Фармакотерапија на анксиозни нарушувања
Анксиозни нарушувања, вклучително и напади на паника со или без агорафобија, генерализирано анксиозно растројство, социјално анксиозно растројство, специфични фобии и растројство на анксиозност се најчестите ментални нарушувања и се поврзани со високи здравствени трошоци и огромно влијание врз јавен здравствен систем. И фармакотерапијата и психотерапијата (на пр. Когнитивна бихејвиорална терапија) се ефикасни терапевтски стратегии за оваа категорија нарушувања.
Анксиозност се јавува како одговор на надворешни стимули
Анксиозноста се однесува на стравот како прилагодлива реакција на закана или психолошки стрес, имајќи голема улога во заштитата на телото од сегашна и идна агресија. Стравот и вознемиреноста се јавуваат како одговор на различни надворешни, внатрешни и когнитивни стимули и овозможуваат проценка на животната средина и прилагодување на однесувањето. Кога анксиозноста се меша со разни активности и предизвикува нарушувања во однесувањето, станува патолошка [1].
Видови на анксиозни нарушувања
Анксиозните нарушувања се една од најголемите групи на нарушувања забележани во психијатријата [1]. Формите што во моментот се прифатени како анксиозни нарушувања од Дијагностичкиот и статистичкиот прирачник за ментални нарушувања, Петто издание (ДСМ-5) [2] вклучуваат:
Преваленца, повисока кај жените
Според епидемиолошките студии, третина од популацијата е под влијание на анксиозно растројство во текот на животот, преваленцата е поголема кај жените. Иако овие нарушувања се хронични, тие не мора да бидат трајни. Почетокот се јавува во детството, адолесценцијата или младоста со достигнување на врв околу возраст од 30-40 години. Како што минуваат годините, тие имаат тенденција да се намалуваат. Овие нарушувања се поврзани со значителен степен на намалена функционалност и високи економски трошоци за општеството [3]. Така, во 2010 година, цената на анксиозните нарушувања за ЕУ беше проценета на 66 милијарди евра [4].
Терапевтски часови корисни во третманот на анксиозни нарушувања
И фармакотерапијата и психотерапијата (на пр. Когнитивна бихевиорална терапија) се ефикасни терапевтски стратегии за подобрување на симптомите и профилакса на манифестациите на анксиозни нарушувања [5].
Селективни инхибитори на повторното навлегување на серотонин (SSRI) и неселективни инхибитори на наплата на серотонин и норадреналин (INRSN)
Иако првично беа одобрени како антидепресиви, се покажа дека SSRI (циталопрам, есциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, итн.) Се ефективни и во краткотрајниот и во долготрајниот третман на повеќето анксиозни нарушувања и се генерално добро се поднесува; од овие причини тоа е фармаколошки пристап од прва линија кај пациенти со анксиозни нарушувања или опсесивно-компулсивни нарушувања [5]. Сепак, SSRI имаат висок потенцијал за негативни ефекти, вклучително и зголемена почетна нервоза, несоница, гадење и сексуална дисфункција [6].
Флуоксетин и пароксетин
Флуоксетин и пароксетин се инхибитори на цитохром P450 и затоа можат да комуницираат со други лекови (фенитоин, трамадол, триптани, орални антикоагуланси, антиаритмици, итн.). Наглото прекинување на третманот со SSRI е проследено со синдром на повлекување, кој се карактеризира со вртоглавица, несоница и симптоми слични на грип: ова е најизразено за пароксетин, а најмалку за флуоксетин [7]. Покрај тоа, за циталопрам и есциталопрам, беа издадени предупредувања во врска со продолжувањето на QT интервалот и појавата на потенцијално фатална срцева аритмија, особено кај постарите лица. Другите SSRI, користени во терапевтски дози, не го претставуваат истиот ризик [8].
INRSN, дулоксетин и венлафаксин, се ефикасни и во краткотраен и во долготраен третман на генерализирана анксиозност [9], а студиите контролирани со плацебо сугерираат дека венлафаксин е ефикасен во третманот на акутни напади на паника и профилакса [ 10].
Резултатите од клиничките испитувања покажуваат дека процентот на пациенти кои реагираат на SSRI/NSRI терапија постојано се зголемува со текот на времето [5]. Продолжувањето на третманот со овие терапевтски агенси е поврзано со зголемување на вкупната стапка на одговор: од 8-24 недели со есциталопрам или пароксетин [11], од 4-12 недела со сертралин [12] и од 8-24 недели со венлафаксин [13]. Сепак, наодите од пост-хок анализа на податоци од рандомизирани плацебо-контролирани студии сугерираат дека одговорот е веројатен само доколку се појави ефект во рок од четири недели по започнувањето на третманот.
