Хематологија. Анемија. Специјален дел - Повеќе и повеќе Риглер Александар, MPH, EMPH 2013 V.1.2
Хематолошка анемија Риглер Александар, MPH, EMPH 2013 V.1.2
Дефиниција за анемија Анемијата се дефинира со намалување на концентрацијата на хемоглобин во крвта. Анемија според СЗО: Hb 3) крварење со хиполиза хиперспленизам Riegler A. 9
Класификација на анемии Анемии со низок број на ретикулоцити, микроцитни (недостаток на Fe, ACD, таласемија минорна), нормоцитни (хематолошки заболувања - на пр. Леукемија), макроцитни (недостаток на витамин Б12 и фолна киселина, МДС,) анемии со висок број на ретикулоцити после (акутно) крварење по надминување на аплазијата (хемо.) кај хемолиза Riegler A. ACD = анемија кај хронични заболувања 10
HÄMOGLOBIN или HÄMATOKRIT намалена MCH, MCV MCH, MCV n MCH, MCV Рети варијабла Рети Рети не/Рети Рети Рети и Рети Феритин Феритин n/Феритин n/железо апластичен А. Инфилтрација на коскена срцевина Акутно крварење Хемолитична анемија хемолитични анемимии хемоцитални анемии, хемоцитиеми, хемоцитие хронични заболувања анемија хронични заболувања бубрежна анемија апластична анемија МДС мегалобластна анемија вродена анемија хемолитична анемија акутно крварење Riegler A. 11 вродена = вродена
Анемија со дефицит на железо MCV 380 mg/dl) Разлики: микроцитно-хипохромна анулоцитоза, поикилоцитоза, лесна тромбоцитоза (
450,000/μl) железо во серумот (μg/dl) Tf-Sati% = 71 NW = 16-45% трансферин во серумот (mg/dl) Riegler A. 12
Причини за недостаток на железо Недоволен внес на железо Засегнати се мали деца, вегетаријанци и пациенти со несоодветен внес на храна (на пр. Туморни заболувања, алкохоличари) Недоволна апсорпција на железо Целијачна болест (синдром на маласимилација) понекогаш ресекција на дебелото црево Хронична инфламаторна болест на цревата (Кронова болест) Зголемена потреба (физиолошки) Деца и адолесценти во Раст Womenени во репродуктивна возраст, бременост, период на доење Зголемена загуба Гастроинтестинално и урогенитално крварење Riegler A. 13
Метаболизам на железо Резерви на есенцијално железо (приближно 70%) хемоглобин 85% миоглобин 5% хем ензими, транспорт на железо 10% несуштинско (приближно 30%) интрацелуларно складирање во форма на феритин и хемосидерин (тешко растворлив, акумулација е можно токсична хемосидероза) ) во телото: 3-5g Riegler A. 14
Лабораториски одлучувачки лабораториски параметар: СЕРУМФЕРРИТИН. Намален феритин докажува недостаток на железо Зголемен феритин (протеин во акутна фаза) не исклучува недостаток на железо (маскирање) Размислете за флуктуации во текот на денот Riegler A. Ferritin: M: 40-400/F: 10-200 mg/dl 15
Корелација на вкупно железо во организмот на феритин Правило на палецот: 1 μg/l серумски феритин одговара на 10 mg железо за складирање е валидно за нормален метаболизам на железо, сите фази на недостаток на железо, сите форми на преоптоварување на железо (освен за доцните фази со секундарно оштетување на црниот дроб) не е валидно за интравенска терапија со железо за воспаление, тумори, распаѓање на клетките на црниот дроб Референтен опсег: M 34 310 μg/l и F 22 112 μg/l (20-64 LJ) Riegler A. 16
Фаза на недостаток на железо Небе, Манхајм Риглер А. 17
Без подобрување на погрешната дијагноза на орален лек со Фе (мала таласемија, анемија кај хронични заболувања) недоволно времетраење или доза на лек против Фе недоволно препишување на лекови (доза, форма, времетраење) по можност Fe ++ постојана загуба на крв (менорагија, М. Ослер,) Малапсорпција (целијачна болест, гастректомија,) Ослерова болест: патолошко проширување на крвните садови многу ранливо Солзи брзо доведуваат до крварење Риглер А. 18
Макроцитна анемија (MCV> 100 fl) Диференцијација во мегалобластна (недостаток на витамин Б 12 и недостаток на фолна киселина) и немегалобластна, макроцитна анемија Riegler A. 19
Мегалобластна анемија Етиологија и патогенеза Нарушена синтеза на тимидилат (ДНК)> Влијание врз еритро- (грануло- и тромбо) поеза Клиника Симптоми на анемија како што се замор и намалена ефикасност. Со неефикасна хематопоеза> интрамедуларна хемолиза со жолтица Лабораторија: ниво на серум, LDH, хаптоглобин, хиперпластичен контрастен медиум, тест за Шилинг Riegler A. 20
