Гранично нарушување на личноста и истовремени нарушувања на зависност Епидемиологија и терапија

Киенаст, Торстен; Стофер, taута; Бермпол, Феликс; Почитуван, Клаус

личноста

  • предмети
  • Автори
  • Бројки и табели
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Третманот на пациенти со гранично нарушување на личноста (БПД) и истовремена болест на зависност е комплексен. Меѓу специјалистичкиот персонал честопати постои несигурност за тоа како да се реагира на штетното однесување на пациентот и како треба да се изготват плановите за лекување. Интуитивно контролираните третмани затоа често доведуваат до вклучување во несреќни интеракции лекар-пациент и ја отежнуваат употребата на ефективни терапевтски мерки.

Г-ѓа К., 27 години, ги исполнува критериумите за БПД со истовремена зависност. Клинички, таа нанесува сериозни самоповредувања секој ден со сечење на екстремитетите и постојано палење на разни делови од телото. Посакуваните ефекти се ослободување од стрес и самоказнување. Делумно витална закана е резултатот. Исто така, постои прекумерна потрошувачка на алкохол и зависност од хероин, канабис и бензодиазепини. Претходните периоди на апстиненција беа скршени од зависен притисок и семејни конфликти. Г-ѓа К. знаеше за самоубиствени мисли, вклучително и четири обиди за самоубиство, од нејзината 14-та година. Голем број на терапии биле прекинати од пациентот или институцијата. Оваа статија дава преглед на:

  • епидемиологијата исто така
  • состојбата на студии за ефективноста на психофармаколошките и психотерапевтските методи на лекување според критериумите на медицината базирана на докази.
  • Презентирани се трите психотерапевтски методи кои се оценети како ефикасни за третман на оваа коморбидитет.

Резултатите од студијата на NESARC („Национално епидемиолошко истражување за алкохол и сродни состојби“, САД) опишаа стапка на распространетост од 2,7% за гранично нарушување на личноста (BPD) по испрашување над 43 000 возрасни учесници во студијата (1). Ниски примања, помлада возраст, ((рамка) .

Фокусиран на пациенти со гранично нарушување на личноста и коморбидни нарушувања на зависност

Овие се поимпулсивни во нивното однесување отколку пациентите кои страдаат од само едно од двете нарушувања. Клинички, ова е прикажано во претпочитаниот пристап кон краткорочни награди и намалената способност за работа кон среднорочни или долгорочни награди (11, 14). Наодите во врска со влошување на симптомите на БПБ симптоми како резултат на истовремено нарушување на зависноста се контрадикторни (15-17). Иако пореметувањата поврзани со супстанции кај пациенти со БПБ се намалуваат во текот на многу години (18), се покажа дека зависноста е фундаментално прогностички неповолен фактор за текот на БПБ или нејзината ремисија во смисла на паѓање под минималниот број на критериуми потребни за дијагноза кај пациенти со почетна двојна дијагноза БПС според ДСМ: БПС се повлекува кај пациенти без истовремени зависности во рок од шест години четири пати поверојатно отколку кај истовремени пациенти (ХР 4,01, стр. Слика). За проценка на терапевтските ефекти, стандардните просечни разлики (СМД) и категоричните разлики беа користени за континуирани податоци Пресметани стапки на ризик на податоци (RR).

Бидејќи нарушувањата на истовремена зависност се обично критериум за исклучување на студиите за лекови кај пациенти со БПБ (21), достапните докази се ограничени на единствена студија за рандомизирана контролирана терапија (РКТ), спроведена на гранични пациенти зависни од алкохол. Тука беа споредени 254 пациенти зависни од алкохол

  • истовремена БПС
  • истовремено асоцијално нарушување на личноста или
  • ниту едно од двете споменати нарушувања на личноста.
  • Ефективноста на
  • плацебо
  • 50 mg налтрексон (опиоиден антагонист)
  • 50 mg налтрексон плус 250 mg дисулфирам или
  • 250 мг дисулфирам плус плацебо за симптоми поврзани со зависност и општи психијатриски симптоми.
  • Резултатите беа:
  • Профилакса на релапс на лекови беше исто толку ефикасна кај пациенти со зависност од алкохол и истовремена БПБ како кај пациенти со зависност од алкохол без истовремена БПБ.
  • Третманот со лекови со дисулфирам или налтрексон ја намали желбата во иста мера како и плацебо.

Понатаму, ниту еден лек не бил супериорен во однос на другиот (22). Нема студии за други зависни супстанции.

Белешка за клиничарот: Пациентите со зависност од алкохол и истовремена БПБ имаа исто толку корист од третманот со лекови, како и оние со зависност без истовремена БПБ. Во основа, на пациентите со БПБ и зависност од алкохол, исто така, треба да им се понуди профилакса на релапс на лекови, која се задржува доколку е успешна (10).

