Фрактури на слив

Фрактури на слив тие се појавуваат како резултат на трауми со големо влијание, со смртност што варира помеѓу 5 и 50%, во зависност од придружните повреди и степенот на сериозноста на фрактурата. Се хируршки итни случаи како резултат на зголемениот ризик од оштетување на висцералното и крвните садови со сериозно крварење или други опасни по живот компликации. (6, 7, 9)

Епидемиологија

Фрактури на слив имаат инциденца од 1: 100,000 и претставуваат 3% на вкупните фрактури на скелетот. Инциденцата се зголемува како резултат на зголемениот број сообраќајни несреќи и екстремни спортови. Тие можат да се појават во сите возрасни групи, но се почести кај млади машки возрасни лица. Инциденцата кај постарите лица е помала и, во оваа категорија, фрактури на карлицата се јавуваат најчесто како резултат на траума со паѓање на позадината на ниска коскена густина. (2, 4, 5, 6)

Поими за анатомија:карлицата е коскена структура која содржи карлични висцера (кои припаѓаат на дигестивниот и урогениталниот систем, заедно со големи садови и нерви) и се состои од двете коксални коски (формирани за возврат од илеумот, ишиумот и пубисот споени со трирадијална 'рскавица на ацетабулумот - илион тој се наоѓа надмоќно, постеро-инфериорниот ишиум и антероинфериорниот пубис), сакрумот и кокцигеумот, споени предни со срамната симфиза и постериорно со сакроилијачните зглобови. Ацетабулумот се состои од предна колона (илијачна коска и хоризонтална гранка на пубис), задна колона (од големиот ишијатичен засек до искачувачката гранка на пубисот) и таванот на ацетабуларната јама.

Стабилноста на карличниот прстен е обезбедена од зглобовите и структурите на лигаментите (сакроилијачни, сакротуберни и сакроспинозни лигаменти, илиолумбарни и лумбосакрални лигаменти), мускули и фасција на карличен под. (2, 3, 4, 10)

Причини и механизми на производство

Најчестиот ПРИЧИНА има сообраќајни несреќи, падови од височина и здроби повреди. Кај постарите лица со мала густина на коските, фрактури на карлицата може да се појават преку траума со низок удар, како што се паѓање од исто ниво.

Ниско-енергетски повреди, како што се паѓања од исто ниво, обично создаваат едноставни, стабилни фрактури, додека повредите со голема енергија, како што се сообраќајни несреќи, предизвикуваат сложени, нестабилни фрактури.

Постојат четири главни механизми за производство: странична компресија (60-70% од случаите), антеро-задна компресија (15-20%), смолкнување или вертикална компресија (5-15%) и комбиниран механизам. Со оглед на прстенестата структура на карлицата, фрактурата или дислокацијата во еден регион е придружена со фрактура или дислокација во спротивниот регион.

Траума низ предна компресија произведуваат јавна симфиза дијастаза, фрактури на срамни гранки и задни секундарни фрактури или дислокација на ипсилатералниот сакроилијачен зглоб. Задна компресија произведува фрактура на илијачна или сакрум, со предни секундарни фрактури. Латерална компресија предизвикува дислокација на сакроилијачниот зглоб и фрактура на срамните гранки, а кога се применува сила во регионот на големиот трохантер, фрактури на ацетабуларот. Вертикална компресија произведува фрактура на срамните гранки и вертикални фрактури на илеумот и сакрумот. (2, 3, 5, 9)

Класификација

Во зависност од стабилноста, фрактурите на карлицата се класифицираат во (Класификација на плочки, 1988):

А1 - фрактури на авулзија на коскени фрагменти кои не се вклучени во стабилноста на карличниот прстен (на ијатичниот туберозитет и на илијачните крилја)
А2 - фрактури со минимална дислокација на карличниот прстен (уни- или билатерални фрактури на срамни или ишијас гранки без поместување на фрагменти)
А3 - попречни фрактури на сакрумот или кокцигеумот, без дислокација на карличниот прстен

Тип Б. - ротациони нестабилни и вертикално стабилни фрактури

Б1 - фрактура на отворена книга (дијастаза на срамната симфиза и сакроилијачниот зглоб)
Б2 - ипилатерална компресија
Б3 - контралатерална компресија („во рачка на кофа“)

Тип Ц. - ротациони и вертикални нестабилни фрактури

Ц1 - еднострани фрактури
C2 - билатерални фрактури
3 - Фрактури од типот Ц1 или Ц2, поврзани со фрактури на ацетабулум

Фрактури на ацетабуларот се класифицираат на следниов начин (АО класификација):

А1 - фрактура на задната маргина
А2 - фрактура на задниот дел на 'рбетот
А3 - фрактура на предната маргина и 'рбетот

Тип Б. - попречни фрактури

Б1 - попречна фрактура со вклучување на задната маргина
Б2 - Фрактура на Т.
Б3 - попречна фрактура на задниот дел на 'рбетот поврзана со фрактура на предниот' рбет

Тип Ц. - фрактури на двете колони

Ц1 - фрактура на предниот 'рбет до сртот на илијакот
C2 - фрактура на предниот 'рбет и крилото на илијакот
3 - фрактура на задниот дел на 'рбетот до сакроилијачниот зглоб (2, 3, 7)

Дијагностички

Фрактури на слив тие не се секогаш придружени со очигледни клинички знаци, затоа треба да се сомневаат и да се бараат кај политрауматизирани пациенти, кај оние со хиповолемичен шок и кај оние со фрактури на долните екстремитети. Тестот за компресија на карлицата е корисен во такви ситуации и се состои од појава на болка во случај на фрактура на карлицата, истовремена компресија на гребенот на илијакот, со маневрирање на Лари (отстранување на гребенот на илијакот) или Вернеил (пристап до илијачен гребен).

