Дијагноза на инфекција на уринарниот тракт

Систематски преглед

Дијагноза на инфекција на уринарен тракт: Систематски преглед

Шмиман, Гвидо; Книел, Еберхард; Гебхард, Клаус; Матејчик, Марта М. Хамерс-Прадиер, Ева

уринарниот тракт

  • предмети
  • Автори
  • Бројки и табели
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Инфекции на долниот уринарен тракт (акутен цистит) се меѓу најчестите болести кои се третираат со антибиотици во општата пракса. Во Велика Британија, инфекциите на уринарниот тракт (УТИ) сочинуваат еден до три проценти од сите консултации (1). Преваленцата е значително под влијание на возраста и полот (графички gif ppt). Ако пациентот се појави кај општ лекар со типични симптоми, веројатноста за инфекција на уринарниот тракт е помеѓу 50 и 80 проценти (Табела 1 gif ppt).

Во антибиотскиот третман на инфекции на уринарниот тракт, постојат значителни разлики помеѓу препораките формулирани во упатствата и реалното однесување на рецепт. Националните и меѓународните препораки предупредуваат на некритичката и широко распространета употреба на флуорохинолони за некомплицирани инфекции (2, 3). Сепак, бројот на рецепти покажува колку малку овие препораки се прифаќаат во пракса (4). Последица на ова однесување на рецепт е зголемување на отпорноста, што ја загрозува употребата на флуорохинолони за тешки инфекции (5). Алтернативи како нитрофурантоин ретко се користат во Германија поради препорака која е многу ограничена во споредба со другите земји („Нитрофрантоин може да се администрира само ако не можат да се користат поефикасни и помали ризични антибиотици или хемотерапевтски агенси“ [Fachinformation Nitrofurantoin, www.fachinfo.de]) Употребата на амоксицилин и, во помала мера, триметоприм е ограничена од значително зголемениот број на резистентни патогени. Наспроти ова, рационалното и насочено користење на антибиотици за третман на ИУТ добива на важност.

Во огромното мнозинство на случаи, инфекциите на уринарниот тракт не се комплицирани во амбулантската нега. Се претпоставува комплицирана ИУТ ако има фактори на ризик за сериозен тек или последователно оштетување (поле).

Вистинското значење на некои од факторите опишани како комплицирачки досега е само делумно докажано. Во случај на комплицирана УТИ, се применуваат посебни препораки, бидејќи се корисни поголема точност на дијагностиката или различни терапевтски стратегии.

Во оваа теза се претставени најважните дијагностички процедури и нивната улога во обезбедувањето на дијагнозата. Ова треба да ја зголеми точноста на дијагнозата и да овозможи насочена употреба на антибиотска терапија.

дефиниција
Златниот стандард за дијагностицирање на инфекција на уринарниот тракт е откривање на патоген во клинички поплаки. Патогенот се открива со помош на уринокултура од урина на среден тек, што се користи за утврдување на видот и количината на патогенот. Граничната вредност над која се смета дека бактериурија е доказ за инфекција на уринарниот тракт не е подеднакво дефинирана ниту во научната литература ниту во практиката на микробиолошките лаборатории. Голем број лаборатории дефинираат 105 единици за формирање колонија (cfu)/mL урина како вредност на прагот. Сепак, оваа вредност на прагот значи дека не се признава незначителен број релевантни инфекции. Други препораки (2, 5) се според тоа - во зависност од видот на откриени бактерии - да се дијагностицира ИУТ со бројот на бактерии од 103 cfu/mL.

Дефиниција за асимптоматска бактериурија
Асимптоматска бактериурија (ABU) е присутна ако повисоката гранична вредност од ≥ 105 cfu/mL е добиена од урина во просек (кај жени) во две последователни, соодветно добиени примероци на урина во отсуство на клинички знаци на ИУТ. Кај мажите, еднократниот доказ за микробите е доволен. Скрининг и третман на асимптоматска бактериурија е неопходен само во исклучителни случаи (22), на пример кај бремени жени или пред уролошки интервенции.

метод
Сите релевантни публикации на германски или англиски јазик од завршувањето на упатството за ДЕГАМ „Гори при мокрење“ од 1/1999 до 7/2007 беа истражени во базите на податоци. Користени се следниве клучни зборови (секој со AND врски):

• инфекции на уринарниот тракт општа пракса
• примарна здравствена заштита на инфекции на уринарниот тракт
• дијагноза на инфекции на уринарниот тракт општа пракса
• дијагноза инфекции на уринарниот тракт примарна здравствена заштита
• анализа на урина нитрити леукоцити естерази
• циститис општа пракса
• примарна медицинска нега на циститис
• примарна нега на урина
• антибиотска резистенција на инфекции на уринарниот тракт
• епидемиологија инфекции на уринарниот тракт
• упатства за општа пракса уринарни
• упатства за примарна здравствена урина
• општа пракса на урина
• бременост со уринарни инфекции.

Литературното пребарување беше извршено во Медлин, Ембаса, CCMed и базата на податоци на Кохреин за систематски прегледи.

