Дијагноза на рак на белите дробови ДКГ
За време на првиот преглед, лекарот прво ја зема анамнезата. Тој прашува за тековните поплаки, начинот на живот, претходните болести и болести во семејството. Ако ова и последователниот физички преглед сугерираат рак на белите дробови, ќе бидат иницирани потребните прегледи. Тогаш може да се разјасни дали навистина станува збор за тумор и, ако е така, каков вид на тумор е присутен и колку напредната болест е. Вообичаени тестови за сомневање за рак на белите дробови вклучуваат:
Ако навистина е откриен карцином на белите дробови, се спроведуваат понатамошни тестови. Пред сè, тие треба да покажат колку се шири туморот, дали се вклучени лимфни јазли и дали ќерки тумори (метастази) се формирани во други делови од телото:
- Тест за пулмонална функција
- Магнетна резонанца
- PET-CT (комбиниран преглед на позитронска емисиона томографија и компјутерска томографија)
- Медијастиноскопија
- Сцинтиграфија на скелет
- Тестови за генетски промени во туморот: биопсија на ткиво и/или течна биопсија со последователни генетски тестови за одредени генетски карактеристики на туморот
Лабораториски тестови
Тестовите за крв и урина даваат информации за општата состојба на пациентот и за функциите на одделни органи како што се бубрезите, црниот дроб и коскената срцевина. Испитување на маркери на тумор обично не се спроведува ако постои сомневање за рак на белите дробови, бидејќи не е особено информативен.
Х-зраци на белите дробови
Една од најважните дијагностички процедури е рентген на градите. Тумори со големина од половина сантиметар во дијаметар може да се видат на Х-зраци. Туморите лоцирани на работ на белите дробови можат лесно да се идентификуваат со слики на Х-зраци, додека туморите лоцирани во центарот на белите дробови се помалку лесно видливи или разграничени.
Бронхоскопија
Ако постои сомневање за рак на белите дробови, бронхоскопија е дел од стандардниот преглед. Бронхијата може да се прегледа директно со бронхоскоп. Тенка, флексибилна цевка со огледало се вметнува низ носот или устата на пациентот во душникот и понатаму во бронхиите. Со помош на мали форцепс, лекарот може да земе примероци од ткиво или брисеви на мукозната мембрана од ткивото на белите дробови, кои потоа се испитуваат во лабораторијата за клетки на рак (биопсија на ткиво). Само преку овој преглед може да се донесе одредена одлука дали станува збор за рак. Исто така, може да се утврди видот на туморот. Во повеќето случаи, бронхоскопија, проследена со преглед на ткиво, доведува до правилна дијагноза.
Обично на пациентот му се дава седатив пред бронхоскопија. Лекарот потоа ги отепува мукозните мембрани во назофаринксот, ларинксот и големите бронхии со локален анестетик. Прегледот може да резултира со мало чувство на притисок или нагон за кашлање, болка обично не се јавува. Покрај флексибилната цевка, постои и крут бронхоскоп кој се користи, на пример, кога туморот треба да се премести и да ги отстрани дишните патишта со цел повторно да ги отвори дишните патишта. Прегледот со крут бронхоскоп секогаш се изведува под општа анестезија.
Компјутеризирана томографија (КТ) и пункција водена од КТ
Компјутеризирана томографија може да открие мали или слабо разграничени тумори во внатрешноста на белите дробови. Тумори со големина од 0,3 сантиметри се видливи со оваа постапка. КТ е неопходен за нејасните наоди на х-зраци и за точното утврдување на ширењето на туморот, но не може со сигурност да прави разлика помеѓу бенигни и малигни наоди. КТ е процедура на Х-зраци во која телото се снима зраци по слој. Ова обезбедува информации за степенот на туморот во областа на белите дробови, наезда на околните лимфни јазли и односите со соседните органи и структурите на ткивото. Исто така, може да се детектираат метастази во пределот на главата, градите и стомакот. КТ-скенирањата му даваат важни информации на лекарот дали туморот може да се отстрани хируршки и колку ќе биде обемна операцијата.
Ако со бронхоскопија не може да се добијат значајни примероци од ткиво, а Пункција со помош на КТ извршени однадвор. По локална анестезија на кожата под контрола на КТ, долга, тенка шуплива игла се турка низ wallидот на градниот кош во сомнителната област и некои ткива се вшмукуваат.
