Државно право - портал за услуги М-В
Преглед на документ
Здравствено осигурување - болница - објективен товар на докажување за неопходноста од траење на стационарниот третман - непроверливост во отсуство на соодветна документација
Болничкиот оператор го сноси објективниот товар на докажување за неопходноста од времетраењето на стационарниот третман, BSG од 30 јуни 2009 година - B 1 KR 24/08 R = BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 бр. 17; без доволна документација во досието на пациентот, редовно се исклучуваат докази за потреба од болничко лекување.
Државен социјален суд на Мекленбург-Западна Померанија, 6-ти Сенат, пресуда од 18 октомври 2018 година, L 6 KR 72/14
Дел 39 (1) реченица 2 СГБ 5, Дел 112 (1) СГБ 5, Дел 112 (2) реченица 1 бр. 1 СГБ 5
тенор
Како одговор на жалбата на обвинетиот, одлуката на Социјалниот суд во Шверин од 18.08.2014 година е поништена и тужбата е отфрлена.
Апликантот ги плаќа трошоците за постапката.
Ревизијата не е дозволена.
Износот што е спорен за жалбената постапка е утврден на 1.941,93 €.
Навреда
Вклучените страни се расправаат за надоместокот во последните девет дена (9-ти до 17-ти септември 2009 година) од четиринеделното болничко лекување во болница, фактурирано според истата стапка на дневна нега.
Е. Ф., роден во 1928 година и осигурен од болест кај обвинетиот, се лекувал како стационар во болницата на тужителот, клиника за геријатриска психијатрија, од 18.08.2009 до 18.09.2009 година. Покрај нарушениот дијабетес кај постарите лица, во преден план на третманот беше и сомнителен делириум (ДД: почетна деменција). На барање на тужителот, тужениот изјави дека трошоците ќе бидат покриени до 8 септември 2009 година.
На 28.08.2009 година, тужителот поднел барање за продолжување на периодот до 25.09.2009 година со образложение дека нивото на шеќер во крвта е сè уште несоодветно стабилизирано. Пациентот е дополнително збунет. Потребно е понатамошно прилагодување и симптоматски третман со делириум.
МДК нарачана од обвинетиот за да ја испита апликацијата, побара изјава на 24.09.2009 година со специфични информации за пациентот за времетраењето на болничкото лекување и потребата од стационарно лекување од 9.09.2009 година или зошто не се случило амбулантно лекување. На 2 октомври 2009 година, тужителот објави дека осигуреникот бил на нејзино болничко лекување до 18 септември 2009 година. Ова беше најраниот можен датум за отпуштање во дом за стари лица. Претходно (на 7 и 16 септември 2009 година) повторно имаше значителна хипогликемија со барање за прилагодување на дозата на инсулин. За осигуреникот се вели дека постојано била дезориентирана во однос на ситуацијата и времето, дури и ако, на крајот, кога нивото на шеќер во крвта конечно било задоволително, таа не покажала повеќе лошо дело. Специфичен психофармаколошки третман, сепак, не беше потребен. Амбулантско лекување дома не ветуваше поради постојаните нарушувања на меморијата и масовно флуктуирачките нивоа на шеќер во крвта, а исто така може да биде опасно.
Во извештајот на МДК од 25 ноември 2009 година, беше оценето дека стационарното лекување по 8 септември 2009 година не е медицински оправдано, бидејќи понатамошното лекување можеше да се спроведе во амбулантни или болнички установи без никакви проблеми. Соодветно на тоа, обвинетиот му објасни на тужителот во писмото од 2 декември 2009 година, во прилог на извештајот на МДК, „дека третманот според член 39 СГБ В бил оправдан само до 8 септември 2009 година“.
За стационарно лекување од 9.09.2009 до 18.09.2009 година, тужителот го фактурирал тужениот со фактура од 2 јануари 2010 година вкупно 1.941,93 € (девет стапки на нега истиот ден плус доплата за инвестиции). За ова не е извршена исплата.
На 25 јануари 2011 година, тужителот поднесе тужба до Социјалниот суд во Шверин, тврдејќи дека стационарниот третман е медицински неопходен до 19 септември 2009 година. Осигуреникот бил примен во болница поради делириум како резултат на излегување од шините на инсулин зависен дијабетес мелитус. Покрај тоа, таа беше значително мултиморбидна и за време на третманот мораше да се земат предвид вкупно 17 дијагнози. Нивната управуваност беше отежната поради ниската интелигенција (IQ 78) и малото когнитивно нарушување. И стационарниот третман беше неопходен по 8 септември 2009 година, поради флуктуирачките вредности на шеќер во крвта. Дури на 11.09.2009 година стана познато дека осигуреникот подолго време страдаше од заблудени симптоми во нејзиниот дом. Затоа, откако делириумот се смири, потребно беше набудување на пациентите од страна на психијатриски обучен медицински персонал и лекари. По друга хипогликемија на 16 септември 2009 година, дневниот профил на шеќер во крвта беше задоволителен на 17 септември 2009 година, по што пациентот беше отпуштен во дом за стари лица. Претходно отпуштање би го довело во опасност животот на осигуреникот.
