Езофагеален спазам
Езофагеален спазам може да се подели на два различни ентитети:
- дифузен спазам на хранопроводот во кои контракциите се некоординирани
- хранопроводот „оревокршачка“, во кои контракциите имаат контролирана шема, но нивната амплитуда е прекумерна.
Езофагеалниот спазам влијае на луѓето од која било возраст, но најчесто кај оние во шестата и седмата деценија од животот.
Дифузен спазам на хранопроводот може да биде предизвикано од оштетување или прекин на нервите кои ги координираат хранопроводните мускули. Во некои случаи, ова уништување на езофагеалните нерви доведува до срцева ахалазија.
Хранопроводот „Оревокршачка“ е состојба на подвижност на хранопроводот што предизвикува тешко голтање или дисфагија за течности и цврсти материи и предизвикува болка во градите. Може да биде и асимптоматско. Поретко, пациентите може да доживеат ненадејна опструкција на хранопроводот после јадење што бара итна медицинска помош. Состојбата не напредува кон влошување на симптомите или компликации, во споредба со други состојби како што се ахалазија или анатомски абнормалности на хранопроводот, како што се пептични стриктури или рак на хранопроводот.
Хранопроводот "оревокршачка" е поврзан со
- метаболички синдром
- дебелината
- гастроезофагеална рефлуксна болест.
Денес манометриски е најдобриот метод за дијагностицирање на дифузен спазам. третман вклучуваат администрација на блокатори на калциум, ботулински токсин, нитрати, циклични антидепресиви, дилатација, миотомија и езофаготомија. Инциденца Вистинскиот степен на спазам на хранопроводот не може да се утврди со прецизност. симптоми варира од блага до сериозна. Пациентите со лесни симптоми обично не бараат лекарска помош. Поради сличноста на симптомите на рефлуксна болест и грч на хранопроводот, многу пациенти може да бидат погрешно дијагностицирани со рефлукс.
смртност тоа е многу ретко, но морбидитетот може да биде значителен. морбидитет варира од неможност за јадење, секундарно на болка и опаѓање на нутритивниот статус. Болката може да оневозможи, да ја попречува нормалната активност и да доведе до значителни психолошки промени и да го промени квалитетот на животот на пациентот. Болката во градите може да имитира болка во срцето, белите дробови или ревмата.
Патогенеза
Области на хранопроводот
Горниот хранопроводr се состои целосно од пругасти мускули. Оваа област иницира контракции кои го шират садот за храна низ хранопроводот. Горниот езофагеален сфинктер наречен крикофарингеален мускул се наоѓа во горната област.
Средниот хранопровод се состои од пругасти и мазни мускули. Кружниот внатрешен мускулен слој и надолжниот надворешен слој работат заедно за размножување на садот за храна.
Долниот хранопровод се состои од долниот езофагеален сфинктер. Овој сфинктер е задебелување на мазните мускули кои се стегаат со тоник за да спречите рефлукс на храна. Во мирување, притисокот во долниот сфинктер на хранопроводот е 15-25 mm Hg. Со цел храната да влезе во стомакот, сфинктерот се релаксира.
Горниот сфинктер на хранопроводот. Кога работи правилно, хранопроводот може да открие присуство на храна болус во горниот хранопроводен сфинктер и ќе ја координира прогресијата на храната до стомакот. Кога овие настани не се случуваат нормално на координиран начин, пациентот може да развие симптоми на спазам на хранопроводот.
Горниот сфинктер на хранопроводот е контрахирано тонично. Неговата манометриска проценка покажува постојана врвна активност. Како што храната достигнува сфинктер, мускулите на гркланот се собираат за да ја придвижат предната крикоидна 'рскавица. Тоничната контракција на сфинктерот е инхибирана, а неговото отворање овозможува премин на храна. Кружните и надолжните мускули на горната област на хранопроводот потоа ќе ја поттикнат храната. На крајот од горната област почетниот бран на погон ќе се распрсне и ќе започне нов бран. Осаменото јадро во мозочното стебло го контролира голтањето во горниот хранопровод.
Средна езофагеална област пропагирајте го садот со храна од горната до долната област. Овој сегмент се состои од два мускулатура - внатрешен кружен и надворешен надолжен. Во оваа област, пругастите мускули се вртат мазни или неволни. Бранот се шири низ хранопроводот преку координирани контракции. Повторно надолжниот мускул се собира пред кружниот. Две сили пропагираат храна до стомакот. Првиот е гравитациониот, а вториот е организираните контракции на мускулите. Ако се изврши миотомија, контракциите ќе бидат неефикасни. Гравитацијата сама по себе не може да го донесе садот до стомакот.
Долниот сфинктер на хранопроводот е кондензација на мазните мускули. Тоник, овој мускул е смален и мора да се опушти за да дозволи храна да помине. Недоволна мускулна релаксација се нарекува ахалазија на срцето.
