Гастроинтестинална туберкулоза
Една третина од светската популација е заразена со бацил од туберкулоза, но не сите заразени имаат клиничко заболување. Бактеријата предизвикува болест кога имунитетниот систем е ослабен, како што се постарите лица и ХИВ-позитивните.
Туберкулоза на цревниот тракт тоа е голем здравствен проблем во неразвиените земји. Неодамна има значително зголемување во развиените земји, особено во асоцијација со ХИВ инфекција. Аутопсијата на пациентите со белодробна туберкулоза пред ефективниот период на третман демонстрира интестинална инволвираност во 55-90% од фаталните случаи. Приближно 20-25% од пациентите со цревна туберкулоза, исто така, имаат белодробна туберкулоза.
Цревната туберкулоза може да вклучи кој било дел од цревата илеумот и дебелото црево се најпосакувани места. Неспецифични симптоми какви што се губење на тежината и болки во стомакот се присутни кај 80-90% од пациентите со цревна туберкулоза. Гадење и повраќање може да се појави кај пациенти со интестинална опструкција. Околу една третина од пациентите пријавуваат запек.
Кај пациенти заразени со ХИВ, туберкулозата има тенденција да се јавува порано од опортунистички инфекции поврзани со ХИВ кога бројот на ЦД + 4 клетки е 150-350/μL. Лабораториските тестови можат да покажат анемија и нормална крвна слика. Тестот за туберкулин е негативен кај повеќето пациенти со примарна цревна туберкулоза. Позитивен тест не укажува на активна болест.
Првичниот емпириски третман на туберкулоза започнува со терапија на четири лекови: изонијазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол или стрептомицин. По два месеци терапија, пиранзинамидот може да се прекине. Изонијазидот и рифампицинот се продолжуваат четири месеци.
Патогенеза на гастроинтестинална туберкулоза
Патеките на цревната инфекција вклучуваат:
- ингестија на заразен спутум кај пациенти со активна белодробна туберкулоза и особено кај пациенти со пулмонална празнина и позитивни тестови на спутум
- хематогено ширење од фокуси на белодробна туберкулоза до субмукозни лимфни јазли
- локално ширење од соседните органи вклучени во примарна инфекција со туберкулоза (бубрези кои предизвикуваат фистули во дуоденумот или медијастинална туберкулоза со езофагеална лимфаденопатија).
Цревната туберкулоза патолошки се карактеризира со воспаление и фиброза на цревниот wallид и регионалните лимфни јазли. Улцерацијата на мукозата е резултат на некроза на плакетите на Пајер, лимфни фоликули и васкуларна тромбоза. Во оваа фаза на болеста промените се реверзибилни и можно е заздравување без лузни. Како што напредува болеста, улцерацијата станува слична, а широката фиброза доведува до задебелување на цревниот wallид, фиброза и псевдотуморни лезии. Може да се формираат тесни и фистули.
Серозната површина може да има нодуларни маси на клубени. Слузницата е воспалена со хиперемија и едем слични на оние што се гледаат кај Кронова болест. Во некои случаи, афтозни чиреви може да се забележат во дебелото црево. Казеификацијата не може да се забележи кај грануломите, особено во мукозата, но се забележува во регионалните лимфни јазли.
На хистолошки преглед, цревната туберкулоза може да се класифицира во три категории:
- улцеративна форма на туберкулоза забележана кај околу 60% од пациентите. Повеќе површни чиреви на површината на епителот. Се смета за активна форма на болеста, со надолжна оска на чиревите нормално на надолжната оска на цревата.
- хипертрофична форма забележана кај 10% од пациентите, се состои во задебелување на цревниот wallид со лузни, фиброза и крута маса што имитира карцином
- улцеративна хипертрофична форма е подтип кај 30% од пациентите, тие имаат комбинација на улцеративна и хипертрофична форма.
Знаци и симптоми на гастроинтестинална туберкулоза
Туберкулозата може да се појави кај луѓе од која било возраст, иако е почеста кај деца и постари лица, чиј имунолошки систем е ослабен. Може да се најде кај секоја возрасна група која е имуносупресирана.