Несакани ефекти
Најчестите несакани ефекти што се јавуваат за време на третманот со NHRI вклучуваат сувост на устата, ортостатска хипотензија, главоболка и запек, со помала подносливост на SSRIs [14]. Доза-зависно зголемување на крвниот притисок и отчукувањата на срцето често се пријавени кај пациенти третирани со венлафаксин, затоа е потребна кардиоваскуларна проценка пред започнување на терапија со венлафаксин [14].
Третманот со дулоксетин може да предизвика оштетување на црниот дроб, со сериозно зголемување на плазматската концентрација на ензимите на црниот дроб (> 10 пати поголема од горната граница на нормалното), хепатитис или жолтица, особено на почетокот на третманот [15]. Серотонергичен синдром може да се појави и со SSRI и со NRS, особено со истовремена употреба на други лекови кои можат да го зголемат нивото на серотонин (вклучувајќи триптани, литиум, фентанил и неговите аналози, трамадол, декстрометорфан, петидин, метадон и пентазоцин, кантарион), лекови кои влијаат на метаболизмот на серотонин (како што се инхибитори на моноамин оксидаза) или претходници на серотонин (како што е триптофан).
Симптомите на серотонергичен синдром може да вклучуваат ментални нарушувања (на пример, возбуда, халуцинации, кома), вегетативни (на пример, тахикардија, хипертензија, хипертермија), невромускулни (на пример, хипер-рефлекс, недостаток на координација) и/или гастроинтестинални симптоми гадење, повраќање, дијареја). Тешките форми на овој синдром можат да бидат фатални [16].
Други антидепресиви за вознемиреност
Одредени антидепресиви (трициклични амини како амитриптилин, имипрамин) [5,11] се ефикасни во третманот на одредени анксиозни нарушувања, но нивната употреба е поврзана со поголемо влијание на несакани ефекти [17], па затоа се резервирани за пациенти кои не реагираат на третманот со SSRI/NSAID или за оние кои не ги толерираат овие терапевтски агенси.
Трициклични амини
Трициклични амини треба да се избегнуваат кај пациенти со висок ризик за самоубиство поради нискиот терапевтски индекс. Слично на SSRI, може да има повеќе фармакокинетски интеракции со други лекови, што ја ограничува нивната употреба кај пациенти кои земаат повеќе лекови. Како и другите антидепресиви, наглото прекинување на третманот со трициклични амини резултира со синдром на повлекување [18].
Неповратниот инхибитор на моноамин оксидаза, фенелзин, е ефикасен во лекувањето на напад на паника и социјална фобија, но несаканите ефекти и потребата да се следат ограничувања во исхраната ја ограничуваат неговата употреба како последна терапија кога другите терапевтски пристапи се покажуваат неефикасни/неподносливи. Предозирањето со фенелзин има опасен по живот потенцијал, затоа не треба да се користи кај пациенти со висок ризик од самоубиство.
Моклобемид, реверзибилен инхибитор на моноамин оксидаза А, е ефикасен во лекувањето на социјалната фобија и постојат докази кои сугерираат дека може да го подобри нападот на паника [19,20]. Покрај тоа, има предност да бара помалку ограничувања во исхраната (при високи дневни дози, сепак, потребно е да се избегнува храна богата со тирамин).
Агомелатин ги намалува симптомите и спречува релапси во генерализирана вознемиреност: сексуална дисфункција и синдром на повлекување во случај на нагло прекинување на третманот, со помала веројатност да користат агомелатин отколку SSRI или NSRI. Зголемени ензими на црниот дроб се забележани кај повеќе од 1% од третираните пациенти, па затоа се препорачува постојан мониторинг на функцијата на црниот дроб во првите месеци од третманот [21].
прегабалин
Администрацијата на прегабалин ги намалува симптомите на акутни форми и спречува повторување на генерализирана анксиозност [5] и социјално растројство. Во однос на генерализирана вознемиреност, таа е ефикасна во ублажување на симптомите на лесна до умерена депресија [23] и намалување на сериозноста на нарушувањата на спиењето [24].
Прегабалин не се метаболизира од црниот дроб, се излачува како таков во урината, што е предност кај пациенти со оштетување на црниот дроб и кај оние кои примаат други хепатално метаболизирани лекови. Честите несакани ефекти вклучуваат поспаност и вртоглавица, иако подносливоста на прегабалин е поголема од онаа на другите терапевтски агенси [5]. Долготрајниот третман е придружен со зголемување на апетитот и, следствено, на телесната тежина за околу 20% од пациентите. Други несакани ефекти вклучуваат еуфорија, конфузија, раздразливост, дезориентација, несоница, слабо либидо, атаксија, нарушувања на координацијата, тремор, диартрија, амнезија, оштетување на меморијата, нарушувања на вниманието, парестезии, хипоестезија, седација, нарушувања на рамнотежата, летаргија., сексуална дисфункција [25].
