Дисплазија на влакнести коски
Дисплазија на влакнести коски е не-наследна болест во која се развива абнормално ткиво наместо коскеното ткиво. Етиологијата на овој абнормален процес на раст е во корелација со мутација на ген кој кодира стимулативна под-единица на протеински Г, лоциран на хромозомот 20. Како последица на оваа мутација, се јавува замена на цистеин со хистидин - аминокиселини на геномска ДНК во остеобластични клетки. друг амино киселина аргинин. Поради оваа замена, остеобластите ќе развијат влакнесто ткиво во коскената хематогена коскена срцевина, наместо во нормалното коскено ткиво.
Аномалиите може да вклучуваат коска во монотосна форма (70% од случаите) или неколку коски во полиостотична форма (30% од случаите). Полиостотичната форма е повремено поврзана со ран пубертет, фиброзна дисплазија и лезии во кафе-о-лаит (Олбрајтов синдром) или со миксоми на скелетните мускули (синдром на Мазаброд).
Во фиброзна дисплазија, лезиите се карактеризираат со таложење на фиброзно ткиво во коските и фиброза на хематогена срцевина. Механичкиот квалитет на коските е намален. Како последица на оваа кршливост на коските, присутни се пациенти зголемен ризик од фрактура. Инциденцата на фрактури е 50%. Ризикот од фрактура на коските или деформација на коските е поголем кај долгите коски, како што се фемурот, тибијата и хумерусот, но сите коски можат да бидат засегнати. Болката е чест симптом кај пациенти со фиброзна дисплазија. Пациентите може да се претстават висок ризик од малигна трансформација:
- остеосарком
- фибросарком
- хондросарком
- малиген фиброхистиоцитом.
Фиброзната дисплазија е приближно 5% од бенигни тумори на коските. Моностотичната форма е почеста од полиозотската. Многу пациенти се асимптоматски, па вистинската инциденца на болеста е непозната. Болеста обично се манифестира клинички кај деца и адолесценти, со просечна возраст на почеток од 8 години. Повеќето случаи се јавуваат пред 30-годишна возраст. Мажите се погодени почесто од жените, со исклучок на Олбрајтов синдром, во кој жените се погодени почесто од мажите.
Потребна е фиброзна дисплазија хируршки третман за превенција или третман на големи фрактури или деформитети. Најчеста хируршка индикација е за фрактура или прогресивно погодена коска која учествува во поддршка на тежината на телото. Асимптоматските пациенти не бараат третман. Биопсија на игла ќе се изврши ако се сомневате во дијагнозата пред интервенцијата. Повредите на горните екстремитети ретко бараат хируршка интервенција. Неколку студии ја покажуваат корисноста на бифосфонатите при ублажување на хронична болка кај пациенти со фиброзна дисплазија.
Повторување на фиброзна дисплазија беше пријавено на 21% по киретажа и калемење, но пациентите треба да се следат неколку години и стапката на повторување се зголемува на 100%. Ако не се развие малигна трансформација, фиброзната дисплазија не е опасна по живот болест. Лезиите имаат тенденција да се стабилизираат кога ќе се достигне зрелоста на скелетот. Повеќето монотостични случаи имаат добра еволуција, без оглед на третманот. Полиостотичните лезии често се поврзуваат со фрактури.
Патогенеза и причини
Фиброзната дисплазија е предизвикана од спорадична мутација на ген која ја кодира алфа под-единицата на протеинот Г стимулатор лоциран на хромозомот 20 на остеобластите. Последица на оваа мутација е абнормална клеточна диференцијација со неорганизација на коскената матрица. Одржувањето на нормалната структура на коската е нарушено, а коската претрпува физиолошки промени и се заменува со абнормална пролиферација на фиброзно ткиво. Степенот и моделот на болеста зависи од фазата на развој и локацијата на која се јавува мутацијата. Сите коски можат да бидат засегнати.
Следното се препознава форми на болеста:
- монотосна форма
- полиостотична форма
- краниофацијална форма
- херувизмул.
знаци и симптоми
болка е чест знак на фиброзна дисплазија кај симптоматски пациенти. Најчесто пациентите се асимптоматски. Пациентите бараат специјализирана помош поради болно отекување и деформација на коските или поради патолошка фрактура на ослабена коска. Најчесто се погодени долгите коски. бедрената коска е најчестата локација. Други локации се коска на ногата, вилица и череп.
Не-скелетни манифестации Тие вклучуваат:
- абнормална пигментација на кожата
- ран пубертет
- хипертироидизам
- Кушингова болест
- хиперпаратироидизам
- хипофосфатемичен рахитис.
- ран пубертет
- полиостотична фиброзна дисплазија
- пигментација на кожата.