Снабдување со витамин Б12 само во извори на храна од животинско потекло (месо, црн дроб) - не во растенијата. Сепак, се наоѓа во бактерии и габи> Витамин Б12, кој се формира во дебелото црево од бактерии, не може да се апсорбира. Препорачана дневна доза 2-3 μg Опфатена со просечна дневна доза од 5-15 μg Складирана во црниот дроб: 1.600 μg Дефицит Хематолошки, невролошки и гастроинтестинални нарушувања Атрофичен глоситис Оштетување на епителот (аголен хелитис) Riegler A. 21
Причини за недостаток на витамин Б12 Недоволен внес за многу години (!) Неисхранетост строги вегетаријанци, вегани. како зголемена потрошувачка (бременост) недостаток на внатрешен фактор атрофичен гастритис (= воспаление на мукозата на желудникот) St. p. (тотална) ресекција на желудник Уништување или консумирање на цревна витамин Б12 риба тенија (Финска) колонизација на целијакија на тенкото црево нарушена апсорпција по ресекција на илеум, Кронова болест, итн. Синдром на Имерлунд (нарушување на апсорпција на витамин Б12 и протеинурија) Риглер А. 22
Пернициозна анемија (болест на Биермер) Апсорпција на витамин Б12 како резултат на АК против париеталните клетки на желудникот или внатрешниот фактор. Доказ со помош на тестот Шилинг: администрација на IF и B12 за разлика од администрација на B12 само. Ако апсорпцијата започне, се докажува погубната анемија Riegler A. 23
Внес на фолна киселина Фолната киселина главно се наоѓа во зелениот зеленчук, црниот дроб и млекото; Недостаток на фолна киселина предизвикан од малку во скроб/житарки е исклучително редок, на пр. Диета со чиста пченка, зголемена потреба за време на бременост, детство, ХМЛ, хемолиза. Недостаток Хематолошки абнормалности како и кај дефицит на Б12, но нема невролошки симптоми Намалена апсорпција: целијачна болест, Кронова болест, итн. Недостаток на фолна киселина предизвикана од лекови: фенитоин, примидони и барбитурати ја инхибираат деконјугацијата на фолна киселина во тенкото црево Терапија приближно 1 мг на ден. 1 недела по (исто така ефикасен за малапсорпција) Riegler A. 24
Различни причини за макроцитоза (со или без анемија), често алкохол> Причина за зголемување на еритроцитите (заштитата на MCV од оксидација нема рана деградација. Riegler A. 29
Клиника G6PDH Лесна до тешка хронична хемолиза акутни кризи со оксидативен стрес со инфекции потрошувачка на широк грав (гравче> фаворизам) внес на лекови (лекови за маларија, АСА) дијагностички параметри лабораториска хемиска анемија и параметри на хемолиза Heinz-IK (= оксид. Денат. Hb), фрагментози и поикилоцитоза G6PDH Ензимска активност Терапија Избегнувајте штетни агенси или, во потешки случаи, трансфузија на крв доенчиња: фототерапија (фотохемолиза ?) и размена на трансфузии Riegler A. 30
Стекнати, extracorpuscular анемија Дефектот Класификација и примери Имунолошки генеза автоимуна хемолитична (ладно, топлина аглутинини) Алоимуна хемолитична (Rh некомпатибилност, трансфузија инцидентот) дрога immunohemolysis синдроми со ery дезинтеграција механички (срцеви валвули) Микроангиопатска, Dlobin, Dlobin, Dlobin, и болест, болест, болест, болест, болест, Dlobin, и physiopathic, Dlobin, болест, болест, болест, болест, болест, болест, микроангиопатска, Dlobin, болест, болест, болест, болест, physiopathic, Dlobin, и болест, болест, болест, болест, болест, болест, болест, болест, болест, болест, болест, болест, болест и болест СЕ ПОСТАВУВААТ лекови, изгореници Пароксизимална ноќна хемоглобинурија (PNH), но корпускуларен Риглер А. 31
Дијагностика заснована на морфологија на Ери форма на еритроцити Морфолошки опис и појава Сфероцити (сферични клетки) Мали и сферични без централно осветлување Намалена осмотска отпорност кај наследна сфероцитоза Целни клетки (Целни клетки) Хипохромни ери со централна компресија Инглутеални клетки Срцеви клетки Вклучувања Агрототисти остатоци од српести клетки: механички или поради микроангиопатска хемолитичка анемија, акумулација на ладна АК? Hb преципитира во дефекти на ензимите и хемоглобинопатии Маларија (плазмодија) Riegler A. 32
Размаска со крв Riegler A. 33
Интра-наспроти екстраваскуларна хемолиза Бесплатна Хб хемолиза Ретикулоцити Билирубин Хаптоглобин Хемоглобинурија Интраваскуларно + + Екстраваскуларно - - - Интраваскуларно: крвоток; екстравазал: слезина, црн дроб Горе: 12 часа по приемот во болница (интраваскуларен Х.) пациент со Б-ЦЛЛ Подолу: Автоимуна хемолитичка анемија (АИХА) кај хронична лимфоцитна леукемија (Б-КЛЛ): ретикулоцитите се зголемуваат, сфероидните клетки се присутни, Тестот на Кумбс е позитивен. Риглер А. 34
