Дијагноза на хроничен панкреатит - синтетички пристап за зголемување на перформансите
Напис за делот за гастроентерологија ЕМС, април 2007 година
Мирела Чиоцирлан, Михаи Циоцирлан, Мирчеа Дикулеску
Фудени Центар за гастроентерологија и хепатологија, Букурешт
Хроничен панкреатит (ПК) е хронично воспалително заболување на панкреасот, карактеризирано со повторливи епизоди на воспаление со некроза и последователна фиброза на ткивото на жлездата, што води прогресивно до уништување на егзокриниот и ендокриниот паренхим.
Алкохолизмот е далеку најчеста причина (85%), со тоа што болеста обично се јавува кај мажи на возраст од околу 40 години. Ризикот е пропорционален на времетраењето и количината на консумиран алкохол: (> 150гр алкохол/ден помеѓу 6-12 години, „социјална“ потрошувачка:
1. Болка е главниот симптом (95% пациенти), објаснето со два механизма: интраканална хипертензија и воспаление/инфилтрација на перипанкреатични нервни завршетоци. Има 3 главни карактеристики:
- предизвикано од голтање на храна (особено маснотии) или алкохол
- тоа е обично многу интензивно, трансфиксирање, со задно зрачење
- намалена со рачна компресија на епигастриумот или ингестија на аспирин
2. Слабеење: е многу честа кај хроничен панкреатит (ПК), објаснета со доброволно ограничување на исхраната
3. Хронична дијареја: со малапсорпција како резултат на егзокрина панкреасна инсуфициенција
4. Инсулин-зависен дијабетес: приближно 30% од пациентите ќе развијат дијабетес за време на компјутерот; толеранцијата на тестовите со јаглени хидрати е нарушена кај 70% од пациентите, особено кај алкохоличарите.
Дијагноза на хроничен панкреатит
Параклинички истражувања од прва линија
1. Ензими на панкреасот: амилаза, липаза се нормални кај хроничен панкреатит со два исклучоци: преклопување на акутна појава на панкреатит или постоење на псевдоциста
2. шеќер во крвта може да се зголеми во две околности: акутен почеток на панкреатит или со развој на дијабетес
3. Тестови на црниот дроб: ALT, AST (може да се зголеми во контекст на хроничен алкохолизам), билирубин, GGT, алкална фосфатаза (може да се зголеми и во контекст на компресија на егзогени или билијарни дрвја)
4. Баланс на фосфо-калциум е систематски индициран за да се исклучи хиперпаратироидизмот
Б. Празна абдоминална радиографија за истражување на калцификации на панкреасот (тие генерално се отсутни на почетокот, скоро постојани по 10 години еволуција).
В. Ултразвук на стомакот: може да го објективизира постоењето на хетерогена панкреас, хипертрофична/атрофична, можна интрапаренхимска/интраканална калцификација, дилатација на каналот; исто така може да го објективизира постоењето на компликации: псевдоцисти, дилатации на жолчното вратило со директна компресија, знаци на сегментална портална хипертензија.
Д. Горна дигестивна ендоскопија: знаци на портална хипертензија (или сегментална како последица на компресија или во контекст на алкохолна цироза на црниот дроб); исто така дозволува исклучување на диференцијалните дијагнози (чиреви)
„2-ри линија“ параклинички истражувања
1. Имунограм (зголемување на IgG и особено на IgG4 дел од серумските имуноглобулини е многу сугестивно за автоимун компјутер).
2. определување на авто-антитела: анти-нуклеарен, анти-мазен мускул, анти-лактоферин, анти-карбонска анхидраза) исто така може да се зголеми во автоимун компјутер (генерално, тие се јавуваат кај млади луѓе, веројатно во контекст на асоцијации со други автоимуни болести)
3. евалуација на стеатореја> 6g/24 часа (фекални масти)
4. евалуација на нутритивниот статус: албумин, пред-албумин, витамини
Б. Абдоминална томографија: ако не може да се изврши ултразвук (дигестивни гасови)
В. EUS панкреасот може да дијагностицира рано заболување, а исто така е индициран при истражување на можни компликации на болеста: псевдоцисти, билијарна стеноза, карцином на панкреас, придружна васкуларна тромбоза.