Дифузен спазам на хранопроводот. Може да се појави кога брановите на размножување не напредуваат правилно. Обично неколку сегменти на хранопроводот истовремено се контрахираат, спречувајќи ширење на храна. Честа презентација е наизменична дисфагија со повремена болка во градите. Миотомија која се изведува само во екстремни случаи може да спречи некоординирана контракција.
Хранопроводот „Оревокршачка“ се јавува кога амплитудата на контракциите надминува две стандардни отстапувања од нормалното. Контракциите започнуваат на организиран начин со придвижување на храната во стомакот. Овие пациенти се манифестираат со болка во градите и дисфагија поретко отколку пациентите со дифузен спазам на хранопроводот. Поради прогресијата на нормалната контракција, пациентите немаат корист од миотомија.
Причини и фактори на ризик
знаци и симптоми
Езофагеален спазам обично го има следново симптоми во епизоди:
- некардијална болка во градите
- свет - чувство дека некој предмет е заглавен во грлото
- дисфагија, која е поконзистентна и репродуктивна во истражувачките студии, е пријавена од две третини од пациентите
- регургитација
- изгореници се пријавени од над 20% од пациентите.
Симптомите што се појавуваат кај спастичните нарушувања на хранопроводот се: дисфагија, болка во предниот дел на градите и регургитација.
дисфагија се јавува кај 60% од пациентите, подобро изразена кај оние со дифузен спазам на хранопроводот. Може да биде и за течности и за цврсти материи, понекогаш поврзани со одредени елементи, наизменични и обично не се толку важни за да предизвикаат губење на тежината. Ретко во случај на постојан спазам, може да се појави синдром на езофагеална опструкција за време на диетата, кој се повлекува откако ќе предизвика повраќање. За разлика од ахалазијата, кај дифузната спазма на хранопроводот дисфагијата не е прогресивна.
Предна болка во градите се јавува особено во случај на хранопроводот „оревокршачка“ и поретко кај оние со дифузен спазам. Лоциран е ретростернално, со зрачење во грбот, рамената, долната вилица и има силен интензитет што го прави збунет со коронарниот тип. Има наизменичен карактер, понекогаш поврзан со голтање, трае од неколку минути до часови. Се подобрува како срцето со нитроглицерин и нифедипин. Механизмот на болка е непознат, под претпоставка дека исхемија, дистензија на хранопроводот и висцерална хиперсензитивност може да играат улога.
регургитација тоа е многу поретко кај спастичните нарушувања отколку кај ахалазијата.
металоиди може да се забележи кај околу 20% од пациентите како манифестација на рефлукс или како резултат на висцерална хиперсензитивност. Придружните симптоми укажуваат на синдром на нервозно дебело црево или функционална диспепсија.
компликации Потенцијалите се засноваат на терапија, сите употребени лекови имаат несакани ефекти. Перфорација на хранопроводот може да се појави со проширување на хранопроводот.
Еволуцијата на болеста
Стапката на смртност е мала. Ниту еден третман не е ефикасен за сите пациенти.
Дијагностички
Лабораториски студии
- Гликозата во крвта и хемоглобинот А1Ц бараат проценка за дијабетичари
- Промените на рН може да демонстрираат спазам кој предизвикува гастроезофагеален рефлукс.
Студии за сликање
Транзит на барит со флуороскопија (евентуално видеофлуороскопија) е првата истрага што се препорачува на пациент со болка во хранопроводот. Нагласува во случај на нарушувања на моторот на хранопроводот од спастичен тип каде не-погонско, терцијарно во мазниот регион на хранопроводот, со што се постигнува идентичен изглед на него или може да се спореди со "јамка за коса". Понекогаш контракциите се толку силни што садот е сегментиран, давајќи му на хранопроводот изглед на свила. Ластовиците проследени со нормални контракции се одделени од нормалните перисталтички контракции. Абнормалните радиолошки карактеристики не се во корелација со симптомите. Радиолошките промени се наизменични.
Компјутерска томографија покажува хипертрофија на мускулите кај пациенти со дифузен спазам и хранопроводник „оревокршачка“.
Извршени студии
Манометрија на хранопроводот ги идентификува промените во мазниот регион на хранопроводот, особено во последните 5-10 см. Нарушувањата имаат преоден карактер, понекогаш е неопходна регистрација за долги периоди, можеби амбулантско извршување, за 24 часа истрага.
Може да се идентификуваат неколку видови на аномалии:
- не-перисталтички контракции, истовремени како одговор на повеќе од 30% од голтањето, веројатно проследено со повторувачки контракции
- аномалии на параметрите на времетраењето и амплитудата на перисталтичките бранови, во смисла на зголемување
- интензивни, повторувачки контракции, поврзани со зголемен езофагеален базален притисок, кои се јавуваат спорадично и обично завршуваат со голтање.