Моностотична форма на дисплазија на коските
Полиостотична форма на коскена дисплазија
Краниофацијална форма на дисплазија на коските
Херувизмул
Оваа специјална варијанта на фиброзна дисплазија е автосомно доминантна состојба со променлива пенетрација. Се јавува кај деца, а особено кај момчињата. Регресијата може да се појави по адолесценцијата. Мандибулата е голема и испакнати. Оштетувањето на вилицата и мандибулата е симетрично.
Компликации на фиброодисплазија на коските
Еволуцијата на фиброодисплазија на коските
Ако не се развие малигна трансформација, фиброзната дисплазија не е опасна по живот болест. Лезиите имаат тенденција да се стабилизираат кога ќе се достигне зрелоста на скелетот. Повеќето монотостични случаи имаат добра еволуција, без оглед на третманот. Полиостотичните лезии често се поврзуваат со фрактури. Повторувањето на лезиите е 100% во следните години.
Дијагностички
Лабораториски студии
- молекуларна дијагноза со употреба на техниката на полимеризација со синџири
- серумската алкална фосфатаза е покачена за време на активната фаза на болеста и е корисна проценка за текот на болеста кај пациенти третирани со бифосфонати
- 25% од пациентите страдаат од недостаток на витамин Д, нивото на витамин Д, калциум и фосфат се корисни за да се исклучи рахитис
- Хона хипофизата гонадотропини и гонадостероиди се важни за проценка на раниот пубертет.
Студии за сликање
Коскена рамна радиографија: најпогодена коска е фемурот. Лезиите на долгите коски се медуларни и влијаат на дијафизата која се протега до метафизата. Типично, матрицата на лезијата изгледа како кршено стакло. Лезијата произведува колабиран ендостеал. Контурата на коската е зголемена со лезијата. Класичниот деформитет со проксимално зафаќање на бедрената коска е опишан како грпка поради варусот.
Скениграфско скенирање на коските на Технетиум 99 покажува зголемено внесување како резултат на активноста на остеобластите во погодените области забележани на радиографите. Студијата е корисна за да се разликува моностителната форма од полиостотичната форма на болеста.
КТ скен ги потврдува лезиите во внатрешноста на коската. Корисно е да се разликува фиброзната дисплазија од неоплазмата. Таа покажува хомогена матрица.
Биопсија на коските корисно е да се утврди дијагнозата на фиброзна дисплазија, особено во монотостични случаи. Отворената биопсија треба да се изврши само како дел од мултидисциплинарниот пристап за диференцирање на бенигни и малигни тумори на коските.
Хистолошки преглед: макроскопски лезијата се наоѓа централно, сива и песочна на палпација. Микроскопскиот изглед покажува колагена/влакнеста матрица со неониформно ориентирана коска или трабекуларни влакна формирани со коскена метаплазија. Незрелите скокови на коските што се произведуваат се кратки и неправилни и не се граничат со остеобласти. Изгледот е со кинески букви. Мали 'рскавични нодули се наоѓаат во коскената матрица во 10% од случаите.
Диференцијална дијагноза
- енкондромул
- еозинофилен гранулом
- неосифицирачка фиброма
- тумор на гигантски клетки
- хемангиом
- примарен хиперпаратироидизам
- неврофиброматоза тип 1
- Болест на Паџет
- метастази во коските.
Третман
Разбирањето на болеста енормно напредуваше во последниве години. Мутацијата е идентификувана, но патогенезата што доведува до абнормална диференцијација на остеокластите и нивната функција е само на почетокот на истражувањето. Ефективни нехируршки третмани може да бидат можни во иднина. Ризик од локално повторување тоа е одлично, затоа одлуката за лекување мора да се донесе знаејќи ги последиците. Општо, целта на операцијата е ублажување на болката и стабилизирање на коската, наместо ексцизија на погодената коска. Состојбата е случајно откриена, а потребата за профилактички третман е тешко да се прифати за асимптоматски пациент.
Иако не постои специфична медицинска терапија за фиброзна дисплазија, студиите покажуваат намалување на болката по третманот со бифосфонат. Бисфосфонати ја инхибира ресорпцијата на коските со нивното дејство врз остеокластите. Најкористената терапија е памидронат интравенски. Се предлагаше инфузија од 1 mg/kg/ден памидронат на секои 3 дена за 3-6 месеци. Витамин Д и калциум мора да се додаде на третманот. Оваа терапија кај деца се чини безбедна, но сепак се потребни студии за да се потврди отсуството на несакани ефекти врз висорамнините на растот. Нивното задебелување е откриено кај деца третирани со овој режим.
По третманот, на пациентите им е потребен надзор за да се спречат деформитети како резултат на болеста. Радиографијата на коските се препорачува додека не се достигне зрелоста на скелетот. Влакнести дисплазии ретко страдаат од ремисија. Поради оваа причина е индицирано периодично следење на прогресијата на болеста, особено кај незрели скелетни пациенти. Штом ќе се достигне зрелоста на скелетот, невообичаено е да се развиваат монотозни лезии на фиброзна дисплазија. Раната интервенција со внатрешна фиксација на погодените коски е важна за спречување на деформација.