќе се направи со хидратантна маст, нежно масирање на соодветните региони. За време на масажата просторијата треба да биде топла и прозорците да се чуваат затворени. Масажата е контраиндициран кај треска, инфекции на кожата и сепса.
Проценка на ризик за кревети и пациенти изложени на ризик
Проценката на степенот на ризик се прави пред се од извршување на комплетна медицинска историја и преглед, кожен преглед, идентификување на региони каде пациентот имал претходен улкус и пресметка на резултатот на ризик од Нортон. Овој резултат на ризик ја зема предвид физичката состојба на пациентот, неговата ментална состојба (ориентирана или не темпоро-просторна), мобилноста и способноста за вршење на разни активности. Резултат поголем од 12 изразува дека пациентот има многу висок ризик од развој на кревети. Исто така, постои резултат на ризик, наречен Браден, кој покрај факторите наведени во Нортон, исто така, го зема предвид нутритивниот статус на пациентот и неговиот степен на хидратација.
Главните ризични групи за кревети во креветот се: стари лица, лица со хронични заболувања (рак, мозочен удар, дијабетес, итн.), неподвижни пациенти (фрактури, артритис, силна болка), многу слаби луѓе, луѓе со ментална болест и нарушен ментален статус (под дејство на наркотични средства, анестезија или кома) и лица со сензорно-моторни болести и/или парализа.
Секундарни фактори на ризик се: болест или попреченост што го зголемува ризикот од чиреви, треска што ги зголемува метаболните изгореници, исхемија, дијафореза што предиспонира за мацерација на ткивата, инконтиненција што предизвикува иритација на кожата и контаминација на микробите на кожата и други фактори како што се едем, чир, пруритус и ксероза на кожата (сува кожа).
Третман на кревети
Контраиндицирани активности
Третман
Пред да започнете со третман, мора да се процени сериозноста на повредата. Во зависност од ова, може да се прибегне кон хируршки или нехируршки метод (конзервативен третман). Конзервативниот третман се применува на дното на креветот во фаза I и II, додека чиревите во фаза III и IV често имаат хируршка индикација.
Околу 70-90% од сите чирови на притисок се површни и ќе заздрават со конзервативен третман.
Првиот чекор е да се дезинфицира раната за да се намали нејзиното оптоварување. Обична солена вода (солена вода, дестилирана вода) може да се користи кога есхар нема микробно оптоварување или за плакнење откако ќе се користат други средства за чистење.
Во случај на подножја во кревет каде постои сомневање за микробно оптоварување, јодирани раствори како на пр бетадин, многу ефикасен против бактерии, спори, габи и вируси. Препорачливо е растворот на јод да се разреди и неговата употреба да престане веднаш штом заздрави есхар.
Оцетна киселина во 0,5% концентрација е агент многу ефикасен против Pseudomonas Aeruginosa, микробен агенс кој се наоѓа особено кај имунокомпромитирани пациенти хоспитализирани многу долго време. Поради фактот што раната ја менува бојата по употребата на раствор на оцетна киселина, боја што го маскира изгледот на суперинфекцијата, раната мора подоцна да се измие со солен раствор.
Натриум хипохлорит во концентрација од 2,5% е друг оксидирачко средство корисно за чистење на ткивата што се користи главно за дебридман на некротични бубачки. Пред нанесувањето на натриум хипохлорит, се препорачува примена на цинк оксид на рабовите на раната за да се намали иритацијата. Откако ќе се користи натриум хипохлорит, раната треба да се исплакне со солен раствор.
преливи
Антимикробни агенси
Сребрен сулфадијазин е локален антимикробен агенс, широк спектар, мала токсичност, лесен за аплицирање и безболен кај краста. Ја инхибира репликацијата на ДНК и ја менува пропустливоста на клеточната мембрана на агенси како што се Staphylococcus aureus, E-coli, Candida albicans, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus и Enterobacteria. Како што може да предизвика несакана реакција минлива леукопенија (во 5-15% од случаите).
Пред да се примени антибиотикот, лекарот мора да одлучи дали е потребно, антибиотикот се применува само ако пациентот има локална или системска инфекција. Локални знаци на инфекција се: црвенило (црвенило, еритем), топлина (локална топлина), болка (болка) и тумор (оток). Знаците на системска инфекција се: треска, тахикардија, хипотензија, делириум и променет ментален статус. особено кај постари пациенти.
По пронаоѓањето на инфекцијата, мора да се одлучи кој антибиотик да се користи. Системските антибиотици администрирани за борба против инфекцијата на раната се поделени во 5 главни групи: пеницилини, цефалоспорини, аминогликозити, флуорохинолони и сулфонамиди. Други антибиотици кои можат да се користат се клиндамицин, метронидазол и триметоприм.
Пред администрација на системски антибиотик, пациентот треба да се процени за одредени видови на антибиотици алергии или ако претставува извесно метаболички абнормалности кои можат да се мешаат во фармакокинетиката и фармакодинамиката на лекот. Исто така, потребно е да се испитаат можните несакани ефекти што лекот може да ги има врз хематопоетскиот систем и да се избере лекот што ефикасно продира во ткивата и стигнува до местото на раната.
Долготрајниот третман со антибиотици го става пациентот на други ризици, како на пр цревна инфекција со Clostridium difficile со оглед на тоа што антибиотиците ја елиминираат микробната флора на гастроинтестиналниот тракт.
Отпорност на антибиотици е уште еден голем проблем, со инфекциите отпорни на метицилин Staphylococcus aureus кои стануваат почести во болниците. Имунокомпромитираните пациенти се изложени на висок ризик од развој на инфекции со микроби, габи отпорни на антибиотици, како што се кандида и габи. Потребен им е третман со многу силни антибиотици, антимикотици и антимикотици.
Хируршки третман
Тој е индициран за кревети на одделение III или IV или други видови на кревети кои не одговориле на конзервативен третман. Хируршки опции се: директно затворање на конците на раната, кожни графтови, прекривки на кожата и мускулно-скелетни плочки.
Исцелување на подножја
Постојат три фази низ кои поминува чир на притисок пред да заздрави, имено:
- Ексудативна фаза. Се спроведува природно чистење на раната, што вклучува омекнување на некротичните ткива, отстранување на фибрин, мртви клетки и микроби.
- Фаза на гранулација претставува фаза во која се формира ново ткиво. За да се забрза оваа фаза, основата на раната мора трајно да се чува во влажна средина бидејќи, доколку раната се исуши, клетките што придонесуваат за формирање на ткиво и нови крвни садови умираат, што резултира во стагнација на процесот на заздравување.
- Фаза на епителизација тоа е фаза во која се забрзува процесот на заздравување и се шири новиот епител.
Нормално, заздравувањето на нелекуваниот улкус ќе трае долго, за кое време постои многу висок ризик од инфекција. Ако чистите со раствори за чистење, антибиотици и специјални преврски, раната ќе помине низ овие фази многу побрзо.