Податоците за ефективноста на психотерапевтските процедури се нешто посигурни (20). RCTs и прирачници за DBT-S (23-26), понатамошна развиена верзија на дијалектичко-бихевиорална терапија за истовремени пациенти, за „динамична деконструктивна психотерапија“ (ДДП) (27-30), психодинамички пристап, моментално се достапни од истовремени примероци на „Шема терапија за зависност“ (терапија со двоен фокус, [DFST]) пред (31–34).

Дијалектичка бихејвиорална терапија - Зависност (ДБТ-С) - ДБТ-С е една од бихејвиоралните терапевтски процедури и во моментов е најдобриот метод за учење за оваа група на пациенти поради неговата транспарентност и специјално развиениот концепт на настава. Таа работи на начин ориентиран кон решенија и ги обучува погодените да преземат одговорност.

Основни принципи: 1. Симултан третман на обете нарушувања: Кај пациенти со БПБ, потрошувачката на зависни супстанции, како самоповредувањето, на пример, често служи за регулирање на напнатоста и емоциите. Ако се третираше само самоповредливото однесување, потрошувачката на зависни супстанции ќе се зголеми и обратно (промена на симптомите). Поради оваа причина, се препорачува истовремен третман на нарушувања на зависност и БПБ.

2. Лојалност на пациентот: Важен принцип е систематската употреба на „стратегии на приврзаност“. Ова се стратегии кои поттикнуваат редовно учество дури и од пациенти кои имаат големи потешкотии во ова.

3. Дијалектичка апстиненција: Принципот на „дијалектичка апстиненција“ му овозможува на терапевтот, доколку е потребно, да не бара никакви радикални промени во однесувањето на потрошувачот на пациентот, туку да ја задржи индивидуалната изводливост во фокусот. Апстиненцијата е цел на терапијата и вклучува постепено достигнување на патот. Затоа, клучните вештини се обучуваат пред да започне повлекувањето на супстанции, за да може да се вратиме на веќе практикуваните нови вештини во раната апстиненција во случај на криза.

4. Обука за вештини: Учење батерија на специфични вештини за справување со зависно однесување.

Имплементација: DBT-S се состои од:

  • Неделна индивидуална терапија, се работи на психотерапевтски процеси и се планираат и координираат понатамошните терапевтски чекори
  • Неделни едукативни групни терапии, тука се одвива обука за вештини
  • посета на групи за самопомош и центри за советување за зависности
  • Телефонски тренинг на пациенти и
  • Нега на терапевт.

Клучот за ефективноста на терапијата се осумте основни претпоставки на ДБТ за терапевтот, како и насочената примена на шесте различни стратегии за валидација наведени во ДБТ-С.

Ефективност: ДБТ досега е испитан во два РКТ (Табела 1). Постојат значителни ефекти и во смисла на подобрување на општото ниво на функционирање и на проблемот со зависноста. Наодите во врска со усогласеноста со третманот се контрадикторни. Податоците покажуваат дека пациентите во групата ДБТ-С ја користеле групната терапија што им нуди повеќе отколку на пациентите во контролната група. Покрај тоа, може да се види дека пациентите со ДБТ дадоа поверодостојни информации за нивната реална потрошувачка на супстанции, што повеќе корелираше со податоците објективизирани со примероците на урина (Табела 1) .

Забелешка за клиничарот: Поволно е да се започне програма за терапија надвор од тешка криза или состојба на потрошувачка, бидејќи стекнувањето на нови вештини за регулирање на емоциите и зависноста бара високо ниво на учење од страна на засегнатото лице. Местата за терапија може да се пребаруваат, на пример, со помош на образецот за контакт на здружението за чадори ДБТ: www.dachverband-dbt.de. (Литература: 23-25, Прирачник за 26)

Динамична деконструктивна психотерапија (ДДП) - ДДП е една од длабоките психолошки процедури.

Основни принципи: ДДП комбинира елементи на невронаука, теорија на однос на објекти и филозофија на деконструкција на Дерида. Постои истовремен третман на симптоми на БПБ и нарушување на зависноста.

Имплементација: Третманот се спроведува во четири фази во период од 12 месеци во неделни индивидуални терапевтски сесии.

Во фаза 1, фокусот е насочен кон пренесување на терапевтски концепт терапевтски сојуз. Пациентите учат да ги идентификуваат и вербализираат емоционалните искуства. Во фаза 2, засегнатите ги анализираат своите меѓучовечки емоционални искуства и стануваат свесни за нивните поларизирачки проценки. Во фаза 3 и 4, пациентите учат да ја перципираат нивната субјективна интерпретација и да ги направат своите проценки пореални. Во фаза 4, погодените учат да се дистанцираат од идеализирање на фантазиите.

Ефикасност: Во моментов е достапна студија за ДДП (Табела 2) која покажува умерено позитивни, но не и статистички значајни ефекти и за симптомите поврзани со БПБ и за зависноста. Стапката на прекинување на терапијата беше помала со ДДП (Табела 2) .

