Фаринго-ларингеален рефлукс - нов клинички ентитет
Фаринголарингален рефлукс - нов клинички ентитет?
Прво објавено: 6 март 2020 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Orl.46.1.2020.2837
Апстракт
Во минатото, фаринголарингалниот рефлукс се сметаше за компликација на гастроезофагеалниот рефлукс. Болеста на гастроезофагеален рефлукс е клинички ентитет кој припаѓа на гастроентерологија и ги претставува сите симптоми како резултат на рефлукс на содржината на желудникот во хранопроводот, без разлика дали се придружени со лезии на хранопроводната мукоза, дијагностицирана и управувана од гастроентеролог. Фаринголарингалниот рефлукс, познат во специјализираната литература како „тивок рефлукс“, се смета за посебен клинички ентитет, дијагностициран и управуван од оториноларингологот поради неговите специфични симптоми предизвикани од воздигнување на содржината на желудникот до ниво на фаринголарингија, предизвикувајќи мукоза на ларинксот лезии. Авторите се фокусираат на воспоставување на алгоритам за дијагностицирање и третман на фаринголарингален рефлукс, прегледување на симптоматологијата и влијанието на оваа патологија врз нормалната анатомија и физиологијата на структурите на гласниот тракт, конкретно на разликите помеѓу фаринголарингалниот рефлукс и гастроезофагеалниот рефлукс (ГЕРД).
Резиме
Во минатото, фаринго-ларинксот рефлукс (РФЛ) се сметаше за компликација на гастроезофагеален рефлукс. Гастроезофагеален рефлукс е клинички ентитет кој припаѓа на гастроентерологија и ги претставува сите симптоми како резултат на рефлукс на гастрична содржина во хранопроводот, придружени или не со лезии на хранопроводната мукоза, дијагностицирана и третирана од гастроентерологот. Фаринго-ларинксот рефлукс, познат во литературата како „тивок рефлукс“, се смета за посебен клинички ентитет, дијагностициран и третиран како таков од страна на отоларингологот поради неговите специфични симптоми предизвикани од пораст на гастричен сок во фаринго-ларинксот, кој произведува лезии на ларингеалната мукоза. Авторите имаат за цел да ги прегледаат симптомите на фаринго-ларингеален рефлукс, да воспостават алгоритам за дијагностицирање и третман, но исто така и влијанието на оваа патологија врз нормалната анатомија и физиологијата на структурите на вокалниот тракт, нагласувајќи ги разликите помеѓу фаринго-ларинксот рефлукс (РФЛ) и болеста гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРД).
Фаринго-ларинксот рефлукс (РФЛ) претставува целокупност на воспалителни процеси во фарингеалната мукоза, гркланот и другите придружни респираторни органи, произведени од ретроградна, екстраезофагеална прогресија на содржината на желудочна киселина. Болеста на гастроезофагеален рефлукс (ГЕРД) не е единствената причина за РФЛ, се смета дека е нов клинички ентитет, според неодамнешните податоци од литературата (1). Тоа е мултифакториелен синдром, со широка клиничка презентација, со еволутивен потенцијал до разни компликации, затоа бара, во повеќето случаи, мултидисциплинарен пристап.
Епидемиолошките студии откриваат дека фаринго-ларинксот рефлукс има исклучително висока преваленца, што е една од главните причини за презентирање кај матичен лекар или оториноларинголог, нивниот број се зголемува за над 500% во последните 20 години (2). Според Ел-Сераг, преваленцата на рефлуксни патологии се зголемува за 4% секоја година од 1976 година (3). Покрај тоа, се проценува дека во моментов повеќе од 50% од пациентите со постојана дисфонија страдаат од РФЛ (4) .
Хранопроводната мукоза, особено во дисталниот дел на хранопроводот, има свои механизми на антацидна одбрана (перисталтика и клиренс на езофагус, плунка, гравитација, лачење бикарбонат), со што се овозможува да остане недопрена по повторени физиолошки епизоди на рефлукс. Фарингеалната и ларингеалната мукоза немаат такви антирефлуксни одбранбени механизми, така што на ова ниво, по контакт со содржина на пептична киселина во желудникот, се појавуваат епителни лезии, билијарна дисфункција, воспаление и нарушена чувствителност. Експериментални студии покажаа дека езофагеалната мукоза може да остане недопрена без појава на лезии по околу 50 епизоди на рефлукс во текот на еден ден, додека во фаринго-ларинксот тракт се доволни само три такви епизоди за една недела предизвикува лезии (5). На ниво на хранопровод, лезии на клетките се појавуваат во pH вредности (6) .
