Еритродермија и клавуланска киселина предизвикана од амоксицилин, редок случај на заканувачка дерматоза на
Еритродермија индуцирана од амоксицилин и клавуланска киселина: редок случај на опасна по живот дерматоза
Прво објавено: 15 јануари 2016 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
Апстракт
Резиме
Еритродермија (ексфолијативен дерматитис или синдром на "црвен човек") е ретка, опасна по живот болест, која се карактеризира со генерализирана еритема и десквамација, која се протега на повеќе од 90% од површината на телото и може да има различни причини (1). Опишани се две фази, акутни и хронични. Во акутната и субакутната фаза, симптомите се поставуваат брзо, со појава на генерализирана еритема и фини скали. Во хронична фаза, кожата станува задебелена, скалирањето продолжува и станува ламеларно (2). Годишната инциденца се проценува на 1-2 случаи на 100.000 пациенти (3). Во 50% од случаите, еритродермијата може да се појави секундарно од претходно постоечките болести. По редослед на фреквенција, споменуваме псоријаза, атопичен дерматитис, несакани дејства после лекот, малигни системски заболувања (кожен Т лимфом), алергиски контактен дерматитис и питиријаза рубра пиларис. Околу една четвртина од пациентите немаат препознатлива причина, дијагностицирана со идиопатска еритродермија (2) .
Возраста на почетокот е обично над 50 години. Кај децата, ексфолијативниот дерматитис се јавува секундарно во однос на pityriasis rubra pilaris или атопичен дерматитис. Инциденцата е двојно поголема кај мажите отколку кај жените, а исто така е почеста кај постарите лица отколку кај младите (4) .
Клинички, кожата е црвена, густа и лушпеста. Дерматитисот е униформен и ја зафаќа целата површина на телото. Диференцијалната дијагноза исто така вклучува питиријаза рубра пиларис, која исто така опишува области на здрава кожа. Задебелување на кожата може да доведе до формирање на претерани набори на кожата. Вагите можат да бидат добри, тешко да се согледаат или густи, ламеларни. Тоа е поврзано со треска, изменета општа состојба, треска и генерализирана лимфаденопатија (6) .
Кај еритродермијата, дланките и растенијата најчесто се погодени, со масовна хиперкератоза, наспроти питиријаза рубра пиларис, Сезари синдром и псоријаза, со кои се поставува диференцијална дијагноза, каде што се опишани и пукнатини (7). Косата може да има телоген ефлувиум, дури и алопеција. Пахионихија и онихолиза може да се појават на ниво на ноктите. Типично, мукозните мембрани не се засегнати.
Во хроничен ексфолијативен дерматитис, хиперпигментација или нерамномерна загуба на пигмент може да се појави кај афроамерикански пациенти (8) .
Болеста започнува со еритема и ексудат во флексурите, преминувајќи во генерализирано скалирање. Пациентот може да се жали на треска, чешање, замор, слабост, анорексија, губење на тежината, треска. Клинички, може да се забележат лимфаденопатија, хепатоспленомегалија, едем на лицето и долните екстремитети и хипотермија (2) .
Почетокот на симптомите е важен за проценка на различните етиологии на ексфолијативен дерматитис. Примарните заболувања на кожата имаат побавна еволуција, додека реакциите после лекот одеднаш се појавуваат и имаат брза резолуција. Исклучок од горенаведеното правило се антиконвулзиви, антибиотици и алопуринол, во кои реакции на преосетливост се јавуваат приближно 10-30 дена по започнувањето на третманот и може да напредуваат дури и по елиминација на предизвикувачкиот лек (9) .
Лабораториските тестови откриваат хипоалбуминемија, зголемен гама глобулин, хидроелектролитичка нерамнотежа и зголемени реактанти во акутната фаза, леукоцитоза. Препорачливо е да се спроведат бактериски култури на кожата за да се исклучи секундарна инфекција со Staphylococcus aureus и крвни култури за да се исклучи сепса (4) .
Хистопатолошкиот преглед варира во зависност од основната причина. Може да се забележи паракератоза, интер- и интрацелуларен едем, акантоза и издолжување на интрадермални инвагинации. Исто така, опишано е присуство на хроничен воспалителен инфилтрат и дермален едем (10) .
