Дијагноза и терапија на минимална хепатална енцефалопатија

Дијагноза и третман на минимална хепатална енцефалопатија

Hanан, Тјанзуо; Стремл, Волфганг

минимална

  • предмети
  • Автори
  • Бројки и табели
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Позадина: Минимална хепатална енцефалопатија (MHE) е подтип на хепатална енцефалопатија (НЕ) со висока преваленца (22-74%) кај пациенти со дисфункција на црниот дроб. Дефиниран е како НЕ без очигледни невролошки симптоми, но со когнитивни дефицити во психометриските тестови.

Методи: Селективно пребарување засновано врз клучни зборови во Медлајн и ПабМед за оригинални и прегледни статии на англиски и германски јазик од 1970 до 2011 година.

Резултати: И покрај помалите симптоми, МХЕ влијае на квалитетот на животот и способноста за работа на заболените пациенти. Ја намалува способноста за возење и е поврзана со зголемена стапка на сообраќајни несреќи. Покрај тоа, овие пациенти доживуваат повеќе падови и прогресија на епизодното НЕ. Главната патофизиолошка причина за MHE е дисфункција на астроцитите предизвикана од хиперамонијак. Психометриските тестови се користат како референца за дијагноза. Постојат и комплементарни методи како што се неврофизиолошко тестирање и снимање. Поновите рандомизирани, контролирани студии покажуваат дека терапијата со лактулоза или рифаксимин го зголемува квалитетот на животот на пациентите со MHE. Рифаксимин исто така ја подобрува способноста на засегнатите да возат на симулаторот за возење. Комбинација на двата лека исто така штити од повторување на епизодичното НЕ во период на следење од шест месеци. Покрај тоа, некои додатоци на храна ги подобруваат когнитивните дефицити во помалите студии.

Заклучок: Според моменталната студија, пациентите со MHE и претходната епизодна HE имаат корист од терапија со лекови.

Оригиналните статии и прегледите беа пребарани во ПабМед и Медлајн користејќи комбинација на изрази за пребарување „минимална хепатална енцефалопатија“ плус „амонијак“, „лактулоза“, „психометрија“ или „рифаксимин“. Беа оценети публикациите на англиски и германски јазик од 1970 до 2011 година. Покрај тоа, беа побарани референтни листи на статиите за понатамошни публикации.

Амонијакот е од клучно значење за патогенезата на ХЕ. Под физиолошки околности, амонијакот првенствено се детоксицира преку синтеза на уреа во црниот дроб. Во случај на дисфункција на црниот дроб или портосистемски шантови, оваа функција е компромитирана. Како резултат, екстрахепатичниот метаболизам од мозокот и мускулите добива на важност (e11). Акумулацијата на амонијак во мозокот кај пациенти со MHE е прикажана директно со помош на томографија со емисија на позитрон (ПЕТ) (12). Астроцитите се единствените клетки во мозокот кои можат да го поправат амонијакот со формирање глутамин (e11). Интрацелуларното ниво на глутамин во астроцитите се зголемува со концентрацијата на амонијак во крвта и предизвикува оток на клетките поради осмотскиот ефект. Сè на сè, ова води кон развој на ниско церебрално време, кое е придружено со влошување на психометриските тестови (e12). Тесната врска помеѓу едемот на мозокот и дисфункцијата на црниот дроб се покажува и со фактот дека едемот на мозокот и когнитивните нарушувања предизвикани од трансплантација на црн дроб се реверзибилни (e12).

Нерамнотежа во цревната флора со прекумерен раст на фецесот предизвикана од бактерии кои формираат уреаза е забележана кај пациенти со MHE, а терапевтската интервенција ги подобри и нерамнотежата и резултатите од психометрискиот тест (14). Билатерални наслаги на манган во глобус палидиум исто така се пронајдени кај пациенти со ХЕ (e13). И за манганот и за амонијакот се вели дека го зголемуваат изразот на рецептори на бензодиазепин од периферниот тип во мозокот (e14). Овие рецептори го регулираат производството на невростероиди и нивната густина во мозокот е зголемена кај пациенти со MHE (e15). Преку зголемената синтеза на невростероиди, кои дејствуваат како позитивни регулатори на ГАБА-А рецепторите, се зголемува ГАБА-ергичниот тон во мозокот.

Нивото на венски амонијак е во епизодален ХЕ во корелација со сериозноста на невролошкото оштетување (15) и може да се користи за диференцијална дијагноза. Нивото на амонијак игра подредена улога во дијагностицирањето на МХЕ бидејќи нема корелација со степенот на невролошка дисфункција (13). Покрај тоа, за правилно утврдување на нивото на амонијак е потребен примерок од крв од не-метеж на вени и лабораториска анализа во рок од 20 минути, што ретко е можно во секојдневната клиничка пракса, особено во пракса (15). На нивото на амонијак влијаат и фактори како што се функцијата на бубрезите, потрошувачката на никотин и мускулната маса.