бензодиазепини
Се покажа дека бензодијазепините се ефикасни во лекувањето на напад на паника, генерализирана анксиозност и социјална анксиозност [3,5]. Поради несаканите ефекти поврзани со нивната употреба, како што се когнитивно оштетување, толеранција и зависност, овие терапевтски агенси се користат како алтернативна терапија при краткорочен третман на анксиозност. Третманот со бензодијазепин е резервиран за пациенти кои не одговориле на три претходни типови на терапија (на пример, SSRI, NSRI и психолошка интервенција) [5]. Други несакани ефекти вклучуваат поспаност, мускулна хипотонија и моторна некоординација со зголемен ризик од фрактури, атаксија, амнезија, парадоксални реакции кај постари лица и деца (раздразливост, агресија, возбуда, нарушувања во однесувањето). Синдром на повлекување може да се појави со нагло прекинување на третманот. Симптомите на синдром на повлекување вклучуваат вознемиреност, возбуда, нарушувања на спиењето, раздразливост, главоболка, тремор, мијалгија, потење, дијареја, конфузија, делириум, други психотични манифестации, напади [26].
Други терапевтски часови
Дериватите на азапирон, како што се буспирон и гепирон, се ефикасни во третманот на генерализирана вознемиреност [27], како што е и антихистаминскиот хидроксизин [28]. Липофилните бета-блокатори како пропранолол често се користат при примарен третман на вегетативни симптоми на разни форми на вознемиреност.
Терапевтски пристап кон анксиозни нарушувања
Во случај на форми на генерализирана вознемиреност, почетниот третман може да биде психолошки: когнитивна бихевиорална терапија, применета релаксација или фармаколошки третман: повеќето SSRI (циталопрам, есциталопрам, пароксетин, сертралин), дулоксетин, венлафаксин, прегабалин или во случај на недостаток на ефикасност/намалена подносливост: агомелепин, бензомелатин, бензомин, буспирон, хидроксизин, тразодон. SSRI се терапија од прва линија. INRSN и прегабалин се алтернативни терапии, ако SSRI неефикасни/не се толерираат. Повисоки дози на прегабалин се поврзани со повисоки стапки на одговор.
Во првичниот третман на напад на паника, Се покажаа ефикасни сите ССРИ, трициклични амини (кломипрамин, десипрамин, имипрамин), венлафаксин, ребоксетин, одредени бензодиазепини (алпразолам, клоназепам, диазепам, лоразепам), антиконвулзиви (габапентин и бихевиорална терапија). Избегнувајте препишување пропранолол, буспирон или бупропион. Терапијата од прва линија е претставена од SSRI. Ако клиничкиот одговор е недоволен, може да се разгледа зголемувањето на дозата, но доказите за директно пропорционална врска не се во согласност. Првичните несакани ефекти може да се минимизираат со постепено зголемување на дозата или со комбинирање на бензодиазепин за неколку недели.
Почетна терапија на социјална фобија може да вклучува повеќето SSRI (ециталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин), венлафаксин, фенелзин, моклобемид, одредени бензодиазепини (бромазепам, клоназепам) и антиконвулзиви (габапентин, прегабалин) или когнитивно-однесување Ако одговорот на SSRI е делумен, SSRI може да биде поврзан со буспирон. Избегнувајте препишување атенолол и буспирон во генерализирана социјална анксиозност [5,29].
Ефективност на терапијата
Во сите клинички ситуации, евалуацијата на ефикасноста на терапијата се изведува по најмалку 12 недели, но недостатокот на каков било клинички ефект во првите 4 недели укажува на недостаток на одговор на таа терапија. Доколку се појави клинички одговор, терапијата продолжува 18 месеци (за генерализирани форми на вознемиреност) и најмалку 6 месеци (за други форми). Во случај на прекинување на третманот, дозата постепено се намалува во период од најмалку 3 месеци, со цел да се избегне појава на повратен синдром или синдром на повлекување. Се препорачува комбинирање на фармаколошка терапија со когнитивна бихевиорална терапија, бидејќи ги намалува стапките на релапс [5,29].
заклучоци
Резултатите сугерираат дека и селективните инхибитори на повторното навлегување на серотонин и инхибиторите на повторното навлегување на серотонин-норадреналин се корисни агенси од прва линија за третман на повеќето анксиозни нарушувања, особено затоа што депресијата е честа коморбидитет. Другите антидепресиви, како што се трициклични антидепресиви или инхибитори на моноамин оксидаза, генерално се резервирани како стратегии од втора и трета линија поради несаканите ефекти поврзани со нивната употреба. Клиничките студии сугерираат дека други терапевтски агенси, како што се антиконвулзиви и атипични антипсихотици, може да играат адјувантна улога во третман на огноотпорни случаи, додека азапирон се користи ефикасно за генерализирано анксиозно растројство. Важна улога во анксиозната терапија игра и когнитивно-бихевиоралната терапија, која може да се користи како независна терапија или, во огноотпорни случаи, може да се поврзе со долготрајна фармаколошка терапија.