Дрога; Право на преземање на трошоците за диетална храна без глутен
Одлуки за водечки принципи
Уп .: Л 6 КР 43/14
SGB V, дел 27, став 1, дел 31, став 1 и 5, дел 32, дел 33, став 1, дел 13, став 3; AMG § 2 став 1 и 3, член 4 став 1, член 21 став 1, член 73 став 3; AM-RL 6, 19 §, 21 §, 23 §, 20 §
Водечки принцип
Диетална храна без глутен не е дел од услужниот каталог на SGB V; нивниот недостаток на вклучување не го крши уставното право.
Факти:
Претпоставката за дополнителни трошоци за диета без глутен е доведена во прашање.
Тужителот, кој е роден во ноември 2002 година и има законско семејно осигурување кај обвинетиот, поднесе барање за претпоставка на дополнителни трошоци за диета без глутен во септември 2010 година, што изнесуваше околу 250,00 евра месечно. Приложеното лекарско уверение од 13.09. 2010 година укажува на дијагноза на целијачна болест; на тужителот му треба диета без глутен за цел живот. Медицинската служба на Здравствено осигурување (МДК) Саксен-Анхалт, која потоа обвинетиот ја вклучи, под 17 јануари 2011 година (по консултација со понатамошни документи) упати 6 § од Директивата за лекови (АМ-РЛ), според која храна, додатоци во исхраната, т.н. здрава храна и Диететската храна, вклучувајќи производи за бебиња или мали деца, се исклучени од снабдување согласно Дел 27, Книга 5 од Социјалниот законик - Законодавно здравствено осигурување (СГБ V). Не постојат законски исклучоци за целијачна болест. Доживотна диета без глутен обично не е поврзана со дополнителни трошоци. Можно е дополнителни трошоци да бидат на товар на локалната власт.
Со одлука од 24 јануари 2011 година, обвинетиот тогаш одби да ги преземе трошоците. Тужителот се спротивстави на ова на 4 февруари 2011 година со образложение дека диетата без глутен многу добро повлекува дополнителни трошоци. Во известувањето за приговор од 5 април 2011 година, обвинетиот го одби приговорот како неоснован.
На 19 април 2011 година, тужителката поднесе тужба пред Социјалниот суд (СГ) Хале, ги наведе дополнителните трошоци што ги проценила и смета дека е споредливо со ентералната исхрана, чии трошоци ги покриваат компаниите за здравствено осигурување.
Обвинетиот рече дека храната без глутен не е дел од списокот на придобивки на законското здравствено осигурување. Тие исто така не се споредливи со ентералната исхрана. Ова е пропишано за нарушувања на голтањето, онколошки, невропсихијатриски или метаболички болести или претстојна неухранетост. Според реченицата 20 § 3 AM-RL, се препишуваат само оние диетални јадења, без чија потрошувачка постои ризик од сериозно ментално или физичко оштетување и затоа медицинска интервенција со дополнителни балансирани диети е неопходна. Според судската пракса на Федералниот социјален суд (BSG), трошоците за диетална храна не се покриваат, дури и ако со тоа се избегнува употреба на ентерална исхрана. Нешто друго се применува само во ситуација опасна по живот (пресуда од 5 јули 2005 година - Б 1 КР 12/03 Р - јурис). Покрај тоа, обврската на компаниите за здравствено осигурување да обезбедат бенефиции е ограничена на мерки што специјално служат за борба против болести. Дополнителни трошоци и други товари што ги има осигуреното лице во секојдневниот живот заради болеста се припишуваат на општиот животен стандард и не се надоместуваат (BSG, пресуда од 9 декември 1997 година - 1 РК 23/95 - СозР 3-2500 § 27 бр. 9).
На барање на СГ, тужителката изјави дека не ги исполнува условите за подобност според Книга два од Кодексот за социјално осигурување - Основно обезбедување за лицата што бараат работа (СГБ II) или Дванаесетта книга од Социјалниот законик - Социјална благосостојба (СГБ XII).
Со судска одлука од 11 јули 2014 година, СГ ја отфрли тужбата и ги објасни причините: Нема основа за барање за загриженост на тужителот. Храната без глутен не е ниту лекови ниту лекови за кои постои тврдење дека се снабдуваат според Дел 27 став 1 клаузула 3 бр. 3 СГБ В. Тие исто така не се исклучително вклучени како дел од ентералната исхрана од обврската за законско здравствено осигурување. Ова не ја следи целта за сеопфатна заштита на осигуреникот од неповолни страни поврзани со болести (БСГ, пресуда од 9 декември 1997 година - 1 РК 23/95 - локал. Cit.).