Цревната туберкулоза може да вклучува каква било локација на гастроинтестиналниот тракт, но е почеста кај илеум и дебело црево. Неспецифични симптоми какви што се губење на тежината и болки во стомакот се присутни кај 80-90% од пациентите со цревна туберкулоза. Гадење и повраќање може да се појави кај пациенти со интестинална опструкција. Околу една третина од пациентите пријавуваат запек.
Пациентите заразени со ХИВ имаат рана туберкулоза во споредба со другите опортунистички инфекции поврзани со СИДА.
Езофагеална туберкулоза
Дијагностички
Радиолошки карактеристикивклучуваат длабоки чиреви, интрамурална дисекција и формирање на фистула, особено кај пациенти со СИДА. Улцерациите можат да имитираат езофагеални неоплазми со мукозна нодуларност при преглед на бариум. Траекторите на формирање на маса и синус може подобро да се проценат со скенирање со компјутерска томографија за да се процени степенот на зафатеност на медијастиналот. Улцерирана биопсија на мукозата покажува епителиоидни грануломи.
Гастрична и дуоденална туберкулоза
Дијагностички.
Гастричната туберкулоза покажува повеќе големи и длабоки чиреви на желудникот, најчесто во малата искривување на антрумот или во пилоричниот регион. Улцеративни лузни доведуваат до дифузен антрален колапс со гастрична опструкција. Стомакот може да биде дифузно зафатен и да има неправилна контура, симулирајќи ја пластичната линија на примарниот сквамозен карцином на желудникот. Повеќе фистулозни трактати можат да се развијат во напредна болест.
Дуоденалното оштетување се забележува при дифузно задебелување на мукозата, чиреви или стегања или е комплицирано со фистули. Истовремено оштетување на пилорусот и дуоденумот не е специфично за туберкулозата, бидејќи се забележува кај Кронова болест, лимфом и карцином.
Цревна туберкулоза
Клиничките карактеристики на цревната туберкулоза вклучуваат абдоминална болка, губење на тежината и треска со ноќно потење. Пациентите може да доживеат симптоми на опструкција, болка во десната илијачна јама или опиплива маса во десната илијачна јама. Крварење и перфорација се признати компликации на цревната туберкулоза, иако слободната перфорација е поретка од Кронова болест.
малапсорпција може да биде предизвикана од опструкција и да доведе до пренатрупаност на бактериите, варијанта на синдром на слепа јамка. Оштетување на мезентеричниот лимфен систем, познат како мезентерични табли, може да ја одложи елиминацијата на хиломикроните поради лимфна опструкција и да предизвика малапсорпција.
Илеумот е почесто заболен од јејунумот. Илеоцекална инволвираност е забележана кај 80-90% од пациентите со цревна туберкулоза. Оваа карактеристика се припишува на изобилството на лимфоидно ткиво (плакети на Пајер) во дисталниот и крајниот илеум.
Проксималното заболување на тенкото црево етиолошки се определува со Mycobacterium avium-intracellular, комплексна инфекција која преовладува во јејунумот. Цревната опструкција може да биде делумна или целосна во туберкулозата. Сегменталното оштетување обично е стенотична форма на болеста.
Дијагностички.
Рани промени во прегледите на бариум покажува нодуларно задебелување на мукозните набори, со губење на симетријата на наборите. Може да се појават длабоки пукнатини, синусна душник, ентерокутани фистули и перфорација, како и Кронова болест. Улцерацијата може да се демонстрира при испитување со двоен контраст, обично нормално на надолжната оска на цревата. Тие лекуваат со формирање на кратки прстенести стриктури. Поради постојана иритација поради воспаление на илеумот на терминалот, може да се појави брзо празнење на овој сегмент - знакот Стиерлин. Илеоцекалниот агол се уништува со функционален илеоцекален вентил.
Карактеристики на ултразвук кои укажуваат на рани промени во туберкулозата вклучуваат мезентерично задебелување од 15 mm или повеќе и зголемена мезентерична ехогеност со таложење на маснотии во комбинација со мезентерична лимфаденопатија. Сепак, овие карактеристики може да се видат и во сонограмите на пациенти со Кронова болест, така што тие се помалку специфични за туберкулоза кај западната популација.
Радиолошки карактеристики на цревна туберкулоза кај луѓе со ХИВ се слични на другите пациенти. Илеоцекалниот регион е најчесто погоден, со задебелување на илеоцекалниот вентил, соседниот илеум и colидот на дебелото црево.