Голем број дерматози се манифестираат со кожни манифестации слични на еритродерма и се вклучени во диференцијалната дијагноза. Така, еритематозни лезии можат да бидат присутни кај псоријаза, црвеникаво-жолта кај питиријаза рубра пиларис, типични промени на ноктите може да се нагласат за псоријаза, лихенизација, ерозија и екскоријации кај атопичен дерматитис и егзема, палмарна киперкератоза со пукнатини во кожен Т лимфом, кожен Т лимфом хиперкератоза на скалпот, придружена со алопеција кај кожен лимфом и без алопеција при псоријаза (4) .
Еволуцијата и прогнозата зависат од основната причина (2). И покрај постојаните напори за одржување на виталните функции, пациентите имаат зголемен ризик од смрт од инфекции или срцева слабост со голем проток. Ексфолијативниот дерматитис може да биде фатален, особено кај младите и постарите лица. Во последните 50 години се пријавени различни стапки на смртност, од 3,73% на 63% (7,8,11). Поновите студии покажаа повисоки стапки на смртност кај пациенти со сериозни реакции на лекови, лимфопролиферативни малигни заболувања и идиопатска еритродермија (8) .
Управувањето со пациентите може да биде локално, со администрација на влажни облоги, дерматокортикоиди со мала моќност и емолиенти. Системскиот третман вклучува орални глукокортикоиди за да се предизвика ремисија, седативни и не-седативни антихистаминици и антибиотици во случај на секундарна инфекција. Локалниот и системскиот третман се администрира во зависност од основната причина. Од витално значење е обезбедувањето на срцевата функција, во услови на изразена периферна вазодилатација, хидроелектролитичка рамнотежа и администрација на албумин (12,13). .
Ви го претставуваме случајот на 66-годишен пациент, познат по вулгарна псоријаза, во ремисија неколку години, со хронична венска инсуфициенција и чир на проширени вени, кој во јануари 2016 година се претстави на одделот за дерматовенерологија на Клиничката болница за инфективни и тропски болести Д-р Виктор Бабеш “, обвинувајќи појава на генерализирана еритема со акутна инсталација и скалирање што се појави околу 3 дена, придружена со силен пруритус. Симптомите започнаа по администрација на пеницилини поврзани со инхибитор на б-лактамаза, по забна процедура за забен апсцес.
При приемот, клиничкиот преглед открива изменета општа состојба, непогоден површен ганглиски систем, избалансиран белодробен и кардиоваскуларен пациент.
Дерматолошкиот клинички преглед откри присуство на генерализиран осип еритематозно-сквамозен (слика 1), широк, нерамен, што влијае на скалпот, лицето (слика 2), предниот и задниот дел на градниот кош, предниот и задниот дел на стомакот, горните и долните екстремитети, дланките и стапалата. Најизразената еритема и десквамација се наоѓаа на лумбалното ниво (слика 3) и областите на флексија. Плаките со чешање прво се појавија во градите и долните екстремитети, за неколку дена се шират и влијаат на целото тело. Не е откриено присуство на алопеција, површна аденопатија или хепатоспленомегалија. Лезиите беа придружени со треска и променета општа состојба.
Пациентот има историја на најмалку една епизода на алергија на амоксицилин. Херокодералните претходници се негативни за слични настани или други дерматолошки заболувања. Лабораториските тестови се неспецифични и покажуваат лимфоцитоза и тромбоцитоза, како и зголемен ESR. Уреа и креатинин се во границите на нормалата, а ALT е малку покачен.
Првичното управување со еритродермија вклучува системски кортикостероиди, орални антихистаминици (антипруритично и седативно дејство), хидроелектролитичко и ребаланс на исхраната, локални мерки за нега, влажни облоги, емолиенти и дерматокортикоиди.
Пациентот е отпуштен по 13 дена, со значително подобрување на симптомите (слика 4, слика 5), прогласен за излечен.