ГЕРД и РФЛ се сметаат за различни патологии, симптоматски и патофизиолошки различни - ГЕРБ е предизвикан од дисфункција на долниот езофагеален сфинктер и надминување на физиолошките бариери против рефлукс, а РФЛ е предизвикана од дисфункција на горниот хранопроводен сфинктер и реактивиран пепсин.
Пациентите со ГЕРБ имаат епизоди на рефлукс, особено ноќе, додека кај пациенти со РФЛ најчести епизоди на рефлукс се дневни, во ортостатизам. Прилично важен аспект би бил дека пациентите со тежок рефлуксен езофагитис може да не страдаат од РФЛ, но обратно, пациентите со тешка РФЛ не можат да се поврзат со ГЕРБ. Податоците од литературата покажуваат дека РФЛ не е компликација или напредна фаза на ГЕРБ. Сепак, околу една третина од пациентите со РФЛ страдаат и од ГЕРБ (7) .
Киселоста на желудникот не е единствената причина за РФЛ, жолчните соли и панкреасните ензими се исто така вклучени во патофизиолошкиот процес преку нивниот протеолитички ефект. Содржината на гастрична киселина-пептик произведува фаринго-ларингеални промени со директен контакт со мукозата на ова ниво, но исто така и индиректно, со иритација на дисталниот хранопровод, предизвикувајќи вагален рефлекс, кој произведува хронична кашлица и крварење на гркланот, со секундарно оштетување на ларингеалната мукоза.
Главните фактори на ризик вклучени во појавата на РФЛ се: хроничен алкохолизам и пушење, дебелина, седентарен начин на живот, ран клиничкистатизам после јадење, неурамнотежена и нарушена диета.
Бидејќи типичните симптоми на РФЛ понекогаш се неспецифични и слични на оние на другите патологии како што се IACRS, алергии, алкохолизам и хронично пушење, ингестија на надразнувачи и патологија на ларингеален тумор, особено е важно да се има алгоритам за дијагностика и третман за оваа патологија. Во овој случај, потребна е темелна анамнеза, неопходна за да се постави правилна диференцијална дијагноза и да се воспостави оптимално терапевтско однесување.
РФЛ влијае на активноста на ларинксот, што доведува до хиперфункција на гласот. Хиперемија и едем на мукозата на гласните жици, резултат на хемиска иритација предизвикана од гастрична киселина-пептична содржина, предизвикува абнормална активност на гркланот и гласните мускули поради хипертрофија на гласните жици и реактивен аритеноиден едем (Слика 1).
Оваа дисфункција на гркланот е главната причина за постојаните ларингеални симптоми - ларингеално крварење и постојана хронична кашлица. Според студијата на Коуфман во група од 899 пациенти, крварење во гркланот било присутно кај 87% од пациентите со РФЛ наспроти 3% кај пациенти со ГЕРБ, а металоиди и ретростернална болка биле присутни кај 20% од пациенти со РФЛ и кај 83% од пациентите со ГЕРБ (8) .
Најчестите симптоми на РФЛ се крварење во гркланот (98%), хронична постојана кашлица (97%), глобус фаринксот (95%) и дисфонија (95%). Дисфонијата, многу честа, се карактеризира како утро, со продолжен период на вокално загревање и прогресивно подобрување на нејзиниот квалитет во текот на денот. Познато во литературата како „тивок рефлукс“, како резултат на отсуството, во повеќето случаи, на типичните симптоми на рефлукс - металоиди и ретростернална болка - РФЛ често останува недијагностициран и не е соодветно третиран.
Белафски разви прашалник, Индекс на симптоми на рефлукс, заснован на субјективизмот на пациентите за сериозноста на фаринго-ларинксот: дисфонија, ларингеално крварење, иритирачка сува кашлица, фарингеален глобус, прекумерна слуз итн. Секој симптом се квантифицира на скала од 0 (без проблем) до 5 (тежок проблем), со максимален резултат 45. Резултат од RSI> 13 е сугестивен за РФЛ (Табела 1).