Клинички знаци кои можат да се појават се:

болка
абнормална подвижност
функционална импотенција
крцкање на коските
карлична деформација
скратување на долниот екстремитет и надворешна ротација во случај на фрактури со вертикална компресија
внатрешна ротација на долниот екстремитет во случај на фрактури на странична компресија
едем на скротумот кај мажи со фрактури со анти-задна компресија
перинеален хематом, модринки, знак Греј-Тарнер во случај на крварење
ректоракција, хематурија, метрорагија во случај на повреди на карличните органи
невролошки дефицит поради повреди на ишијас, феморален или обтураторски нерв
рани на кожата во случај на отворени фрактури (2, 4, 5, 7)

параклинички

Карличната радиографија во антеро-постериорна инциденца и профил е од прва намера и дава информации за сакроилијачните зглобови, срамни гранки, јавна симфиза, илијачни крилја и пршлен L5. Слична радиографија во други инциденти е индицирана во случај на сомневање за фрактура на ацетабулар (коси инциденти), дислокација на сакроилијачниот зглоб (влезна радиографија), вертикална дислокација на хемипелвис (излезна радиографија).

Компјутеризирана томографија е индицирана за идентификација на задни лезии, потешки за испитување на радиолошки слики, за квантификација на лезии, класификација на карлична фрактура и проценка на зглобни лезии.

Магнетната резонанца е индицирана за проценка на задните лигаменти и за проценка на повредите на карличните органи.

Ултрасонографијата е индицирана кај хемодинамички нестабилни пациенти за дијагноза на интраперитонеално крварење. (1, 2, 4, 9, 11)

Поврзани лезии

Илијачните венски и артериски стебла и ректумот се наоѓаат на предното лице на сакрумот и сакроилијачните зглобови, така што нивната дислокација или фрактура на сакрумот е поврзана со зголемен ризик од сериозно крварење и повреда на ректумот (перфорација преку коскени фрагменти).

Дијастаза на срамната симфиза и фрактури на срамните гранки се поврзани со лезии на мочниот меур и уретрата, вагината или матката кај жени лоцирани зад нив.

Фрактури на ацетабулар може да бидат придружени со дислокација на главата на феморалниот дел. (2, 5, 7)

Третман

Фрактури на слив претставуваат хируршки итни случаи поради зголемен ризик од висцерални повреди и крвавења, кои првично мора да се дијагностицираат и третираат. Така, фрактурата на карлицата ќе се третира по стабилизирање на респираторните и циркулаторните функции, третман на крварење и третман на висцерални лезии.

Ортопедски третман

Фрактури без движење или со минимално движење (тип А) се индицирани за одмор во кревет 3-4 недели, проследено со постепена мобилизација до 6-8 недели.

Скршенијата со дијастаза на срамната симфиза (тип Б) под 2,5 см се третираат ортопедски (одмор во кревет како во случај на тип А или со употреба на импровизирана лежалка што се приближува до двете срамни тела), а оние над 2,5 см се третираат ортопедски или хируршки, кога се придружени со лезии на задниот сакроилијачен комплекс кои предизвикуваат нестабилност на карлицата. Дијастазата на срамната симфиза над 2,5 см без прекин на задните лигаменти е намалена ортопедски и фиксирана со надворешен фиксатор 6-12 недели, а тоа со прекин на лигаментите и висока нестабилност, или по неуспехот на првиот метод е хируршки намален и фиксиран со плакета завртки.

Фрактури со вертикална нестабилност (тип Ц) бараат фиксација со надворешен фиксатор и континуирано надолжно продолжување за 10 недели, метод што се користи кај пациенти со висок оперативен ризик, а хируршкиот третман се состои од предна фиксација со супрапубична плоча или над- и пред-пубична двојна плоча и задна фиксација со решетки или завртки.

Хируршки третман

Во последниве години постои тренд на зголемување на употребата на хируршки третман како резултат на подобрените протоколи за управување со пациенти со политраума и подобрената слика, анестезија и хируршки техники, на кои се додаваат предностите на хируршкиот третман (рана мобилизација на пациентот и спречување на компликации предизвикани продолжена имобилизација - вдлабнатини, венска тромбоза, спречување на карлични деформитети поради неправилно заздравување, намалување на бројот на денови на хоспитализација).
Индикации за хируршки третман се апсолутно (отворени фрактури, затворени фрактури поврзани со висцерални лезии, фрактури на отворена книга или вертикално нестабилни фрактури поврзани со хемодинамичка нестабилност) и врска (дислокација на срамната симфиза над 2,5 см, нееднаквост на долните екстремитети над 1,5 см, внатрешна или надворешна ротација на долниот екстремитет). (2, 4, 9)