На 12.08.2014 година, тужителот поднесе жалба против одлуката на судот што и беше доставена на 21 јули 2014 година, повторувајќи го поднесокот до Државниот социјален суд на Саксонија-Анхалт. Изразува дека претпоставката за трошоците е оправдана со функцијата на замена на лекот. Целијачна болест во моментов не се лекува со лекови. Доколку постоела соодветна дрога, обвинетиот треба да ги сноси своите трошоци.
Тужителот бара судската одлука на социјалниот суд Хале од 11 јули 2014 година и одлуката на обвинетиот од 24 јануари 2011 година во форма на известување за приговор од 5 април 2011 година и да му се наложи на тужениот, од 28 септември 2010 година, дополнителни трошоци за еден Донесете диета без глутен.
Обвинетиот поднел барање за одбивање на жалбата.
Таа смета дека одлуката на СГ е точна.
Страните дадоа согласност за одлука за правниот спор без усно сослушување.
За повеќе детали за фактите и за поднесоците на инволвираните, се упатува на содржината на судските досиеја и на административните досиеја на обвинетиот. Овие документи беа предмет на консултации и донесување одлуки од Сенатот.
Причини за одлуката:
Според член 124 (2) од Законот за социјален суд (ЗГГ), Сенатот беше во можност да донесе одлука без усно сослушување затоа што засегнатите страни се согласија.
Theалбата што е дозволена во согласност со деловите 143, 144, став 1, клаузула 2 од ДГ, поднесена во соодветна форма и во догледно време (Дел 151, став 1 од ДГ) и инаку е прифатлива, е неуспешна. Одлуката на обвинетиот од 24 јануари 2011 година во форма на известување за приговор од 5 април 2011 година не се жали на тужителот во смисла на Делови 157, 54 (2) реченица 1 ПСГ. Таа не може ниту да побара идно снабдување со храна без глутен во натура од обвинетиот, ниту надомест на трошоците направени во минатото во согласност со Дел 13 став 3 клаузула 1 алт. 2 СГБ В. Исто така, нема право на идно ослободување од трошоци во согласност со Дел 13 став 3 клаузула 1 Алт. 1 СГБ В.
Горенаведените тврдења особено претпоставуваат дека само-набавената услуга и услугата што треба да се набават во иднина припаѓаат на оние што фондовите за здравствено осигурување обично треба да ги даваат како материјал или услуги. Тука не е случај.
Според Дел 27, став 1, клаузула 1 од Книга V од Социјалниот законик (СГБ V), тужителката може да побара медицински третман доколку е потребно да ја препознае и излечи нејзината целијачна болест, да спречи нејзино влошување или да ги ублажи симптомите на болеста. Покрај медицински третман, третман на болести вклучува и снабдување на осигуреникот со лекови, завои, лекови и помагала (Дел 27 (1), реченица 2, бр. 3 СГБ В). Сепак, диеталната храна без глутен не е медицински производ и, во отсуство на соодветно одобрување, не може да се препише (види 1. подолу). Дури и како храна, тоа не е еден од производите на кои исклучително се протега обврската на обвинетиот да изврши (види 2.). На крајот на краиштата, диеталната храна без глутен не е лек или помош (под 3). Нивниот последователен недостаток на вклучување во услужниот каталог на СГБ В не го крши уставниот закон (под 4.).
1. Храната без глутен првично не може да се квалификува како лек во смисла на Дел 31, став 1, клаузула 1 од Книга V од Социјалниот законик (детално за разграничување на терминот „медицински производ“ од терминот „BSG“, пресуда од 28 февруари 2008 година - Б 1 КР 16/07 Р - СозР 4-2500 § 31 број 9). Во секој случај, нема потребно одобрување.
Сепак, дури и ако на диеталната храна без глутен се гледа како на медицински производ, тоа во секој случај не е на рецепт, туку готов медицински производ на кој му недостасува потребното одобрување. Според Дел 4 (1) АМГ, готови лекови се медицински производи кои се произведуваат однапред и се пласираат на пазарот во пакет наменет за достава до потрошувачот. Ова генерално би се однесувало на диетална храна без глутен (види погоре). За готови медицински производи, сепак, потребно е германско или европско одобрување според Дел 21 (1) АМГ. Без ова, недостасува експедитивност за законот за здравствено осигурување и економска одржливост на соодветната терапија со лекови (БСГ, пресуда од 8 ноември 2011 година - Б 1 КР 20/10 Р - БСГЕ 109, 218), што значи дека диеталната храна без глутен како готов лек за употреба обично не постои поради недостаток на одобрување од АМГ. паѓа обврската да се изврши според Дел 31, став 1, клаузула 1 од СГБ V.