Магнетна резонанца (МРИ)
Со помош на магнетна резонанца (позната и како магнетна резонанца), може да се детектираат метастази во мозокот, 'рбетниот мозок и скелетот. Постапката користи силно магнетно поле и радио бранови за да создаде пресечни слики на специфични области на телото. Пациентот не е изложен на никакви рендгенски зраци. Некои прашања, како на пример колку тумор на белите дробови се шири во wallидот на градниот кош или големите садови, или дали има метастази во мозокот, може да се проценат подобро со МНР отколку со КТ. Сепак, поради повисоката резолуција, КТ во моментов е сè уште стандарден метод.
Торакоскопија со помош на видео (ДДВ - рефлексија на градната празнина)
Торакоскопија со помош на видео, „рефлексија“ на градната празнина, исто така, овозможува да се погледнат во белите дробови и да се земат примероци од ткиво. За таа цел, преку мали засеци во градите се вметнува специјална камера, чии слики се пренесуваат на мониторот. Овој преглед главно се користи кога има течност во градната празнина, т.н. плеврален излив, но испитувањето на клетките од овој излив не обезбеди дијагноза. ДДВ-то може да се искористи и за разјаснување на сомнителните наоди, тешко или невозможно да се достигнат бронхоскопски. Овие фокуси се претежно на работ на белите дробови или на плеврата. ДДВ се врши под локална или општа анестезија.
Ултразвучно испитување (сонографија)
Со помош на ултразвучен преглед на абдоменот, лекарот може да утврди дали туморот веќе се проширил на други органи (метастаза). Се испитуваат црниот дроб, бубрезите, надбубрежните жлезди, слезината и лимфните јазли. Ултразвучно скенирање на срцето дава информации за состојбата на срцевиот мускул со цел да се процени дали може да се оперира пациент и која е можна хемотерапија.
Акумулацијата на течност во градната празнина (плеврален излив) исто така може да се процени со помош на ултразвук. Ултразвучно контролирани пункции на белите дробови и другите абдоминални органи, исто така, се изведуваат по локална анестезија. Ултразвучниот преглед без пункција е безболен. Може да се повторува толку често колку што е посакувано, бидејќи не го изложува пациентот на штетно зрачење.
Т.н. ендобронхијален ултразвук (EBUS) бронхоскопија и ултразвук се комбинираат. Во овој случај, има ултразвучна глава на крајот од бронхоскопот, што може да се користи за визуелизација и пробивање на лимфните јазли во медијастинумот, односно просторот помеѓу двете бели дробови. Постапката се изведува под анестезија. Со помош на ЕБУС, може да се најдат лимфни јазли и тумори под мукозната мембрана, а исто така е можна и пункција на ткивата.
Сцинтиграфија на скелет (сцинтиграфија на коски)
За да дознаете дали туморот ги нападнал коските, се користи таканаречена сцинтиграфија на скелетот. Мали количини на радиоактивна супстанција влегуваат во крвотокот, што главно се акумулира во метастази во коските. Со помош на камера што го регистрира радиоактивното зрачење во коската, може да се лоцираат области за кои постои сомневање дека се тумори. Прегледот не е болен и зрачењето брзо се смирува.
Томиографија на емисии на позитрон (ПЕТ)
Емитната томографија на позитроните ги прави метаболните активности во ткивото видливи. Слабо радиоактивна супстанција покажува во кои региони на телото се случуваат метаболички процеси. Метаболизмот често се интензивира, особено во канцерогено ткиво, но исто така и во воспалено ткиво. Затоа, ако резултатот од ПЕТ е позитивен, не може безбедно да се претпостави дека станува збор за малигнен тумор. Ако ПЕТ е комбиниран со компјутерска томографија, дијагностичката информативна вредност значително се подобрува. Во дијагностиката за карцином на белите дробови, ПЕТ се користи за да открие дали сомнителниот фокус е всушност метастаза или заздравена грутка.
Медијастиноскопија
Под одредени околности, може да се изврши медијастиноскопија (медијастиноскопија) за да се разјасни какво било можно учество на лимфните јазли во просторот помеѓу белите дробови. Мала оптичка сонда се вметнува низ кожата над градната коска под општа анестезија. За време на прегледот, сомнителните лимфни јазли се отстрануваат од медијастинумот и се испитуваат за клетките на ракот. Бидејќи медијастиноскопијата е нешто поризичен преглед отколку на пример, ендобронхијален ултразвук, се изведува поретко и само во специјални центри.
Тест за пулмонална функција
Кога ќе се постави дијагноза за карцином на белите дробови, тестовите на функцијата на белите дробови можат да кажат колку работат белите дробови. Резултатот од овие истраги се влева во таканаречениот статус на изведба. Ја одразува општата здравствена состојба на пациентот и одлучува за распределбата на ризичните групи. Терапијата и прогнозата се засноваат на ова.
