Долготрајна терапија и последователна нега

Д-р Тања Либинг, Штутгарт

последователна

Развојот на оптимални концепти во долготрајната терапија на бенигни и малигни заболувања на тироидната жлезда беше централна тема на симпозиумот за тироидната жлезда Визбаден на 8 март 2008 година, организиран од Merck Pharma GmbH . Податоците за пристапот до гушавоста се контроверзни.

Годишно се вршат околу 100.000 операции на тироидната жлезда и 50.000 терапии со радиојод. Препораките за терапија во следењето по третманите се од голема важност, од една страна за да се спречат повторувања, од друга страна за ефикасно лекување на можни последици од интервенциите, како што се хипотироидизам или хипопаратироидизам.

Терапија со радиојод за бенигни заболувања на тироидната жлезда

Замена со левотироксин (Т4) по операција на тироидната жлезда

Интервентни компликации, како што се хипотироидизам и постоперативен хипопаратироидизам, се терапевтски релевантни за дополнителна нега по операцијата на тироидната жлезда. Замената на тироидните хормони (левотироксин [T4]) зависи од степенот на ресекција на тироидната жлезда. По целосна тироидектомија, мора да се изврши замена. Дозирањето е прилагодено на тежината, стандардната доза е 1,6-1,8 μg/kg телесна тежина на ден. На долг рок, нивоата на TSH треба да се проверуваат еднаш годишно. Целната вредност на TSH за време на терапијата е 0,8-1 mU/l (регулација на тироидната жлезда види Сл. 1).

Ако целните вредности на TSH се превисоки, треба да се провери и усогласеноста на пациентот. Треба да се советува на пациентот да зема тироидни хормони на празен стомак 30 минути пред појадокот. Исто така, треба да се земе предвид дека факторите што доведуваат до намалување на производството на киселина во желудникот се поврзани со намалено производство на тироидни хормони. Овие вклучуваат болести како што се атрофичен гастритис или инфекции со Helicobacter pylori (H. pylori), но исто така и употреба на инхибитори на протонска пумпа.

Посебни карактеристики на последователна нега по терапија со радиојод

Во терапијата со радиојод, јодот се збогатува во тироидната жлезда со помош на симпортерот за натриум јодид. I-131 се користи како изотоп. Апстиненцијата на јод е неопходна за да може да се случи оптимално внесување на јод. Терапијата со радиојод треба да се спроведе со максимална стимулација на TSH.

По терапијата со радиојод за хипертироидизам (автономија на тироидната жлезда, Гравесова болест), тиростатската терапија е обично неопходна сè додека не стапи на сила терапијата со радиојод. По терапијата со радиојод, неопходни се редовни контроли (клиника, ТСХ, сцинтиграфија, сонографија) така што секој хипотироидизам што може да се развие може да се открие во рана фаза. Замената со тироидни хормони е неопходна ако вредноста на TSH е ≥ 4 mU/l. Започнува мала доза на Т4 од 50 µg/ден, што постепено се зголемува до целната вредност на TSH од 0,8-1 mU/l. Веројатноста за развој на хипотироидизам се зголемува со текот на времето по терапијата со радиојод. Дури и по децении, може да се појави нефункционалност која има потреба од замена.

Постоперативен хипопаратироидизам

Фреквенцијата на постоперативен хипопаратироидизам варира во зависност од хируршката индикација, експертизата на хирургот или анатомските карактеристики. Минлива хипокалцемија се наоѓа кај 30% од пациентите. Причината е исхемично, реверзибилно оштетување на функцијата на паратироидните жлезди. Терапијата се одвива со 1-2 g калциум на ден и 0,5-1 µg калцитриол (1,25-OH-витамин Д3)/ден. Серумските вредности на калциум, калциум и креатинин во урината треба да се проверуваат на секои четвртина до шест месеци за да може брзо да се открие хиперкалцемија. Целта на терапијата е да се постигнат стабилни концентрации на калциум во серумот во понискиот референтен опсег и да се избегне хиперкалциурија.

Релапс на основната болест

По операцијата на тироидната жлезда и терапијата со радиојод, раното откривање на какво било повторување на болеста е од голема важност. Клинички, обновениот хипертироидизам е прикажан со намалени вредности на TSH во комбинација со зголемени вредности на fT3 (слободен Т3) и/или fT4. Во моментов нема јасни препораки за оптимална профилакса на гушавост; идните студии треба да разјаснат дали постоперативната комбинирана терапија на јод и тироиден хормон за да се спречи рекурентна гушавост е супериорна во однос на чистата замена со тироидниот хормон во Германија.

Терапија со радиојод и последователна нега на карцином на тироидната жлезда

1,5% од сите малигни тумори кај жени и 0,5% кај мажи се малигни тумори на тироидната жлезда. Инциденцата се зголемува со возраста; има околу 4.000 нови случаи годишно. Далечните метастази влијаат главно на белите дробови и скелетот. Прогнозата на диференцирани карциноми на тироидната жлезда е многу поволна.

Третман по избор е тотална тироидектомија. Ова не само што го отстранува постојното ткиво на туморот, туку и бенигното ткиво што го чува јодот. Вториот е неопходен за да може потоа да се спроведе ефективна терапија со радиојод.

Потребна е последователна нега и медицински последователен третман за да може да се препознаат или спречат повторувања и несакани ефекти во рана фаза. Пациентот прима доживотна терапија со тироидни хормони, чија доза се контролира со користење на нивото на TSH. Целната вредност на TSH варира во зависност од упатството и ризикот од повторна појава (Таб. 1). Наскоро ќе се појави ажурирање на упатството ISTO/DGN (Информативен центар за стандарди по онкологија/германско друштво за нуклеарна медицина).