Психометрискиот НЕ резултат (PHES) се состои од низа индивидуални психометриски тестови и беше специјално дизајниран за дијагностицирање на MHE (2). Се состои од тест за поврзување со броеви А и Б („тест за поврзување со број“, NCT), тест за следење на линијата и тест за симбол на број и трае вкупно 20-25 минути (Табела 3). Повеќето студии за MHE користат PHES или избрана комбинација на индивидуални тестови. Главната предност на тестот е тоа што постојат компаративни податоци од нормалното население за некои земји, вклучително и Германија. Недостатоци на тестот се појавата на ефекти на учење, што ја ограничува повторливоста и силниот фокус на фините моторни вештини. Покрај тоа, постојат разлики во однос на тоа каде треба да се повлече границата помеѓу нормалната и патолошката состојба.

Различни методи на магнетна резонанца покажуваат патолошки промени кај пациенти со MHE. Т1-пондерираната магнетна резонанца покажува хиперинтензен сигнал во базалните ганглии (глобус палидиум и супстанција нигра), што се припишува на наслагите на манган (e20). Иако не постои квантитативна корелација со степенот на НЕ, сигналите исчезнуваат по трансплантацијата на црн дроб (e20). Спектроскопија со магнетна резонанца може да се користи и за набудување на промените во односот на миоинозитол кон креатин кај пациенти со MHE (e21). Се верува дека осмотски ефективниот миоинозитол се излачува од клетката за да се компензира отокот предизвикан од глутамин. Мерењето на трансферот на магнетизација открива помал едем на мозокот кај пациенти со MHE (e22). Покрај тоа, единечна фотонска емисија томографија (SPECT) и ПЕТ може да се користат за откривање на промени во протокот на крв кои се во корелација со резултатите од психометрискиот тест (17, e23).

За разлика од епизодниот HE, има само неколку RCT со мал број на случаи за третман на MHE (Табела 4). Ефектите на лактулозата и рифаксиминот се проучени најдобро. Позитивниот ефект на терапијата врз когнитивните способности, квалитетот на животот (9, 10) и способноста за возење (11) досега е прикажан во РКТ, додека влијанието врз работната способност или ризикот од паѓање остануваат отворени. Времетраењето на терапијата и изборот на лекови исто така не се доволно разјаснети. Повеќето терапевтски пристапи се добиени од искуството со епизодното НЕ. Бидејќи влошувањето на когнитивната функција кај пациенти со цироза на црниот дроб е првенствено предизвикано од преципитирачки фактори (e24), доследното избегнување на овие фактори е исто така приоритет во MHE (поле).

Авторите изјавуваат дека немаат судир на интереси.

Датуми на ракописи
поднесено: 20 јуни 2011 година, прифатена ревидирана верзија: 1 септември 2011 година

Адреса за авторот
Проф. медицински Волфганг Штремел
Во Нојенхајмер Фелд 410
69120 Хајделберг
Волфганг[email protected]

Дијагноза и третман на минимална хепатална енцефалопатија

Позадина: Подтипот на хепатална енцефалопатија (ТЕ) наречен минимална хепатална енцефалопатија (МХЕ) е многу распространет (22-74%) кај пациенти со дисфункција на црниот дроб. МЕХ е дефиниран како НЕ без грубо евидентни невролошки абнормалности, но со когнитивни дефицити што можат да се откријат со психометриско тестирање.

Методи: Оваа статија се заснова на релевантни оригинални публикации и прегледи на англиски и германски јазик (1970-2011) кои беа преземени со селективно пребарување базирано на клучни зборови во базите на податоци Medline и PubMed.

Резултати: И покрај своите лесни манифестации, МХЕ го нарушува квалитетот на животот на пациентите и нивната способност за работа. Тоа ја нарушува способноста за возење и е поврзано со поголема стапка на несреќи со моторни возила. Понатаму, пациентите со MHE паѓаат почесто и со поголема веројатност да бидат подложени на прогресија на отворено НЕ. Главниот патофизиолошки механизам на МХЕ е хиперамонемија што доведува до дисфункција на астроцитите. Психометриските тестови се стандардни инструменти за утврдување на дијагнозата; понатаму, поддржувачките дијагностички алатки вклучуваат неврофизиолошки тестови и студии за слики. Неодамнешните рандомизирани и контролирани испитувања откриле дека третманот со терапија со лактулоза или рифаксимин го подобрува квалитетот на животот на пациентите со MHE. Исто така, откриено е дека Рифаксимин ги подобрува перформансите на возењето во симулатор. Комбинација од овие два лека спречува повторување на епизодичното НЕ во период од 6 месеци следење. Покрај тоа, мали испитувања откриле дека некои додатоци во исхраната можат да ги подобрат когнитивните дефицити на MHE.

Заклучок: Клиничките студии покажаа дека пациентите со MHE и пациентите кои имале епизода на отворено HE во минатото можат да имаат корист од третман со лекови.

Како да цитирам
Zhan T, Stremmel W: Дијагноза и третман на минимална хепатална енцефалопатија. Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (10): 180-7.
ДОИ: 10.3238/arztebl.2012.0180