Дифузен акутен перитонитис

Преглед

Претставува дифузно воспаление на перитонеумот, во најширока смисла на септичко потекло. Дифузниот акутен перитонитис е една од најголемите абдоминални итни случаи.

Перитонитисот е предизвикан од ширење на бактерии од перфориран орган во гастроинтестиналниот или генитоуринарниот тракт, што обично резултира со акутен хируршки абдомен.

Инфекциите секогаш се мешаат со E. Coli, Bacteroides fragilis и други факултативни организми и доминантни грам-негативни анаероби.

Бидете информирани за еволуцијата на епидемијата на Коронавирус во Романија! Заштитете се и заштитете ги другите следејќи ги мерките за превенција препорачани од властите.

Содржина на статијата

ПРИЧИНА

Може да се појави контаминација на перитонеалната празнина:
- примарна - без причина за контаминација
- секундарно - поради контаминација од позната анатомска локација, интраабдоминална.

Примитивен (примарен) перитонитис или спонтан перитонитис, имаат извор на екстраперитонеална контаминација и транспортот на патогенот се изведува преку циркулација. Тие се јавуваат и кај деца и кај возрасни, со неодамнешна предиспозиција за возрасни. Возрасните со асцит и децата со нефроза почесто се засегнати. За разлика од секундарниот перитонитис кој е секогаш полимикробен, примитивниот перитонитис има мономикробно потекло. Најчестиот микробен агенс кај возрасните е E. coli проследен по редослед на анаеробна инциденца, а кај децата се наоѓаат најчестите хемолитички стрептококи и пневмококи.

Секундарниот перитонитис се должи на извор на интраперитонеална контаминација. Повеќето (80%) се јавуваат при перфорации на кавитарните органи или како резултат на воспалителни болести на други интраперитонеални органи, а мал дел (20%) се појавуваат како постоперативна компликација.

Причини за секундарен перитонитис:
- перфорација на желудникот и дуоденумот
- билијарна контаминација на перитонеалната празнина придружена или не со перфорација на жолчното кесе
- перитонитис од акутен панкреатит
- перфорација на тенкото црево што може да биде трауматска, специфична и други поретки причини
- апендикуларен перитонитис
- перфорација на дебелото црево кај воспалителни болести (дивертикулитис, улцеративен колитис) или тумори (перинеопластични супурации, туморни перфорации)
- перитонитис со потекло од генитоуринарниот тракт
- постоперативниот перитонитис го има истиот механизам на контаминација и еволуција како и секој секундарен перитонитис, освен механизмот на перитонеална контаминација, кој може да биде од два вида: директна контаминација за време на операција (ретка) или компликација на дигестивна анастомоза
- пост-трауматски перитонитис: затворена траума може да предизвика прекин на кој било интраперитонеален орган и продорна абдоминална рана може да го контаминира перитонеумот или со перфорирање на орган или со директна контаминација на перитонеумот.

Сепсата на содржината на перитонеумот зависи од вирулентноста на контаминираната флора (највирулентната флора доаѓа од дебелото црево), од степенот и времетраењето на контаминацијата, од имунолошкиот одговор на домаќинот, како и од низа „адјувантни“ фактори.
Кај акутен перитонитис, адјувантни фактори кои ја фаворизираат сепсата се: жолчка, слуз, хемоглобин и бариум; а меѓу инхибиторните фактори се: HCl (гастричен сок).

Патофизиолошки механизам

Локалните феномени се резултат на реакции предизвикани од инфекција во ткивата и органите. Воспалителниот процес влијае на дигестивниот тракт дејствувајќи на intestидот на цревата. По првата кратка фаза на хипермотолност (нагласување на перисталтичките движења на дигестивниот тракт) се инсталира пареза (парализа) со дистензија и акумулација на течност и во theидот на дигестивниот тракт (едем) и во внатрешноста на дигестивниот тракт (интралуминален).

Општиот воспалителен одговор на домаќинот се должи на ефектот на циркулирачките производи и клеточната компонента. Циркулирачките производи вклучени во општата инфламаторна реакција се: имуноглобулини, систем на комплемент и цитокини. Најважните клеточни компоненти се претставени со: макрофаги, мастоцити и ендотелијални клетки.

Дијагностички

Дијагнозата се базира на детален клинички преглед, поддржан од лабораториски испитувања. Во над 80% од случаите, дијагнозата на акутен дифузен перитонитис мора да биде клиничка дијагноза.

Спонтан бактериски перитонитис

Ентеро-мезентерична исхемија

Вроден имунитет наспроти стекнат имунитет

симптом

Третман

Третманот е хируршки во огромното мнозинство на случаи, освен примитивниот перитонитис. Покрај хируршки третман, перитонитисот бара предоперативен медицински третман. Сепак, предоперативниот период мора да биде краток.

Специфичните мерки за третман се:
- хидроелектролитичко ребаланс
- кислород
- антибиотици
- поддршка на вентилаторот
- бубрежна поддршка
- вазоактивна поддршка
- борба против болка и треска.