Друг важен параметар во следната нега е вредноста на серумскиот тироглобулин (Tg), што е во корелација со веројатноста за присуство на метастази.

За да може да се утврди хипопаратироидизам, се одредуваат и серумските електролити и, доколку е потребно, се третираат со деривати на калциум и витамин Д.

Конзервативна терапија на нодуларен гушавост

Гуцер нодоза е ендемично заболување кое се јавува регионално во зависност од внесувањето на јод. Обично започнува во детството. Со генетска предиспозиција и долгорочен недостаток на јод, може да се појави клеточна пролиферација во тироидната жлезда со фокални мутации и на крајот формирање нодули. Преваленцата на нодулите се зголемува со возраста.

Со конзервативната терапија, треба да се постигне стабилизација на динамички влошените наоди и профилакса за понатамошно формирање на јазли. Постојат различни терапевтски пристапи:

  • Без терапија
  • T4 (супресивно наспроти несупресивно)
  • Т4 (не супресивно) плус јодид
  • Монотерапија со јодид

Во моментов, сепак, состојбата со податоците е ограничена и хетерогена. Поголеми, долгорочно контролирани, рандомизирани студии не се достапни. Евалуацијата на студиите достапни до денес дава докази дека најдобри резултати најверојатно ќе се постигнат со дози Т4 со цел ниско-нормално поставување на TSH (0,5-1 μU/ml) плус администрација на јодид.

  • Идните студии и стратегиите за терапија треба да се фокусираат на прашањето „Што сака терапијата?“:
  • Намалување на големината на јазолот> 50%
  • Целосно исчезнување на јазлите преку терапија

Спречување на обновено формирање на јазли, стабилност на големината или регресија на постојните јазли и, долгорочно, избегнување на хирургија на гушавост

Курс и терапија со лекови при тироидитис

Тироидитисот е поделен на автоимуни и неавтоимуни форми. Тироидитис на Хашимото и постпартален тироидитис се автоимуни форми, како и тироидитис предизвикан од лекови; Тироидитис де Кварвен е еден од најчестите не-автоимуни тироидитис.

Хашимото тироидитис

Автоимун тироидитис може привремено да доведе до хипертироидизам. Во оваа фаза TSH е потиснат и концентрациите на T3 и T4 се зголемуваат. Во еутироидната фаза, се наоѓаат зголемени концентрации на анти-ТПО (тироидна пероксидаза) и анти-тироглобулин антитела, концентрацијата на ТСХ и периферните тироидни хормони е нормална. Субклинички или латентен хипотироидизам се карактеризира со покачени нивоа на ТСХ и нормални концентрации на Т3 и Т4. Како што напредува уништувањето на тироидната жлезда, концентрациите на Т3 и Т4 на крајот паѓаат. Во последната фаза (атрофичен тироидитис) обично постои метаболна состојба на хипотироидната жлезда.

Индикацијата за тироидни хормони веќе може да се даде во субклинички или латентен хипотироидизам во зависност од нивото на вредноста на TSH и поплаките на пациентот. Докажано е дека поголемиот дел од пациентите кои имаат вредност на ТСХ> 10 mU/l и висока концентрација на автоантитела на тироидната жлезда развиваат отворен хипотироидизам во рок од 10 години.

Контроверзно е дали профилактичката терапија со Т4 има смисла во еутироидни состојби. Резултатите од студијата со 21 пациент со тироидитис на еутироид Хашимото, во кој се споредува профилактичка администрација на Т4 за една година со без терапија, покажаа дека антителата на ТПО и Б-лимфоцитите може значително да се намалат во групата Т4 (стр. 128: 994-8 .

Милер Ф.Р., и др. Фактори на ризик за развој на хипотироидизам по хемитироидектомија. Арх Отоларингол Хирургија на вратот на главата. 2006 година; 132: 36-8.

Reiners C, et al. Преваленца на нарушувања на тироидната жлезда кај работната популација во Германија: скрининг на ултрасонографија кај 96.278 неизбрани вработени. Тироидна жлезда 2004; 14: 926-32.

Huber G, et al. Проспективна студија за спонтан тек на субклинички хипотироидизам: прогностичка вредност на тиротропин, резерва на тироидната жлезда и антитела на тироидната жлезда. Ј Клин Ендокринол Метаб 2002; 87: 3221-6.

Padberg S, et al. Едногодишен профилактички третман на тироидитис на еутироиден Хашимото со левотироксин: има ли придобивка? Тироидна жлезда 2001; 11: 249-55.

Karges B, et al. Левотироксин кај еутироиден автоимун тироидитис и дијабетес тип 1: рандомизирано, контролирано испитување. Ј Клин Ендокринол Метаб. 2007; 92: 1647-52.

Stranges S, et al. Ефекти на долгорочно додавање на селен врз инциденцата на дијабетес тип 2: рандомизирано испитување. Ен Интер Интер Мед; 147: 217-23.

Bleys J, et al. Серумски селен и дијабетес во САД возрасни. Нега на дијабетес 2007; 30: 829-34.

Сл. 1. Ефекти на тироидните хормони и регулирање на концентрацијата на Т3 и Т4 [според Mutschler E. et al. Анатомија физиологија патофизиологија на човекот. 6-то издание 2007 година]

Таб. 1. Целни вредности на TSH кај различни специјализирани здруженија во следењето на карцином на тироидната жлезда