Тестот за функцијата на белите дробови може да се користи за да се утврди дали ќе остане доволно функционално белодробно ткиво по постапката, ако треба да се отстрани белодробен лобус или цело белодробно крило за да се елиминира туморот. Ако функцијата на белите дробови беше премногу ограничена, помалите делови од белите дробови исто така може да се отстранат. Функционалната ефикасност на белите дробови, исто така, мора да се земе предвид при планирање на терапија со зрачење.
Тестови за генетски промени во туморот
Ракот на белите дробови е претежно дијагностициран во напредна фаза на туморот и тогаш лекот е малку веројатно. Како и да е, благодарение на научниот напредок, многу се подобри во последниве години, особено за пациентите со напреднат карцином на белите дробови. Генетиката, особено, помогна да се разбере подобро состојбата и да се развијат нови опции за третман.
Овие нови терапии честопати се нарекуваат „персонализирани“ или „индивидуализирани“. Но, што значи тоа? Се разбира, лекарите секогаш лекувале индивидуално. Бидејќи се прави разлика дали станува збор за помлад или постар пациент, пациент со или без поплаки или дали може да има други болести. Видот на ткивото во туморот на белите дробови и фазата на болеста, исто така, играат улога.
Ново е, сепак, можноста за генетско испитување на туморот. Во лабораторијата се анализира дали одредени гени имаат дефекти, т.н мутации, што може да доведе до развој на рак на белите дробови. За некои од овие мутации има соодветни активни состојки кои се спротивставуваат на генетскиот дефект. Тие ги блокираат мутираните делови на клетката на туморот и на тој начин спречуваат понатамошно ширење на туморот. Бидејќи овде - за разлика од хемотерапијата - туморот се обраќа директно, овие активни состојки се нарекуваат и насочени терапии. Во овој случај, „персонализиран“ или „индивидуализиран“ значи дека изборот на третман зависи од специфичната мутација на туморот. Како резултат, ракот на белите дробови може да бара различни терапии кај различни пациенти. Насочените терапии не можат да излечат пациенти со напреднат карцином на белите дробови, но тие можат да имаат позитивно влијание врз текот на болеста.
Молекуларни биолошки тестови на туморско ткиво (биопсија на ткиво)
Со цел да се открие дали клетките на ракот покажуваат одредени генетски промени, на патологот кој ги спроведува овие прегледи му треба туморско ткиво или барем некои туморски клетки. Овие можат да се добијат за време на операција или биопсија за време на бронхоскопија. Бидејќи надворешните области на белите дробови не се лесно достапни со бронхоскоп, лекарите во овој случај земаат примерок од ткиво со шуплива игла, кој се вметнува однадвор преку wallидот на градниот кош во белите дробови (КТ или пункција со помош на ултразвук).
Телото-независно молекуларно генетско тестирање (течна биопсија)
Како и здравите клетки, клетките на ракот ослободуваат и фрагменти од нивната генетска шминка, т.н. ДНК фрагменти, во крвта. Оваа ДНК на туморот што циркулира слободно ги содржи истите генетски дефекти како и клетките на ракот во туморското ткиво. Со помош на специјални методи, слободно циркулирачката ДНК на туморот може да се филтрира од крвта и потоа да се испита дали има промени во ДНК. Овој преглед се нарекува течна биопсија. Сè што треба да стори пациентот е да достави примерок од крв. Бидејќи методот не е особено чувствителен во однос на откривањето, тој не игра голема улога во првичната дијагноза на рак на белите дробови. Сепак, нивната употреба е оправдана ако има релапс на болеста со цел да се спаси пациентот втора биопсија на ткивото.
За што се тестира?
Мутација на EGFR
Еден од десет пациенти со не-сквамозен карцином на белите дробови во Германија покажува генетски промени во туморот во рецепторот на епидермалниот фактор на раст (EGFR, рецептор за фактор на епидермален раст). Рецепторот ЕГФ се наоѓа во клеточната мембрана и однадвор има „точка за прицврстување“. Таканаречените тирозин кинази, кои се наоѓаат на долниот дел од рецепторот EGF, ставаат во движење синџир на сигнали кога факторот на раст EGF ќе застане, што промовира поделба на клетките, а со тоа и нивно размножување. Ако има активирачки мутации во рецепторот EGF, на пр. Del19, L858R, Gly719Xaa, Leu861Gln или Ser768Ile, тирозин киназите се трајно активни и трајно испраќаат сигнали за клеточна делба. Мутациите на EGFR се особено чести кај жени, непушачи, пациенти со аденокарцином и фаза IV. Ако молекуларниот биолошки преглед покаже дека туморот е „позитивен на мутација на EGFR“, целната терапија со инхибитор на тирозин киназа може да биде поволна (види Поглавје 13 терапија). Во нешто поретки случаи, може да биде присутна инактивирачка мутација (претежно во егзон 20), во кој случај туморот е нечувствителен на инхибиторите на тирозин киназа.