Да се утврди примарната причина за еритродермија е тешко да се постигне. Повеќето пациенти имаат историја на псоријаза, атопичен дерматитис, реакции на лекови или Т-клеточен лимфом на кожата (11). Претходната дерматоза може да биде единствената идентификувана причина за еритродермија кај возрасни (12). Псоријатична еритродермија може да се појави во врска со прекинување на локалните и системските глукокортикоиди, употреба на антималарици или литиум, изгореници со фототерапија, инфекции или системски заболувања (13) .
Зголемувањето на инциденцата на ексфолијативен дерматитис е поврзано со истовремена администрација на неколку лекови на кои пациентот не бил претходно изложен (13). Пациенти со осип, уртикарија или лихеноид може да развијат ексфолијативен дерматитис, почесто по администрација на антибиотици, блокатори на калциумови канали, антиепилептични и антихипертензивни лекови и локални препарати (13). Пријавен е случај на тежок ексфолијативен дерматитис по администрација на инхибитори на протонска пумпа (14). Кај ХИВ-позитивни пациенти, најчеста причина за еритродермија е лекови против туберкулоза (8) .
Еритродермијата може да биде кожна манифестација на малигни заболувања во приближно 1% од случаите (15). Ретикулоендотелијална неоплазма, како и малигни висцерални заболувања или крвни садови може да се манифестираат со еритродермија. Вакви случаи се пријавени кај пациенти со карцином на гркланот, тироидната жлезда, белодробниот, хранопроводникот, желудникот, дебелото црево и простатата. Микозата фунгоиди може да напредува од или да го придружува Т-клеточен лимфом на кожата (16). Имунофенотипизацијата може да биде корисна за разликување помеѓу малигна и бенигна еритродермија, бидејќи клиничката слика е недоволна (17) .
Механизмот на еритродермија е сè уште необјаснет. Молекулите на адхезија играат клучна улога во интеракцијата помеѓу леукоцитите и ендотелот. Во ексфолијативен дерматитис, влијаат врските помеѓу ендотелните клетки, со појава на инфламаторен лимфоцитен и моноцитен инфилтрат. Зголемената експресија на молекулите на адхезија (VCAM-1, ICAM-1, E-селектин и P-селектин) го стимулира воспалението во дермисот, што доведува до епидермална пролиферација (18). Сложената интеракција помеѓу цитокините и молекулите на адхезија ја зголемува стапката на епидермален обрт, со последователно зголемување на митотичната стапка (19). Бројот на герминативни клетки е зголемен, а времето на транзит на кератиноцитите во епидермисот е кратко, што доведува до губење на површинскиот клеточен материјал (18) .
Несакани реакции на антибиотици може да предизвикаат сериозни проблеми во медицинската пракса. Тие можат да се должат на токсичноста на лекот или влошениот имунолошки одговор на лекот, манифестиран како непосреден (со IgE посредство) или одложен (не-IgE-посредуван или Т-лимфоцитен) реакција на преосетливост што се јавува часови или денови по администрација на лекот (20) .
Пеницилините спаѓаат во групата на б-лактамични антибиотици. Оваа класа вклучува деривати на пеницилин и пеницилин (ампицилин, амоксицилин), но исто така и цефалоспорини, монобактами и карбапенеми. Аналогно на други хаптени, способноста на кој било лек да предизвика имунолошки одговор зависи од неговата реактивност со одредени протеини. Б-лактамскиот прстен е цел за нуклеофилен напад на слободни амино групи на протеини, што резултира во конфигурација на пеницилоил, што е главна детерминанта за специфичните имуноглобулини за пеницилин, како и за Т-клетките. Другите детерминанти со антигенска активност може да резултираат во формирање на дисулфидни врски, со цистински остатоци на протеини и се нарекуваат мали антигени детерминанти. Тие можат да помогнат да се предизвикаат алергиски реакции со посредство на IgE (21) .
