Дијагноза на исклучување - синдром на нервозно дебело црево • општ лекар преку Интернет
Пациент претставува гастроинтестинални поплаки - но ниту анамнеза, физички преглед, ниту лабораториска дијагностика не откриваат патолошки наоди. Дали е оправдана класификацијата како „синдром на нервозно дебело црево“? Или има уште една неоткриена, евентуално опасна причина за симптомите?
Случајност
Анамне: 33-годишна пациентка, мајка, со скратено работно време. Непријатност започна по раѓањето на првото дете пред седум години. Дневникот за симптоми потврдува дијареја, гасови и колики после јадење неколку пати на ден, мешавина на слуз и затоа неколку недели боледување во последните шест месеци. Умерено слабеење поради страв од внесување храна, нема крв во столицата, нема ноќно потење, нема нарушување на ноќниот сон. Значително намалена фреквенција на столицата на одмор.
Дијагноза: Палпација: нема индурација на стомакот, сеприсутна мала болка во притисок. Ректално-дигитално: нема маса, нормална функција на сфинктер. Лабораторија: нормална рутинска лабораторија. Сонографија: повеќе воздух, инаку нема абнормалности. Илеоколоноскопија со чекор биопсии: макроскопски и микроскопски нормални наоди. Езофаго-гастро-дуоденоскопија со дуоденална биопсија: макроскопски и микроскопски нормални наоди. Тестови на здив H2 без докази за нетолеранција на јаглени хидрати (лактоза, фруктоза, сорбитол) или прекумерен раст на бактериите на тенкото црево. Гинеколошки преглед е исто така нормален.
Терапија: Првично, симптомите значително се подобрија преку употреба на лоперамид и бутилскополамин. Во текот на ова, симптомите повторно се зголемија, особено гасови, кои потоа може да се ослободат добро под диета со низок FODMAP траење од неколку недели.
Порано обично се нарекува нервозно дебело црево/нервозно дебело црево, синдромот на нервозно дебело црево (IBS) е една од најчестите болести на гастроинтестиналниот тракт. Оваа болест се карактеризира со непријатност во стомакот, како што се гасови и болка и/или промени во движењето на дебелото црево (запек, дијареја, честопати и двете). Со рутински достапната дијагностика, не се добиваат револуционерни наоди. Поради ова, и бидејќи многу пациенти доживуваат значителна вознемиреност и се грижат дали имаат сериозна, но скриена соматска болест [1], управувањето со IBS често се смета за тешко и незадоволително.
Зошто синдром на нервозно дебело црево?
Поради патогенезата и променливите симптоми, кои досега не се познати во целост, IBS често се поврзуваше со стигмата на безопасно психосоматско нарушување без релевантна вредност на болеста во минатото. Се претпоставуваше дека таканаречените фактори на живот како што се лошата исхрана, недостаток на вежбање или секојдневниот стрес се предизвикувачи. Овде сега се случи фундаментална промена на парадигмата: Дури и ако сè уште не може да се воспостави специфичен биомаркер, денес се познати различни интерактивни патомеханизми, вклучувајќи промени во подвижноста на гастроинтестиналниот тракт, чувствителноста на висцералната и невронската регулација на оската црево-мозок. Исто така, забележани се промени во микробиомот или ентеродендритичните клетки што доведуваат до нарушување на цревната бариера [6]. Високата вредност на болеста на IBS е докажана и во неколку студии. Квалитетот на животот понекогаш е нарушен отколку кај пациенти со дијабетес или хронична бубрежна слабост [3].
Дијагностички критериуми
Симптомите на синдромот на нервозно дебело црево се варијабилни, неспецифични и се преклопуваат со други соматски и функционални болести [2]. Со цел да се разликува IBS од банални поплаки за варење и сериозни соматски заболувања, треба да се користат дијагностички критериуми на сегашното германско упатство за S3 [5]:
Хроничност: Цревните поплаки траат подолго од три месеци. Пештера: во случај на кратка историја, генерално претпоставувајте „органска“ причина!
Релевантен психолошки стрес: Квалитетот на животот на пациентот е толку строго ограничен што мора да оди на лекар за поплаките. Спротивно на тоа: мали, само малку вознемирувачки нарушувања на расположението не „се квалификуваат“ за дијагноза.
Исклучување на диференцијални дијагнози: Дијагнозата на синдромот на нервозно дебело црево треба да се постави само откако ќе се разјасни дека нема промени карактеристични за другите клинички слики кои веројатно се одговорни за симптомите.
Анамнезата како основа
Внимателна анамнеза е основа за дијагностицирање и третман на IBS. За да се објективираат информациите на пациентот, треба да се измерат индивидуалните поплаки, доколку е потребно, со помош на дневник за симптоми. Исто така, треба да се земе едноставна психосоматска анамнеза како водич. Симптомите на IBS се варијабилни, промените во фреквенцијата или конзистентноста на столицата се често во преден план; болката во стомакот, гасови, гасови и метеоризам се исто така типични поплаки. Покрај тоа, често има и екстра-цревни симптоми со различна тежина. За понатамошна дијагноза и терапија, помага да се класифицираат симптомите во подвидовите IBS (види Табела 1).