2. Ако храната без глутен не се квалификува како лек, туку како храна, во основа нема право на грижа според законот за законско здравствено осигурување. Бидејќи снабдувањето со храна не е една од задачите на компаниите за здравствено осигурување дури и ако е поврзано со терапевтски несакани ефекти (постојана судска пракса; види само БСГ, пресуда од 28 февруари 2008 година - Б 1 КР 16/07 Р - СозР 4-2500 § 31 Број 9). Според Дел 31, став 5, клаузула 1 од книгата V од Социјалниот законик, ова не се применува само доколку диетална интервенција со урамнотежена диета е медицински неопходна, целисходно и економична. Според член 31, став 5, клаузула 2 од книгата V од социјалниот законик, Заедничкиот федерален комитет (ГБА) специфицира во упатствата во согласност со Дел 92, став 1, клаузула 2, бр. 6 од книгата V од Социјалниот законик, под кои услови договорни лекар може да ги пропише балансирана диета за ентерална исхрана. На овие од ГБА во АМ-РЛ (исто така достапно на: https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1206/AM-RL 2016-02-18 2016-07-01.pdf) специфицирани исклучителни случаи не вклучуваат храна без глутен.
Според казната од 6 § 1 AM-RL, храна, додатоци во исхраната, т.н. здрава храна и диетална храна, вклучувајќи производи за доенчиња или мали деца, се исклучени од снабдување според § 27 SGB V. Барање за балансирана диета за ентерална исхрана постои според барањата од §§ 19 до 23 AM-RL само ако диетална интервенција со избалансирана диета е медицински неопходна, целисходно и економична (sentences 6 реченици 2 и 3 AM-RL).
Храната без глутен што ја бара тужителот не е ниту мешавина од аминокиселини, хидролизати на протеини или елементарни диети според значењето на Дел 19 ставови 1 до 3 AM-RL. Ниту, пак, тоа претставува хранење со цевка според Дел 19 (4) или Дел 23 AM-RL. Ова вклучува диетална храна за специјални медицински цели, кои, со индивидуално избран состав и доза, се наменети како единствен извор на исхрана за хранење преку цевка. Диеталната храна без глутен, овде, не е соодветна за ова, заради начинот на производство. Освен тоа, не се разликува од другите намирници достапни во продавниците за храна на начин на кој се консумираат. На тужителката, исто така, не и е потребно хранење со цевка поради нејзината болест.
Исто така, нема споредба со случаи на неопходна медицинска ентерална исхрана според Дел 21 (1) AM-RL. Според ова, ентералната исхрана може да се препише ако е отсутна или ограничена можноста за соодветно нормална исхрана, ако измената на нормалната исхрана или другите мерки на медицинска, медицинска сестра или нутриционистичка терапија не се доволни за подобрување на состојбата со исхраната. Осигурените лица на кои им е потребно соодветно хранење со голтка или хранење со цевки редовно се во состојба на зголемена зависност од вештачка исхрана што достигнува до беспомошност. Во исто време, овој вид на хранење обично е вграден во посебен контекст на медицинско-технички третман што целосно или делумно го исклучува внесувањето на природна храна.
3. Храната без глутен исто така не е лек или помагало.
4. Недостаток на вклучување на храна без глутен во каталогот на услуги на законско здравствено осигурување, кои немаат квалитет на балансирана диета, не го нарушува законот од повисок ранг (види повторно БСГ, пресуда од 8 ноември 2011 година - Б 1 КР 20/10 Р - BSGE 109, 218). Компаниите за здравствено осигурување уставно не се обврзани да обезбедат сè што е на располагање за одржување или враќање на здравјето. Затоа, законодавецот е слободен генерално да ја исклучи храната од каталогот на услуги на СГБ В и на тој начин да ја додели на областа на лична одговорност на осигурениот (Дел 2 (1) реченица 1 СГБ В), дури и ако ова може да резултира со дополнителни трошоци поради болест. Доколку осигуреното лице не е доволно економски ефикасно да си ја обезбеди потребната диетална храна, може да се разгледаат тврдењата според Дел 21 (5) СГБ II или Дел 30 (5) СГБ XII, наместо побарувања под СГБ В.
Одлуката за трошоците се заснова на ПСG од 193 фунти.
Нема причини за одобрување на жалбата во согласност со Дел 160 (2) ПСГ затоа што одлуката се заснова на вистинска проценка на правно неспорна основа.