Хидроелектролитското ребалансирање е првата воспоставена мерка. Инсталирана е инфузиона линија на која се администрираат големи количини на кристалоидни раствори (солен раствор, раствор на Рингер) во брз ритам. Ефикасноста на реанимација на вода и количината на перфузирани течности се проценуваат со следење на пулсот, крвниот притисок, централниот венски притисок, пулмоналниот капиларен притисок со сондата Свон-Ганц, часовниот проток на урина.

Кислородна терапија се администрира кај сите пациенти со цел да се покријат зголемените потреби за кислород. Следењето на ефикасноста на кислородната терапија се врши клинички со следење на стапката и ефикасноста на респираторните движења и набудување на цијаноза на кожата.

Антибиотската терапија треба да се спроведува во согласност со чувствителноста на микробите во културите. Бидејќи тестирањето на изолација и чувствителност е потребно време, антибиотската терапија првично се воведува според емпириски пресметани критериуми.

Принципи со кои се регулира започнувањето на антибиотска терапија:
- микробите вклучуваат избор на антибиотици на кои тие се генерално чувствителни
- се избираат антибиотици кои имаат најголема моќ на пенетрација и концентрација во перитонеумот
- мора да се земат предвид несаканите ефекти на антибиотикот.

Препорачаната формула за антибиотици е цефалоспорин од трета генерација поврзана со метронидазол.
Поддршката за вентилација е индицирана кога има клинички знаци на респираторна инсуфициенција и/или анализа на крвни гасови потврдува PaCO2 над 50 mmHg и PaO2 под 55 mmHg.

Ренална поддршка може да биде неопходна при следење на протокот на урина, екскреција на електролити во урината и серумски креатинин открива бубрежна инсуфициенција од различни причини.
Вазоактивната поддршка има за цел одржување на крвниот притисок на нецелосно пополнето васкуларно корито; по обновување на волуменот, во септички хипердинамични состојби се користат алфадренергични лекови, а во хиподинамички состојби се користи допамин или добутамин особено.

Хируршкиот третман останува главната терапевтска компонента во дифузниот акутен перитонитис. Принципите на третман се состојат во:
- третман на каузална лезија
- дебридман на сите перитонеални простори и оддели поради коагулиран фибрин во перитонеалната празнина
- тоалетот на перитонеалната празнина кој се состои од миење со големи количини на течност
- широка перитонеална дренажа

Третманот на каузалната лезија треба да се направи со отворање на перитонеалната празнина и по аспирација на гнојната течност, лезијата што предизвика перитонитис е истакната и третирана. Третманот може да биде:
- радикална (на пр. апендектомија)
- палијативно (на пр. затнување на перфорација на улкус).

Принципите на третман на каузални лезии се различни во зависност од заболениот орган, патолошката анатомија на лезијата и фазата на перитонитис.
Дебридманција на перитонеалната празнина понекогаш не е неопходна (гнојната течност делумно или целосно ја зафаќа големата празнина и дното на вреќата без клоазонирање) друг пат одделите поради коагулиран фибрин се повеќекратни и нивното растворање предизвикува крварење на воспалената сероза. Практично, дебридман мора да се изврши со максимално избегнување на крварење.

Перитонеалната лаважа е задолжителна мерка при хируршки третман на дифузен акутен перитонитис и вклучува миење на целата перитонеална празнина со големи количини на солен раствор или раствор на Рингер загреан до температурата на телото. На почетокот се воведуваат 1-1,5 литри течност, а со внатрешните органи нежно се постапува така што течноста ги мие сите простори, по што се аспирира. Маневарот се повторува сè додека аспирираната течност не е скоро или целосно расчистена. За возрасен со средна големина обично се потребни помеѓу 8 и 12 литри. Антимикробни агенси (антибиотици, а не антисептици) може да се додадат во течноста за перење.

Широка перитонеална дренажа е последната хируршка фаза проследена со затворање на абдоминалниот wallид. Тој мора да обезбеди евакуација на перитонеалните секрети во постоперативниот период и можност за екстернизација на производите од можни дехисценции или фистули.
Одводнувањето е обезбедено со дренажни цевки поставени во анатомските простори на перитонеалната празнина (Дагласова вреќа, париетоколични, а понекогаш и интерхепатофренични простори или во спленична ложа) и во близина на лезии кои предизвикале перитонитис и претходно биле третирани (субхепатично за перфорации). гастрична или дуоденална, илијачна јама за перфорации на апендикулите).

Затворањето на абдоминалниот wallид се врши во зависност од степенот на проширување и сериозноста на перитонитисот. Варијантите можат да бидат целосен план со ретки нишки кои се состојат од зашивање на мускулно-апоневротичната рамнина и одржување на незаситеност на кожата и поткожното клеточно ткиво (со конци за чекање на кожата што се затегнуваат по 4-5 дена), избегнувајќи каков било конци (лапаростомија) тежок перитонитис со одржување на висцерите во абдоминалната празнина со различни техники.

Овие процеси имаат две големи предности:
- обезбедува полесно одводнување на целата перитонеална празнина
- дадете можност за повторување на тоалетот во ситуација на перитонеални напади или затнување на дренажните цевки.
Неповолната локална еволуција на дифузен перитонитис може да биде комплицирана од апсцеси на перитонеалните простори или терцијарен перитонитис. Овие еволутивни форми се резултат на напади и бараат исти принципи на третман.