Транслокација на ALK и ROS1
Во прилог на генетските промени во EGFR, преуредување на гени може да се појави кај не-мали клетки рак на белите дробови. Тука, различни генски сегменти се ново приврзани едни на други. Транслокација на АЛК се јавува кај два до три проценти од сите мали-мали клетки карциноми на белите дробови. Генот АЛК обезбедува нацрт за специфичен ензим, анапластичен лимфом киназа (АЛК). Ако трајно се активира со фузија со друг ген, тоа може да предизвика размножување на клетките. Околу два проценти од не-малите клеточни карциноми на белите дробови имаат активирачки РОС1-транслокации. Сега постојат и специјални терапии за пациенти со ТЛК или РОС1 транслокации кои можат да бидат корисни (види Поглавје 13 терапија).
Повеќе мутации
Ткивото на туморите на белите дробови е бројно понатамошни мутации тестирани, за кои се развиени специфични терапии, вклучително и мутација на BRAF V600E, мутации на RET, мутација на рецептори HER2, засилувања на МЕТ и мутации на МЕТ. Засилување значи натпросечно отчитување во овој генски сегмент, како резултат на што генот често се пренесува во протеини и соодветно има поголем ефект.
Исто така, се утврдува таканаречената обука Имуни лиганди на контролен пункт како PD-L1 на клетките на туморот. Рецепторот PD-1 (програмиран клеточен протеин за смрт) е протеин кој обично се произведува на Т-клетките на имунолошкиот систем. Поврзаниот „лиганд“ PD-L1 е формиран од дендритичните клетки на имунолошкиот систем, но и од клетките на ракот на белите дробови. Ако PD-L1 се поврзе со неговиот PD-1 рецептор на Т-клетките, тие се инактивираат. Ако самите клетки на рак изразуваат повеќе PD-L1 на површината, тие ги парализираат Т-клетките, што значи дека не успева природната имунолошка одбрана. Сепак, ова може да се користи терапевтски: Ако туморот има многу PD-L1, терапијата со инхибитор на контролен пункт, во овој случај инхибитор на PD-1, може да го неутрализира ефектот на амортизација врз имунитетниот систем, што го зголемува имунолошкиот одговор на туморот повторно (види Поглавје 13 терапија).
Тестирање на товарот на мутација (товар на мутација на тумор, ТМБ)
Новите имунотерапии како што се PD-1 инхибитори енормно го збогатија третманот на рак на белите дробови во последниве години. Двата најважни маркери за предвидување на успехот на таквата терапија се таканареченото оптоварување на мутација на туморот и изразот PD-L1 на клетките на туморот (тумори со помалку или повеќе од 50 проценти израз на PD-L1). Пациенти кои страдаат од тумори со особено голем број на мутации (рак на белите дробови поврзани со чад) и пациенти со тумори кои изразуваат особено високи нивоа на PD-L1 на клеточната површина, реагираат на нови имунотерапии со блокатори на контролните пунктови.
Оток:
Esche B., Geiseler J. & Karg O. (Eds.): Пневмологија. Учебник за респираторни терапевти. Германско друштво за пневмологија и респираторна медицина е.В. Берлин 2016 година
Програма за упатства за онкологија (Дојче Кребгесшелсхафт, Дојче Кребшилфе, AWMF): превенција, дијагностицирање, терапија и последователна нега на рак на белите дробови, долга верзија 0,1 верзија за консултации, 2017, регистарски број на AWMF: 020/007OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Lungenkarzinom.98/Lungenkarzinom.98/Lungenkarzinom.98/Lungenkarzinom.98 html (пристапено на: 16.08.2017)
Упатство за онкопедија за ДГХО, рак на белите дробови, мали клетки (СЦЛЦ), заклучно со април 2017 година https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungkarzinom-kleinzellig-sclc/@@view/html/index.html
Упатство за онкопедија за DGHO, карцином на белите дробови, не-мали клетки (СЦЛЦ), заклучно со април 2017 година
Тумори на белите дробови и медијастинумот. Прирачник - препораки за дијагноза, терапија и дополнителна нега. Центар за тумори во Минхен (издавач). 11-то издание, Минхен, 2017 година
Совет од експерт: