Горушица - Стратегии за општ лекар • Општ лекар-Интернет

36-годишна жена доаѓа на ваша пракса и се жали на чувство на печење зад градите, понекогаш болка во грчеви и повремено кисело подригнување. Симптомите започнаа пред околу две години, но сега се влошија, особено после големи оброци. Пациентот има прекумерна тежина, но изгуби 2 кг во изминатите неколку недели. „Како би постапиле во овој случај?“, Прашал др. медицински Роланд Битнер, гастроентеролог на клиниката Боген, аудиториум за неговиот матичен лекар на практика 2012 година.

Од каде потекнува ретростерналната болка? Ова е прашањето што прво треба да си го поставите, вели Битнер. Ставете се во прашање

Хранопровод (рефлуксна болест, функционално нарушување, рак, нарушување на подвижноста, друг езофагитис)
Срце или аорта (CHD, перикардитис, аневризма, дисекција)
Белите дробови/медијастинумот (емболија, плеврит, рак)

Во однос на болката во хранопроводот, која ќе биде во фокусот на следните размислувања, рефлуксната болест (40%) и функционалните нарушувања (30%) се најчестите причини.

Гастроезофагеална рефлуксна болест

Кај гастроезофагеален рефлуксен третман (ГЕРБ), желудочната киселина влегува во хранопроводот поради нецелосно затворање на долниот езофагеален сфинктер, предизвикувајќи болка зад градната коска што го намалува квалитетот на животот и/или го зголемува ризикот од органски компликации. И, зошто сфинктерот на хранопроводот не се затвора правилно? Постојат неколку можни причини за ова, од прекумерна тежина или обилни оброци до лекови или алкохол до дијафрагмална хернија (види слика 1).

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРД) е поделена на ерозивна рефлуксна болест (ЕРД) и неерозивна рефлуксна болест (НЕРД). Исто така, постојат екстраезофагеални манифестации како што се рефлуксен ларингитис, рефлуксна кашлица, рефлуксна астма и стоматолошки ерозии. Со типична металоиди, ГЕРБ е присутен во 75% од случаите. Но, не постои корелација помеѓу сериозноста на металоиди и сериозноста на рефлуксен езофагитис.

Што треба да прашаш?

Назад на нашиот случај: што треба да се побара од пациентот? Прво на сите, мора да се идентификуваат предупредувачки знаци кои можат да означат малиген процес (видете Преглед 1).

Природата на болката (горење одоздола, прободување или грчеви, притискање, харизма, влечење напред од грбот) и какви било предизвикувачи (одредена храна, локација, абдоминална криза, лекови, пушење, алкохол) и дали вкусот на повраќање треба да се испита.

Апаратска дијагностика

Во случај на типични поплаки (металоиди), исчезнати знаци на предупредување и негативна лична или надворешна анамнеза, не е потребна понатамошна дијагностика. Тестот на ППИ (намалување на симптомите кога се применува инхибитор на протонска пумпа за приближно 14 дена) има чувствителност од 66 до 86% и специфичност од 44 до 65%. Неговата дијагностичка вредност не е подобра од индикацијата за симптомот „металоиди/киселина при регургитација“, според Битнер. Езофагогастроскопија (EGD) треба да се изврши ако има знаци на предупредување или ако нема одговор на терапијата. Со нивна помош, со сигурност може да се открие ERD (слика 2) и компликации (стриктури, езофагус на Барет, дисплазија). Во случај на ендоскопски наоди, постојаните симптоми и покрај инхибицијата на киселината, се сомневаат. Екстра-езофагеална манифестација или нејасна не-срцева болка во градите е индицирана со 24-часовно следење на pH.

Терапевтски мерки

Во нашиот случај, EGD беше извршена поради слабеење на пациентот и затоа што таа се залагаше за тоа. Резултат: прилично тесен, но лесно прооден хранопровод, без ерозии, мала аксијална хернија. Дијагноза: NERD. Како можете да му помогнете на пациентот сега? Покрај пробната терапија со инхибитори на протонска пумпа, треба да се користат општи мерки во смисла на модификации на однесувањето (види Преглед 2).

Сузбивање киселина

За акутна терапија на NERD, DGVS препорачува PPI во стандардна доза (сп. Преглед 3) за четири (до осум) недели, проследено со „терапија на барање“. Пациентите со ЕРД добиваат ППИ со една до два пати поголема од стандардната доза за четири до осум недели. Стратегијата за третман е - во зависност од текот - терапија од чекор надолу, терапија со интервал или (во случај на тежок езофагитис) долготрајна терапија со обид да се намали дозата доколку симптомите се подобрат. Во случај на екстра-езофагеални манифестации, се препорачува пробна терапија со ППИ во стандардна доза за неколку месеци. Што се однесува до супресијата на киселината, ППИ се поефикасни од антагонистите на H2-рецепторите, како што покажа Битнер во компаративната студија помеѓу омепразол и ранитидин. Покрај тоа, ранитидин мораше да се администрира подолго (дванаесет недели) за да се постигне ефект споредлив со омепразол.

Compалбите опстојуваат - што да се прави?

И покрај тримесечна PPI терапија со високи дози, нашиот пациент сè уште страда од горење зад градите, понекогаш од болка слична на грчеви и повремени регургитации. Рутинската лабораторија беше незабележителна. Сомнително оштетување на паренхимот на црниот дроб е забележано во соно-абдоменот, ништо друго. Откритието на EGD беше непроменето и покажа само минимален рефлуксен езофагитис. Што сега? Пред да размислите за операција, постојат неколку работи што треба да се разјаснат.

Дали е тоа вистински неуспех во третманот или лековите можеби не биле земени или не биле земени правилно? Понекогаш помагањето на различен ППИ помага. Со цел да се објективира рефлуксот и да се воспостави врската помеѓу рефлуксот и симптомите, помага 24-часовна pH-метрија. Се индицира кога хранопроводот е ендоскопски нормален и/или симптомите траат и покрај инхибицијата на киселината, како во нашиот случај. Покрај тоа, нарушувањата на подвижноста треба да се исклучат со помош на манометрија и ретки форми на езофагитис со биопсија на хранопроводот пред операцијата. Х-зраци контрастна слика на хранопроводот и желудникот може на пр. Б откриваат стомак наопаку. Ако сите понатамошни прегледи се негативни, префрлањето на друг ППИ нема да помогне. Ако недостаток на усогласеност не е можна причина, тоа може да биде функционална металоиди, што се јавува како делумен симптом на функционална диспепсија.

хирургија

Покажана е операција - ако киселински или киселински рефлукс е докажан pH-метрички - ако ЈПП не се толерираат или не помагаат, ако се појават компликации (ендоскопски неконтролирани) или ако се повторат аспирации - и ако се исклучат диференцијални дијагнози (види погоре) Најмалку половина година требаше да претходи на пробна сесија со ЈПИ пред да се разгледа операција. По лапароскопска фундопликација, 15-25% од пациентите имаат симптоми во форма на гасови, надуеност, дијареја или дури и обновени металоиди. Интересно, сепак, пациентите кои добро реагираат на ППИ терапијата исто така имаат најголема корист од операцијата.

Компликации на рефлуксна болест

Долготрајната рефлуксна болест може да доведе до крварење од воспалени области или чиреви, лузни со стриктури и на крајот ремоделирање на мукозната мембрана (езофагус на Барет, слика 3). Езофагусот на Берет се смета за преканцерозна состојба. Затоа, овие пациенти треба редовно да прават гастроскопија со биопсии за квадрант (на секои 1-2 см). Со „нормална“ мукозна мембрана на Берет, контролите се двапати годишно, а потоа на секои три до четири години, се доволни. Во случај на ниска дисплазија, прегледите треба да се одржуваат на секои шест месеци, а потоа годишно, а во случај на високо квалитетна дисплазија, треба да се изврши ресекција на засегнатата мукоза (евентуално ендоскопски).

Затворање на случајот

Како помина со нашиот пациент? Не се пронајдени патолошки наоди во pH-метриката. Езофагеална манометрија покажа нормална подвижност на хранопроводот. Конечно, биопсијата на езофагеалниот чекор обезбеди дијагноза.

Еозинофилните гранулоцити беа пронајдени во изобилство, со што се исполнува дијагностичкиот критериум за еозинофилен езофагитис. Ова е имуно-посредувано, хронично воспалително заболување на хранопроводот, исто така познато како „езофагеална астма“, кое станува сè почесто во индустриските развиени нации во последните години. Првенствено е поврзано со дисфагија и симптоми слични на ретростернален рефлукс. Повремено, постои типична ендоскопска слика со хранопроводот „слична на душникот“ (слика 4), но често само биопсијата од хранопроводната лигавица може да ја потврди оваа дијагноза. Терапијата се состои од администрација на локални кортикостероиди (на пр. Флутиказон или будесонид), кои не треба да се вдишуваат, туку да се проголтаат.

Д-р медицински Вера Зајферт

Објавено во: Општ лекар, 2013; 35 (1) страници 42-45