КТ скен покажува мезентерична лимфаденопатија со хипоатутентни центри што сугерираат некроза. Може да се направи разлика помеѓу M. tuberculosis и комплексни инфекции кај пациенти со СИДА. Дифузно задебелување на jиуналниот wallид и зголемување на меките ткива на лимфните јазли со хепатоспленомегалија сугерираат дисеминиран М.авиум-интрацелуларен комплекс, додека фокалните абдоминални лезии со ослабени лимфни јазли сугерираат дисеминирана М.туберкулоза. Инфекцијата со комплексот МАИ се нарекува и псевдо-Wipple болест како резултат на дифузно задебелување на мукозните набори на јејунумот и хистиоцитни агрегати заразени со МАИ позитивни на Шиф-тестот.
Абдоминална лимфаденопатија во цревна туберкулоза може да се демонстрира со ултразвук или КТ. Дистрибуцијата на лимфаденопатија понекогаш е тешко да се разликува од лимфомот. Мезентеричните лимфни јазли се почесто вклучени во дисеминирана туберкулоза - 80% и во недисеминирана туберкулоза - 52% во споредба со нелекуваните пациенти со Хочкиновата болест.
Туберкулоза на дебелото црево
Дијагностички.
Важно е да се разликува Кронова болест на туберкулоза пред да започне третман, бидејќи стероидната терапија може да биде катастрофална за недијагностицирана туберкулоза. Компјутеризирана томографија покажува задебелување на wallидот на дебелото црево со шила, трансмурална фиброза и лимфаденопатија. Насочена биопсија лапароскопија е најбрзиот и најспецифичен метод за дијагностицирање.
Други студии.
Мерење на нивоата на аденозин деаминаза од асцит течност е дијагноза за туберкулозен перитонитис лапароскопска биопсија на перитонеумот треба да се тестира за бацили отпорни на алкохол и извршени култури. Онаму каде што не е достапна лапароскопија, изберете биопсија на перкутанозен перитонеум со микробиолошко и биохемиско испитување на асцитната течност. Резултатите се позитивни во 42% од случаите.
Диференцијална дијагноза е предизвикана од следниве болести: не-Хочкинови и Хочкинови лимфоми, Кронова болест, јерзиноза, јужноамериканска бластомикоза, анисакијаза.
Третман
Медицинска терапија.
Се користи режим на четири лекови: изонијазид, пиразинамид, фирампицин и етамбутол или стрептомицин. По два месеци терапија, пиранинамидот се прекинува. Продолжете со рифампицин со изонијазид уште 4 месеци. Доколку се открие отпорност на изонијазид, прекинете го изонијазидот и продолжете со третманот со рифампицин, пиранзинмид и етамбутол за 6 месеци.
Во терапијата на цревна туберкулоза, овој режим на туберкулостатка е продолжен на 8 месеци.
Негативни ефекти на рифампицин.
Рифампицин може да биде поврзан со минливо оштетување на црниот дроб. Ретки може да предизвикаат силна реакција на црниот дроб со прекинување на лекот. Може да ја намали ефикасноста на срцевите гликозиди, орални контрацептиви и антикоагуланси, орални дијабетичари, кортикостероиди и наркотични средства.
Пациентите треба да се потсетат дека нивната урина ќе стане розова. Може да се појават гастроинтестинални симптоми и тромбоцитопенична пурпура, и ако лекот се администрира наизменично може да се појави повремена фебрилна реакција - наречен синдром на инфлуенца.
Негативни ефекти на етамбутол.
Етамбутол предизвикува зависен од доза ретробулбарн невритис, со симптоми што се јавуваат пред оштетување на видот.
Негативни ефекти на изонијазид.
Сите лекови против туберкулоза може да предизвикаат реакции на црниот дроб, а особено хепатитисот со изонијазид може да биде фатален. Периферната невропатија опишана со изонијазид е спречена со пиридоксин. Овие ефекти се јавуваат особено кај неухранети.
Пиразинамид, циклосерин и етионамид се исто така достапни како лекови од втора линија и се индицирани за неуспех да одговорат на конвенционалните режими или за чувствителност демонстрирана со бациларна култура.
Употребата на кортикостероиди за цревна туберкулоза сè уште не е прифатена.