Во случај на постојана дисфонија, златен стандард за дијагностичка метода е ларингеална ендоскопија или назофарингеално-ларингеална фиброскопија. Најчестите клинички знаци, ендоскопски објективизирани, се едем и еритема на ларингеалната мукоза, особено заден, интераритеноиден (Слика 2).
Со цел да се олесни дијагностицирањето на РФЛ, Белафски разви Резултат за откривање на рефлукс (РФС), заснован на видео ендоскопско објективизирање на промените во гркланот: суглоден едем, вентрикуларна облитерација, дифузен ларингеален едем, едем на гласните жици, интераритоноидна пахидерма, вокалофтуларно ткиво на ниво на ендоларингална мукоза, густи секрети на ендоларинксот. Резултатот варира помеѓу 0 и 26, а РФС> 7 има 95% вредност за предвидливост за РФЛ (Табела 2).
Како методи на параклиничка дијагноза на РФЛ ги споменуваме pH-метрањето и интралуминалната импеданса, супериорна во однос на pH-метриката, затоа што исто така ги нагласува епизодите на киселински и гасен рефлукс, манометрија и тест за пепсин во плунка.
Во отсуство на правилна дијагноза и воспоставување на соодветен третман со лекови, РФЛ може да премине во разни компликации, како што се хроничен ларингитис, ларингоспазам, субглотична стеноза, синдром на апнеја при спиење, бронхектаза, ринитис или хроничен риносинузитис, што може да го зголеми ризикот од рак на ларинксот.
Третманот со РФЛ е мултимодален и едноставните и ефективни промени во животниот стил се неопходни за контрола на симптомите и, во исто време, додаток на третманот со лекови. РФЛ е хронична, интермитентна болест и поради ова, без разлика дали пациентот е симптоматски или асимптоматски, или дали е воведен медицински третман или не, промените во животниот стил мора да бидат првиот терапевтски чекор и да траат до крај.
Хигиенско-диетален третман вклучува губење на тежината, постигнување и одржување на оптимален БМИ, избегнување на ран клиностатизам после јадење, намалување на количината на храна проголтана, откажување од пушење и консумација на алкохол и избегнување на одредени лекови или храна.
Хигиенско-диеталниот третман е исто така детерминирачки фактор во одговорот на третманот со лекови.
Третманот со лекови е прилично емпириски и се состои во комбинирање на инхибитор на протонска пумпа (ППИ; омепразол, пантопразол, езомепразол) со антациди, и исто така се смета за метод на дијагноза.
Клиничките испитувања покажаа значително подобрување на квалитетот на животот на пациентите со двојна доза на ППИ за период од 4 месеци. Бове и сор. се наведува дека максималниот третман за RFL е да се земе двојна доза на PPI пред појадок и да се земе доза на антагонист на рецепторот H2 навечер (пред спиење) најмалку 3 месеци.
За разлика од ГЕРД, одговорот на пациентите со РФЛ на третманот со ППИ е различен, најмногу се должи на фактот дека пациентите со РФЛ бараат поагресивен и подолготраен третман. Сепак, повеќето пациенти доживуваат подобрување на симптомите по 3 месеци третман, а разрешувањето на ларингеалните симптоми и знаци обично трае околу 6 месеци (11) .
РФЛ не треба да се меша со ГЕРБ, двата клинички ентитети се патофизиолошки, симптоматски и терапевтски различни.
РФЛ е многу честа патологија, но поголемиот дел од времето не е дијагностицирана клинички, поради недостаток на дијагностички алгоритам и тешкотии при симптоматска диференцијација.
Типични симптоми на РФЛ се крварење во гркланот, хронична постојана кашлица, глобус фаринкс и еволутивна дисфонија, а ендоскопскиот изглед е карактеристичен.
Терапијата во случај на фаринго-ларингеален рефлукс е мултимодална и се состои од хигиенско-диететски и медицински третман (ППИ + антациди) за период од најмалку 3 месеци, поагресивен и со подолго траење во споредба со третманот со ГЕРБ.
Конфликт на интереси: Авторите не прогласуваат судир на интереси.