PH метар долгорочен амбулантски третман покажа прилично висока фреквенција од 40% од патолошкиот рефлукс во случај на спастични нарушувања, покренувајќи го прашањето за каузалност и водејќи терапевтски тактики.
ендоскопија не потенцира позитивни елементи за дијагноза, но исклучува други причини за дисфагија и болка во градите (рак на хранопроводот, бенигни стриктури, езофагитис, чир). Може да се забележи минлив изглед на нивоа на прстени во случај на не-перисталтичка контракција.
Диференцијална дијагноза
- ахалазија на срцето
- ангина пекторис
- рак на хранопроводот
- дивертикулум на хранопроводот
- стегање на хранопроводот
- хранопроводни прстени
- хранопроводот
- гастроезофагеална рефлуксна болест
- акутен миокарден инфаркт.
Третман
Медицинска терапија
Тоа е прва терапевтска опција за спазам на хранопроводот и се состои од администрација на блокатори на калциумови канали, трициклични антидепресиви, нитрати, ботулински токсин и дилатација. Бидејќи нејзината етиологија е непозната, сите медицински терапии се насочени кон симптоми, а не кон етиологија. Инхибиторите на протонска пумпа може да бидат корисни ако се поврзани со рефлуксна болест на хранопроводот. Блокатори на калциум и нитрати канали можат да ја намалат болката поврзана со спазам на хранопроводот. Ботулинскиот токсин го намалува ацетилхолинот достапен на нервните завршетоци. Имипрамин ја ублажува болката преку непознат механизам на дејствување.
Блокатори на калциумови канали може да ја намали амплитудата на контракциите. Во хранопроводот „оревокршачка“, блокаторите на калциумовите канали ефикасно ја намалуваат амплитудата на контракциите, но болката во градите обично не се намалува. Дали блокаторите на калциумовите канали ја намалуваат силата на контракција или ги намалуваат мускулните стимули е непознато. Примери: дилтиазем.
нитрати како и блокатори на калциумови канали, болката поврзана со спазам на хранопроводот се намалува. Механизмот на дејствување е непознат, но се чини дека е поврзан со намален вазоспазам во церебралниот мост, слично на блокаторите на калциумовите канали или имаат директен ефект врз миоцитите. Примери: динитрат изосорбиди.
Трициклични антидепресиви, особено имипрамин, ја намалува болката во градите. Механизмот на дејствување е непознат. Примарна индикација за имипрамин е депресија.
Ботулински токсин ги врзува нервните крајни рецептори со намалување на ослободувањето на ацетилхолин. Инјектирање на ботулински токсин ендоскопски над долниот езофагеален сфинктер ги ублажува симптомите на пациентите со хранопроводен спазам. Сепак, ефектот е привремен и одговорот се намалува по повторени инјекции.
Експанзија на балон Обично се користи за ахалазија, но може да биде опција и за хранопроводот „оревокршачка“ и дифузен спазам. Подобрувањето не е униформно и симптомите се враќаат.
Инхибитори на протонска пумпа ефикасно да ги намалат симптомите на гастроезофагеален рефлукс што може да имитира дифузен спазам.
Хируршка терапија
Во екстремни случаи, интервентната терапија вклучува миотомија. Миотомијата ги ублажува симптомите со елиминирање на ефективноста на контракциите. Традиционално, потребна е торакотомија за да се овозможи пристап до хранопроводот, но денес торакоскопскиот пристап е покорисен. Во тешки, непослушни случаи, езофагектомијата може да ги ублажи симптомите.
миотомија тој е ефикасен за лекување на дифузен спазам. Таа мора да се протега низ целата должина на вклучениот сегмент, што мора да се утврди со претходната манометрија. Миотомијата треба да се протега на долниот езофагеален сфинктер за да помогне во спречување на постоперативна опструктивна дисфагија. На крајот, мора да се спроведе постапка против рефлукс.
Миотомијата треба да се изврши со претпазливост кај пациенти со хранопроводот со „оревокршачка“ бидејќи тоа може да ја влоши состојбата. Миотомијата ја намалува амплитудата на контракциите, но не ги ублажува постојано симптомите, особено ако главниот проблем е болка. Дисфагија може да се развие или влоши по миотомија, бидејќи е отстранета ефективноста на погонските бранови, оставајќи ја гравитацијата да делува само на храната.
Езофагоектомија тоа е последна терапевтска опција. Хранопроводот се ресецира, а желудникот, тенкото црево или дебелото црево се користат за враќање на интегритетот на гастроинтестиналниот тракт. Смртноста и морбидитетот по езофагектомијата се значителни, така што ова треба да се изврши само ако се исклучат други третмани.
компликации оперативни се исти како и за секоја операција на хранопроводот:
- перфорација на хранопроводот за време на миотомија
- ако тоа е само перфорација на мукозата, таа мора да биде затворена
- вагално оштетување може да се појави при дисекција
- инфекција на раната, ателектаза, пневмонија.