Пазете се од сигналите за аларм
За да може да се постави дијагноза на синдром на нервозно дебело црево, мора да се обезбеди преку диференцијална дијагноза дека ниту една друга болест не е причина за симптомите. Анамнезата секогаш треба да прашува конкретно дали има некои карактеристични предупредувачки сигнали (Преглед 1). Ако е така, дијагнозата за работа секогаш мора да биде структурно нарушување (Табела 1). Мора да се земат предвид гастроинтестинални и гинеколошки тумори, особено ако симптомите траат помалку од дванаесет месеци [4].
Едуцирајте и водете
Ако се исклучат сите релевантни диференцијални дијагнози, на пациентот треба да му се дијагностицира IBS како позитивен. Засегнатите обично имаат голема потреба од образование, а во разговорот треба да се пренесе убедлив модел на болест (слика 1). Треба да се нагласи дека не се очекува ниту намален животен век, ниту последица на штета. Доверливата врска лекар-пациент е предуслов за разумна координација на доказни терапии и спречува „скокање на лекар“ од пациенти кои не се чувствуваат соодветно згрижени.
Симптоми-ориентирана терапија
Терапевтските опции за синдром на нервозно дебело црево се разновидни, толку несоодветни (Табела 2). Досега немаше начин на лекување на причината за IBS. Во зависност од сериозноста и видот на поплаки, се користат општи мерки за ориентирана кон симптоми терапија, особено избегнување на можни активирачки фактори, надополнети со терапии со лекови. Важно: Во принцип, ниту една мерка не работи за секој пациент, затоа секој терапевтски пристап е првенствено пробен период.
За лекување на запек може да се користат класични лаксативи, по можност макроголови, а во посебни случаи и прокалоприд. Во случај на дијареја, може да се испроба лоперамид и, исто така, колестирамин. Докажано е дека употребата на спазмолитици како бутилскополамин, мебеверин или масло од пеперминт е ефикасна за болка. За терапија-огноотпорна гасови, може да се користи локален антибиотик рифаксимин, за кој има добри студии во IBS, но нема одобрување за оваа индикација. Употребата на антидепресиви може да ветува во случај на болка и особено во случај на придружни психолошки истовремености, при што мора да се земе предвид значителната стапка на несакани ефекти.
Современите приоди на терапија со IBS понекогаш се погодни за лекување на повеќе симптоми. Активаторот на гванилат циклаза Ц, линаклотид се покажа како многу ефикасен во лекувањето на сите симптоми на IBS-O. Линаклотид е одобрен во Германија, но во моментов не се продава тука и може да се увезува само од други европски земји. Исто така, постојат добри докази за ефективноста на секретарката Лубипростон во РДС-О, но тоа сè уште не е одобрено во Германија.
Постојат добри докази дека антагонистите на 5-HT3 се ефикасни за лекување на различни симптоми кај IBS-D, на пр. Б. Алосетрон, Рамозетрон, Силансетрон или Ондансетрон. Од овие супстанции, само ондансетронот е одобрен во Германија, но не и за индикацијата за IBS. Наспроти позадината на многу реткиот, но потенцијално сериозен несакан ефект на исхемичен колитис, ова е само една опција за третман во тешки, инаку отпорни на терапија случаи.
исхрана
Покрај терапиите со лекови, може да се разгледаат и промени во исхраната, кои обично се поврзани со низок ризик од несакани ефекти и кои обично се благодарно прифатени од пациентот. Во случај на запек, внесот на влакна прво може да се зголеми. Во многу случаи, ова успешно го регулира движењето на дебелото црево, но носи ризик од зголемен гас и болка. Во случај на дополнителни препарати на влакна, докажана е најдобра толеранција за изворни супстанции како семе од болви. И обратно, некои пациенти исто така имаат корист од намалување на влакната во нивната исхрана.
Промената на диетата во смисла на пробна диета без глутен или таканаречената диета со низок FODMAP, што покажа успех во клиничките студии во однос на гасови, како и зачестеноста и конзистентноста на столицата, е посложена. Концептот со низок процент на FODMAP има за цел да ги намали ферментирачките и осмотски активни јаглехидрати како што се лактоза, фруктоза, фруктоолигосахариди, галактолигосахариди и полиоли во исхраната за ограничен временски период [7]. Овие понекогаш многу ограничувачки форми на исхрана треба барем да се спроведуваат само во строга форма за период од неколку недели, бидејќи во спротивно цревниот микробиом би можел трајно да се промени.
Опцијата за терапија со пробиотици е исто така дел од микробиомот. Дури и ако малку се знае за специфичните механизми на дејствување, има некои пациенти кои имаат корист од администрација на пробиотици неколку недели. Сепак, треба да се каже дека сè уште не е можно со сигурност да се утврди кои пробиотски соеви би биле најдобро да се користат за кои симптоми или пациенти.
Конфликт на интереси: Авторот не прогласи ниту еден.
Објавено во: Општ лекар, 2016 година; 38 (4) страници 12-15