Тужителот побара,
да му наложи на обвинетиот да им исплати 1.941,93 € плус камата од овој износ до 5% поени над соодветната основна стапка од 18 јануари 2010 година.
Обвинетиот побара,
ја отфрли жалбата.
Како оправдување, повикувајќи се на извештаите на МДК од 25 мај 2012 година и 24 септември 2013 година, таа го задржа својот претходен став. Со целосна стабилна психолошка состојба, мерењата на шеќерот во крвта и прилагодувањето на дозите на инсулин беа исто така можни надвор од болницата.
Социјалниот суд собра докази со добивање невропсихијатриско-психосоматски извештај од Др. Х. од 24 јануари 2012 година заедно со дополнителна изјава од 12 април 2012 година, внатрешен експертски извештај од проф. Х. од 18 октомври 2012 година заедно со дополнителна изјава од 14 јануари 2013 година како и геријатриски психијатриски извештај од др. W. на 20 јули 2013 година.
Д-р Х. проценил дека третманот во дом за стари лица во смисла на краткорочната или постојаната нега би биле доволни, каде што исто така биле можни мерења на шеќерот во крвта. Одредени отстапувања од шините во крвта и евентуално прилагодување на дозата на инсулин тогаш ќе беа можни од страна на лекар-резидент. Проф. Х. не сметаше дека е потребно целосно хоспитализирање во болница по 8 септември 2009 година заради инсулин-зависен дијабетес. Д-р Од друга страна, В. дошол до заклучок дека осигуреното лице разбирливо има потреба од стационарно лекување дури и за време на предметниот период. 8 септември 2009 година не беше „пресвртна точка“ во текот на третманот од кој исцедокот ќе беше оправдан; требаше да се претпостави дека е избран произволно. Амбулантско лекување дури и во дом за стари лица не беше доволен. Геријатрискиот психијатриски оддел, исто така, значително се разликува од добро управуваниот и медицински згрижен дом. За понатамошни детали, се упатува на содржината на стручните извештаи и изјави.
Тужителот има мислење на Др. Х. истакна дека во клиниката за геријатриска психијатрија специјалист по интерна медицина/геријатрија работи како постар лекар и ги спроведува потребните внатрешни третмани, што ги прави консултациите непотребни. Проф. Х. ја гледа само дијабетолошката страна на проблемот, но не и врската помеѓу флуктуациите на шеќерот во крвта и делириорните симптоми, што во амбулантско опкружување би ги изложило на ризик осигурениците.
Обвинетиот го побарал д-р. В. се спротивстави на тоа дека документацијата на жалителот не ја поддржува потребата од хоспитализиран третман што го претпоставува вештакот. Покрај тоа, судскиот експерт првично експресно се согласил со МДК и двајцата претходни експерти и изјавил дека медицинското досие за последниот дел од третманот не содржи индикации за сериозни физички симптоми на болест, лабораториски наоди или сериозни психопатолошки симптоми или проблеми во однесувањето. Иако експресно жалеше што сложената терапевтска понуда беше само наведена во документацијата и дека понатамошната документација само недоволно го прикажува текот на лекувањето, експертот потоа пристигна - очигледно врз основа на дополнителна изјава на тужителот на 30 јануари 2013 година - на различна проценка. Според постојаната јуриспруденција на LSG M-V, сепак, не се случило ниту она што не е документирано во медицинското досие.
Конкретно, експертот др. В. може да ги процени и да ги земе предвид изјавите поднесени од лекарите на тужителот од 27 ноември 2011 година и 8 октомври 2012 година во текот на судската постапка. Како дел од службената истрага, судот може и мора да ги користи сите докази што му се достапни во согласност со процедуралните правила, а не само документацијата што ја чува тужителот (медицински досиеја, документација за изведба, лист со рецепти за лекови, записи за медицински напредок, документација за терапии и обиди за работа итн.), Особено затоа што овие Документите обично се наменети само за документирање на текот на престојот во болницата; од нив може да се види дали е спроведено болничко лекување, но не и дали тоа е исто така потребно според горенаведените критериуми (упатување на одлуки на ССГ од 10 април 2008 година - Б 3 КР 14/07 Р и Б 3 КР 20/07 Р и 20 ноември 2008 година - Б 3 КН 4/08 КР Р). Во врска со ова, не може да се следи судската пракса на Регионалниот социјален суд цитирана од обвинетиот, според која не документирани настани не можат да се користат како основа за одлуката.
Нејзината жалба од 16.09.2014 година е насочена против судскиот налог што му е доставен на обвинетиот на 25.08.2014 година, со кој таа го следи своето претходно барање. Како оправдување, во суштина ја повторува својата првостепена презентација. Само значајни медицински причини за болничко лекување во болница веќе не се препознаваат за предметниот период. Потребниот медицински третман беше можен и надвор од болницата, на пример, како дел од краткорочна нега.
Обвинетиот побара,
Укинете ја судската наредба на Социјалниот суд А-Штад од 18.08.2014 година и отфрлете ја тужбата.