Белешка за клиничарот: ДДП е тешко распространета во Германија, во моментов нема централно пребарување места за терапија. (Литература: 27–29, прирачник за 30).

Двоен фокус терапија со шеми (DFST) - Шема терапијата користи елементи на длабочина на психологија и бихевиорална терапија. Терминот „несоодветна шема“ ги опишува научените неповолни рефлекси на мислата, чувството и однесувањето кои се обликувани од сеќавањата, емоциите, сознанијата и однесувањето. Таквите шеми се активираат во типични ситуации со клучни стимули и дури тогаш ги водат дејствијата ако тие водат директно или индиректно во неповолна положба на засегнатото лице.

Основни принципи: И тука, БПС и зависност се третираат истовремено. DFST постулати:

  • дека неуспешните обиди да се исполнат важните основни потреби може да доведат до развој на лошо прилагодливи шеми и штетни стратегии за справување кај адолесцентите.
  • постоење на 18 различни лошо прилагодливи шеми, од кои секоја може да се додели на една од 5 групи на повисоко ниво. Целта на тимот пациент-терапевт е прво да ги идентификува и инхибира шемите, потоа да ги согледа основните основни потреби и соодветно да ги задоволи.
  • субкласификацијата на нарушувањата на личноста е ирелевантна за работа со шема терапија. Имајќи го ова на ум, DFST последователно ја толкува употребата на супстанции како лошо прилагодлива стратегија за справување со влијанија или конфликти.

Имплементација: Третманот со DFST се состои од стратегии поврзани со личноста и прагматични зависности. Покрај обуката за превенција од релапс, тие вклучуваат предавање на меѓучовечки вештини, вештини за регулирање на емоциите, вештини за контрола на стимулот и справување со желбата, како и методи за промена на шемите и стратегиите за справување. Имплементацијата се одвива во индивидуални терапии, како и во обука за вештини.

Ефикасност: Во моментов има три RCT на DFST, при што споредбената состојба се состоеше од општо (31) или индивидуално дизајнирано (33) советување со дрога или програма во 12 чекори од алкохоличари анонимни (32) модифицирана за зависници од опијат. Сите студии покажуваат многу високи стапки на напуштање од околу 60% (за сите групи подеднакво), што секако треба да се види во однос на позадината на соодветните поставки за третман (центар за совети за бездомници, клиника за форензика). Во овој поглед, квантитативната споредба на групата тешко има смисла за овие студии. Исклучиво наративен преглед може да се најде во Табела 3. Сепак, наодите мора да се толкуваат многу претпазливо (Табела 3) .

Белешка за лекарот: Можете да пребарувате места за терапија на DFST преку следната веб-страница, на пример: www.behaviorstherapie.de (31–33).

Има малку достапни податоци за ефективноста на фармакотерапијата или психотерапијата за оваа група на пациенти. Фармакотерапевтските препораки за долгорочни третмани се ограничени на тековните пристапи во медицината за зависности и третманот на нарушувања на емоционалната регулација. Преземени се пристапи за систематски психотерапевтски третман, но понатамошно истражување за терапија мора да се изврши во рамките на контролирани рандомизирани студии на поголеми групи на пациенти. Особено, пожелно е проценка на соодветните постапки од страна на независни истражувачки групи. И покрај моменталниот недостаток на податоци, се препорачува употреба на DBT-S, DDP или DFST, барем на психотерапевтско ниво. Во текот на сите студии, може да се забележат позитивни достигнувања и во БПБ и во проблемите со зависноста, иако во моментот не може да се претпостави избор или супериорност на одредена терапија над друга, а недостатокот на сигурни докази (види DFST) како доказ дека не е -Ефективноста може да биде погрешно протолкувана.

Сите три пристапи имаат заедничко:

  • постојан благодарен став на терапевтот
  • високо ниво на експертиза на терапевтите во третманот на БПБ и нарушувања на зависноста,
  • нудејќи и одделна обука за вештини и социотерапија исто така
  • истовремен третман на обете нарушувања.

Практичари кои нудат една од трите споменати методи, би можеле да постигнат подобар резултат на терапија затоа што имаат систематски пристап на третман за кој постојат посебни научни и надзорни вештини.

Конфликт на интереси
Проф. Бермпол доби надомест за надоместоци за учество на конференција од Лили.
Проф. Либ, ПД Др. Киенаст и г-ѓа Стоферс изјавуваат дека немаат судир на интереси.

Датуми на ракописи
Преземено: 16 јули 2013 година, прифатена ревидирана верзија: 13 февруари 2014 година

Адреса за авторот
ПД Др. медицински Торстен Киенаст
Клиника за психијатрија и психотерапија
Charitй Campus Mitte
Charitйplatz 1
10117 Берлин
[email protected]

Како да цитирам
Киенаст Т, Стоферс Ј, Бермпол Ф, Лиеб К: Гранично нарушување на личноста и истовремена зависност. Dtsch Arztebl Int 2014; 111 (16): 280-6.
ДОИ: 10.3238/arztebl.2014.0280