Д.Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија (ERCP) е индицирано само ако дијагнозата на компјутер остане неизвесна по претходно споменатите прегледи или во случај на терапевтска намера (вадење камења, поставување протези во каналот Вирсунг итн.)
Е. Вирсунго-НМР: овозможува истражување на билијарните и панкреасните патеки, но исто така и на паренхимот на панкреасот.
Ф. Генетско тестирање: Наследен компјутер е автосомно доминантно заболување со променлива/рецесивна пенетрација, а појавата на симптомите е многу рана (ген PSTI, ген CFTR). Кај овие пациенти ризикот од развој на карцином на панкреас за време на еволуцијата е 40%, во споредба со општиот ризик од 5% од пациентите со компјутер.
Позитивна дијагноза:
Барем еден од следниве критериуми
- калцификации на панкреасот (Rx, ехо, КТ, ехоендо, ERCP)
- ендокрина инсуфициенција на панкреасот
- минимално умерени лезии во ERCP (Кембриџ класификација)
- минимални лезии во ERCP (Кембриџ класификација)
- стеатореја> 7g/24h во отсуство на гастректомија/други причини за малапсорпција
- постојани/повторливи псевдоцисти на панкреасот
Диференцијална дијагноза
Главните дијагнози што треба да се отстранат се:
- Дуоденален/чир на желудник (ендоскопија игра суштинска улога)
- Рак на панкреасот (морфолошки прегледи и дозирање CA19-9 во отсуство на холестаза играат основната улога); понекогаш е многу тешко да се направи диференцијална дијагноза помеѓу форма на псевдотуморен компјутер и карцином на панкреас, биопсијата под ехоендоскопско водство или КТ е неопходна.
- Мезентерична ангина (суштинска улога: Доплер ултразвук на мезентерични садови и ангио-МРИ)
- Папиларни и муцинозни интраканални тумори: морфолошки многу слични на компјутер - со неправилно проширување на каналот Вирсунг и цистични дилатации на секундарните канали (суштинска улога: не-етанолен контекст, ERCP, ехоендоскопија)
Третманот со компјутер е насочен кон 3 главни насоки
1. Дефинитивно сузбивање на потрошувачката на алкохол (вклучително и соработка со психолог/психијатар)
2. Третман и спречување на болни напади: однесување 5 чекори
1. елиминација на можни компликации: псевдоцисти, билијарни стенози, дигестивни стенози, чиреви, со нивниот специфичен третман.
2. во отсуство на компликации: воспоставување диета со малку маснотии и администрација на аналгетици од типот на кодеин, трамадол
3. во отсуство на терапевтски одговор на претходните мерки: третман со високи дози на панкреасни ензими кои асоцираат на третман на супресија на киселоста на желудникот (PPI), за 8 недели
4. во отсуство на терапевтски одговор на претходните мерки: ендоскопски третман (поставување стентови или протези во Вирсунг) или радиолошки (екстракорпорална литотрипсија, обично проследено со ендоскопско вадење камења)
5. отсуство на терапевтски одговор на претходните мерки/во случај на техничка неможност за нивно извршување: третман со деривати на морфиум или хируршки третман - во зависност од дијаметарот на каналот Вирсунг: 6мм е добиен со анастомоза Вирсунго-јејунална на Ј-јамка после компјутер.
3. Обезбедување на поддршка во исхраната: додатоци во исхраната
Следење на пациенти со компјутер
Тоа е бенигна болест, но може да предизвика сериозни компликации.
Скрининг на рак на панкреас не се препорачува кај пациенти со компјутер поради екстремно ниска инциденца (помалку од 5%).