Алергиските реакции со посредство на имунолошкиот систем на амоксицилин се класифицираат како непосредни (се јавуваат во првите 30-60 минути од ингестијата) и одложени (се јавуваат повеќе од еден час по ингестијата) (1,9). Непосредните реакции може да се разликуваат во сериозноста, од ограничени ерупции (уртикарија, ангиоедем) до системски реакции или хипотензија (анафилакса) (9). Одложените реакции може да траат неколку дена (22). Најчесто, тие се со умерен интензитет, самоограничени, во форма на макуло-папуларен осип или уртикарија (9). Ретко се појавува како ексфолијативен дерматитис, акутна генерализирана егзантематозна пустулоза, синдром Стивенс-Johnонсон, токсична епидермална некролиза и реакција на лекови со еозинофилија и системски симптоми (синдром ДРЕС) (1,24) .
Управување со алергија на антибиотик вклучува спроведување детална историја на пациентот и идентификување на антибиотик што предизвикува, како и извршување на ин виво и ин витро алерголошки тестови. Во случај на пациент претставен погоре, по повлекувањето на антибиотикот, симптомите значително се подобрија за околу една недела. Навремена подобрување на лезиите по воведувањето на антиалергиски третман и историја на алергиски амоксицилин кај пациентот дополнително ја поддржуваат дијагнозата на еритродермија предизвикана од амоксицилин (23). Со оглед на променетата општа состојба на пациентот, кој итно бараше третман и значајната лична историја на пациентот, не беа извршени алерголошки тестови на инкриминираниот лек.
Постојат студии кои пријавиле стапка на вкрстена реакција помеѓу пеницилини и цефалоспорини од околу 10% кај луѓе со позната историја на алергија на пеницилин. Сепак, поновите студии укажуваат на пониска стапка на реактивност помеѓу овие два лека (25-27). Најголем ризик има кај цефалоспорините од прва генерација (имаат ист тип на променлив ланец R како пеницилини) (24). на вкрстена реакција за цефалоспорини од втора генерација (цефокситин) или трета генерација (цефтриаксон) е занемарлива.
Важен аспект во случајот на пациентот претставен погоре е диференцијалната дијагноза со псоријаза на еритродермис, пациентот има историја на вулгарна псоријаза, за што следел период на биолошка терапија. Еритродермична псоријаза е тешка форма на псоријаза, која е тешко да се третира. Тоа е поврзано со зголемен морбидитет, па дури и морталитет. Еритродермична псоријаза може да биде компликација на веќе постоечка псоријаза или може да биде почетна форма на псоријаза. Во овој случај, кожните лезии не реагираат на конвенционален третман (метотрексат, циклоспорин, орални ретиноиди, фототерапија и локални агенси) или пациентите се нетолерантни на неговата администрација (23). Дерматолошкиот клинички преглед открива еритематозна, задебелена и лушпеста кожа со изразено скалирање на дланките и стапалата. Во презентираниот случај, псоријазата беше во ремисија неколку години, а пациентот не презентираше и не презентираше специфичен осип за псоријаза во тековниот период.
Еритродермијата, како ретка и потенцијално фатална реакција на администрација на амоксицилин, проследена со повлекување на предизвикувачкиот лек и обезбедување на мерки за поддршка, има поволна прогноза. Бидејќи алергиските реакции на пеницилин можат да бидат фатални, пеницилинот кај алергиски лица треба да биде ограничен на десензибилизација на пациентите за привремено елиминирање на преосетливоста со посредство на IgE, евентуално во услугата ATI. Пациент со алергија на пеницилин со текот на времето може да изгуби чувствителност на пеницилин и повторно да биде успешно третиран со истиот лек (1) .
Еритродермија индуцирана од лекови е ретка, но потенцијално фатална болест. Навремената дијагноза, брзата хоспитализација, агресивниот третман, нутриционистичката и хидроелектролитичката поддршка, како и контролата на инфекцијата се основни елементи за намалување на морбидитетот и морталитетот, закрепнувањето е завршено.
Амоксицилин е најчесто пропишан антибиотик кој може да предизвика непосредни или одложени алергиски реакции кај сите возрасни групи. Важно е дека несаканите ефекти на лекот се познати и на пациентот и на лекарот, и дека секоја алергиска историја е пријавена на лекарот што посетува. н
Конфликт на интереси: Авторите не изјавуваат судир на интереси.