Барал тужителот,
ја отфрли жалбата.
Се однесува на причините за одлуката во прв степен.
Причини за одлука
Допуштената жалба на обвинетиот е исто така основана.
Неопходност од болничко лекување на осигуреникот во смисла на 12 Abs апс. 1, 39 СГБ В во спорниот период и со тоа барање за надомест на тужителот против тужениот од државниот договор Мекленбург-Западна Померанија (договор според казната sentence 112 апс. 1, апс. 2 1 број 1 СГБ В за општите услови на болничко лекување), Сенатот не можеше да утврди по целокупниот резултат на постапката и по исцрпувањето на сите опции за истрага. Според јуриспруденцијата на БСГ, за која Сенатот експресно се согласува, операторот на болницата го сноси објективниот товар на докажување за барањето за надомест, а особено за неопходноста од времетраењето на стационарниот третман, БСГ, пресуда од 30 јуни 2009 година - Б 1 КР 24/08 R (за случај на третман фактуриран според DRG). Ова важи уште повеќе за наплатата заснована врз истите стапки на дневна нега, што е важно тука.
Наспроти ова, Сенатот не беше во можност да формира целосно убедување за потребата од болничко лекување на осигурениците за време на спорот. Конкретно, (геријатрискиот психијатриски) експертски извештај од Др. В., кој беше единственото од трите експертски мислења добиени во прв степен, кои дојдоа до овој заклучок, не дава доволна основа за ова, бидејќи е само по себе контрадикторно и дискусијата за специфичните околности на одделниот случај што треба да се процени, во голема мерка недостасува.
Голема противречност станува особено јасна кога се работи за двата претходни добиени извештаи. Значи, д-р. Х. проценил во својот извештај од психијатриска гледна точка дека за време на спорот, лекувањето на осигуреникот во установа за болничка помош било доволно. Осигуреникот можеше да добие соодветна медицинска нега и водство и таму. Од гледна точка на интернист, проф. Х. изјави дека целосното болничко лекување по 8 септември 2009 година не е потребно поради присутен дијабетес мелитус. Исто така, можна и доволна беше и нега од страна на обучен медицински персонал со повеќекратни мерења на гликоза во крвта и соодветно прилагодување на инсулинот според планот, со сместување во дом за стари лица. Двата извештаи беа засновани на детален опис и проценка на документацијата доставена од тужителот, при што, исто така, беше особено ценет фактот дека болницата веќе не забележала значајни дијагностички или терапевтски активности за време на спорот.
Д-р В. првично се согласи со проценките на претходните рецензенти во неговиот извештај, за потоа да дојде до спротивниот резултат. Тој во суштина ја оправдува оваа промена на мислењето со два аргументи: Од една страна, нема докази дека имало значителна промена во процесот на лекување на осигурениците на 9 септември 2009 година, што се чинеше препорачливо да биде отпуштено на тој ден Од друга страна, со општите предности на геријатриските психијатриски оддели во однос на домовите за стари лица, тие се исто така добро водени и медицински поддржани.
Вистина е - од медицинска гледна точка - дека приговорот дека 9 септември 2009 година не претставува пресвртна точка во текот на третманот и затоа се чини дека е „произволно избран“. Од правна гледна точка, сепак, овој датум е дефинитивно важен, бидејќи од овој датум обвинетиот веќе немаше изјава за претпоставка за трошоците и трошоците од претходната фаза на лекување беа целосно платени од обвинетиот и не беа повратени; Дали е правилно или погрешно, Сенатот (или експертот) не може да го суди во овој случај.
Декларацијата за претпоставка на трошоците не е конститутивна за побарувањето на болницата за надомест. Во спорот за наплата, тој може да стане важен, бидејќи безусловната изјава за претпоставка на трошоците предизвикува компанијата за здравствено осигурување да биде исклучена со познати или барем препознатливи приговори, BSG, пресуда од 20 ноември 2008 година - B 3 KN 4/08 KR R. Дури и онаа што произлегува од изјавата за претпоставка на трошоците Сепак, промената на товарот на докажување претпоставува дека фактите потребни за проценка на неопходноста, соодветноста и економската ефикасност на третманот се соодветно документирани. Доколку документацијата недостасува или е несоодветна, товарот на докажување повторно е целосно пренесен на болницата, дури и ако е доставена декларацијата за претпоставка на трошоците, BSG, пресуда од 17 мај 2000 година - B 3 KR 33/99 R - Rn. 21.
Одлуката за трошоците се заснова на Дел 197а (1) ПГГ i. V. м. §§ 154 Апс. 2, 161 Апс. 1 VwGO.
Нема причини за одобрување на ревизијата според значењето на Дел 160 (2) ПСГ.
Утврдувањето на износот во спорот произлегува од 197 § апс. 1 SGG i. V. м. §§ 47, 52, 63 Апс. 2 ГКГ. Во врска со ова, оваа одлука е конечна, член 68 (1) реченица 5 во врска со V. м. § 66 Апс. 3 Сац 3 ГКГ. Следните правни лекови се однесуваат исклучиво на одлуката за главната работа.