За овој преглед, пребарувањето во Медлајн, CCMed и базата на податоци Кохран беше ажурирано до 7/2009 година. Во овој период, авторите експлицитно бараа само работа на дијагностика. Алгоритмот е: (инфекција на уринарниот тракт или циститис) И (чувствителен * [Наслов/Апстракт] ИЛИ чувствителност и специфичност [Услови на MeSH] ИЛИ дијагностицирање * [Наслов/Апстракт] ИЛИ дијагноза [MeSH: noexp] ИЛИ дијагностичка * [MeSH: noexp] ИЛИ дијагноза, диференцијална [MeSH: noexp] ИЛИ дијагноза [Поднаслов: noexp]). Терминот на пребарување MeSH descriptor инфекции на уринарниот тракт беше употребен во базата на податоци на Кохрејн. Вклучени се клинички студии, упатства, прегледи/мета-анализи кои дадоа информации за евалуација на симптомите, собирање урина или дијагностичка точност.

Покрај пронајдените дела, беа испитани и референтните списоци на вклучените дела за понатамошни релевантни дела. Доколку податоците недостасувале, авторите контактирале со авторите во одделни случаи. Тие исто така ги зедоа предвид упатствата на релевантните специјализирани здруженија, како што се микробиолошко-инфективните стандарди за квалитет (MIQ) (6) и резултатите од стручните дискусии во рамките на групата за упатства С3 „Инфекции на уринарни патишта“.

Резултати
Во литературното пребарување во рамките на подготовката на упатството, немаше диференцијација на хитовите (Medline: n = 3.993; Cochrane: n = 483) во различни категории. Авторите вклучија вкупно 89 статии од областа на дијагностиката. Како дел од ажурирањето, беа идентификувани 263 публикации од Пабмед, од кои 16 беа вклучени. Останатите беа исклучени поради несоодветна тема (n = 238) или друга поставка/група на пациенти (n = 9). Ниту една неодамнешна работа за дијагностицирање не беше пронајдена во базата на податоци на Кохрејн.

анамнези
Клиничката дијагноза на инфекција на уринарниот тракт во основа се базира на анамнестичките информации. Различни индикации можат да ја зголемат (↑) или да ја намалат (↓) веројатноста за инфекција на уринарниот тракт. Информациите обезбедени од клиничките студии (7, 8) се:

• Дизурија, полакиурија, ноктурија ()
• постоечка или зголемена инконтиненција (↑)
• макро зрелост (↑)
• супрапубична болка (↑)
• „навредлив“ мирис, заматување на урината (↑)
• претходни инфекции на уринарниот тракт (↑)
• Променет или нов исцедок/иритација на вагината (↓).

Исто така, постојат познати фактори на ризик кои ја зголемуваат веројатноста за појава на ИУТ. Овие вклучуваат:

• Сексуален однос во последните две недели (9)
• Контрацептивен метод со вагинални дијафрагми и спермициди (10)
• Превенција со DMPA (депо медроксипрогестерон ацетат (11)
• Земање антибиотици пред две до четири недели (12)
• Анатомски особености или ограничувања на функциите (на пример, поради везикуретрален рефлукс, невропатски мочен меур, механичка или функционална опструкција (13)
• дијабетес мелитус (14).

Анализа на урина
Во прилог на анамнезата, тестот за урина е уште една централна компонента во дијагнозата.

Собирање на урина
Постојат различни резултати од студијата за потребата да се добие урина во средниот тек и да се исчисти пенисот на перинеумот и вулвата или глансот (e5, e6, 3). Пренесувањето на овие резултати од студијата во секојдневната клиничка пракса не е лесно возможно поради вклучените пациенти (претежно помлади, инаку здрави жени). Како прагматично решение, препорачливо е собирањето на урина да се направи зависно од природата на прашањето. За ориентационо испитување на урина со употреба на тест ленти, може да се отфрли собирањето урина (во корист на свежа спонтана урина) и чистењето на гениталиите. Понатамошни прегледи (култура), од друга страна, бараат собирање и обработка на урина со што е можно помалку контаминација.

Истражувачки методи во пракса
Златен стандард за тестирање на урина е бактериолошка уринокултура (идентификација на патоген, квантификација и тестирање на чувствителност). Со цел да се утврди дали УТИ има воопшто, ориентирање, индиректни методи за откривање на микроб или воспаление (тест ленти), како и проценка на бројот на микроби со микроскопија на урина и потопна почва често се користат во пракса.

Тест ленти
Лентите за тестирање на урина се меѓу најчесто користените дијагностички инструменти за клиничко сомневање за УТИ. Најчесто се користат тест ленти Мултистикс со кои, меѓу другото, може да се детектираат нитрит (метаболички производ на типични патогени на уринарниот тракт), леукоцитна естераза, протеини и крв (како маркер на воспаление).

Откривањето на нитрит ја зголемува веројатноста за инфекција на уринарниот тракт (сооднос на веројатност [LR] 2,6 до 10,6) со, сепак, релативно мала чувствителност. Спротивно на тоа, откривањето на леукоцитна естераза ја зголемува веројатноста само во многу помала мера (LR 1,0-2,6). Откривањето на крвта покажува висока чувствителност, но само мала специфичност. Студии за контрадикторност се достапни за вредноста на доказите за протеини за да се потврди ИУТ. Табелата 1 ја покажува чувствителноста и специфичноста на тест лентите.

Микроскопија на урина
Како методолошко ограничување, при употреба на микроскопија на урина, мора да се има на ум дека чувствителноста на директно откривање на бактерии со помош на Грам боење кај инфекции е 824; ДОИ: 10.3238/арстебл.2010.0824а
Ролеф, Ханс-Бернд