Хемолиза - Ериабаба Риглер А. 35
ПАРОКСИСМАЛНА НОTНА ХЕМОГЛОБИНУРИЈА Единствената стекната корпускуларна анемија Клонална болест на миелоидните матични клетки (затоа Ери, леукоцити и тромбоцити погодени) Недостаток/недостаток на синтеза на површински протеин на Ери (спонтана мутација) 36
ПАРОКСИСМАЛНА НОTНА ХЕМОГЛОБИНУРИЈА Клиника (многу променлива) КОМБИ негативни хемоглобинурија (претежно наутро) Lowелезо со низок серум Tlw. Опасна по живот тромбоза Умерена спленомегалија undолтица Честа асоцијација со терапија со тромбоцитопенија и леукопенија Екулизумаб (скап лек, монокл. АК против Ц5) За хемолитички релапси лекови против болки Алогена КМТХ прогноза Транзиција кон апластична Л. или АМЛ Ригелер А. 37
Клинички изглед за рекламирање Riegler A. 38
(Авто) имунолошка хемолитичка анемија Тип Хапен Имунолошки комплекс тип Автоантитела тип IHA произлегуваат од предвремена еритолиза како резултат на формирање на авто-Аб (IgG, IgM). Секоја возраст, без оглед на полот, е засегната. 70% од пациентите имаат врел, 15% ладен, а остатокот и двајцата. Тестот на Кумбс е позитивен Обрнете внимание на пад на параметрите на Hb и хемолиза: Имунохемолиза на лекови? Стоп за лекови! Медицинска имунохемолиза Риглер А. 39
Имунолошка хемолитична анемија АИХА дефиниција Предвремена лиза на Ери поради авто-АК формирање Етиологија Примарна: претежно идиопатска секундарна: по инфекции, лекови, малигна лимфопроливеративна или ревматска болест Дијагностика Знаци на интра- и екстраверзална анемија Позитивна анализа на Кумбс Класификација на AIHA според топлина (IgG) ) - и ладно (IgM) -Ак Риглер А. 40
http://www.dermis.net АИХА преку класа на ладно антитела на IgM со оптимално на 4 Ц Принцип ладно АК фиксирање на комплементот на Ery> v. а интраверзална лиза анемија кај пациенти: влошување при изложеност на студ> аглутинација во капилари> акроцијаноза Риглер А. 41
АИХА со класа на топлина на антитела на IgG со оптимално на 37 C Основно опсонизирање на Erys> екстраверзно уништување на ММС во слезината и црниот дроб> хронични настани? Анемија кај пациентите и спленомегалија Тешка криза: треска, жолтица, пиво-кафена урина Разлики: микросфероцити, анизоцити, аглутинација, полихромазија Терапија: Концентрати на Ери/спленектомија (во зависност од ситуацијата) Riegler A. 42
AIHA од Kälte-Ak Riegler A. 43
Маларија Стекната екстракорпускуларна анемија поради инфекција Клиника: Откривање на предизвикувачкиот агенс Malaria tropica од Plasmodium falciparum Malaria tertiana од Plasmodium vivax Malaria quartana од Plasmodium malariae Riegler A. 44
ТТП = тромботично-тромбоцитопенична пурпура (болест на Московиц) хематолошка итна изречена тромбоцитопенија (2%) дефицит на ADAMTS13 (VWF металопротеаза) терапија размена на плазма или замена на стероиди со ритуксимаб (?), IVIG, спленектомија (?) Риглер А. 45
Таласемија Квантитативно нарушување на формирање на Hb Генетски дефект Рецесивно наследување почесто во Медитеранот (β) и ЈИ Азија (α) α-таласемија - бришење на хромозон 16 β-таласемија, мутациска точка на дефект на генот на хромозомот 11 Дијагноза семејна историја Размаска на крвта: целни клетки, базофилно боење Намалена синтеза> Концентрација на Hb> хипохромна, микроцитна Hb електрофореза, PCR Riegler A. 46
Таласемија Патофизиолошко значење α> акумулација на β синџир и обратно> талог, поставување на клеточен wallид> апоптоза на еритропоетските матични клетки >> неефикасна еритропоеза и хемолиза Последица Компензаторно формирање на абнормални хемоглобини со γ (делта, HbF) и δ (гама, HbA А) 47
α-таласемија Бришење на еден (α +) генски локус или на обете генски локуси (α -)> нема анемија Дали три генски локуси се засегнати со HbH болест> умерена до тешка анемија Ако се засегнати сите четири гени (2х татко, 2х мајка), тогаш не се формираат α-синџири (без HbF) Hydrops fetalis (смрт во матката) Riegler A. 48
β-таласемија Таласемија минорна (хетерозиготна) Без симптоми до лесна анемија Таласемија интермедијална умерена анемија Таласемија мајор (хомозиготна) Нема или има само неколку β синџири> зголемено формирање на α синџири Неефикасна хематопоеза/хиперплазија на коскена срцевина (коскена деформација) и спленомегалија Ригелер А 49
зголемување на HbA2 (2α и 2δ (делта) ланци)> 3% е доказ за присуство на ß-таласемија минорна таласемија минорна електрофореза на Hb Пример за BB: Ery = 6,2 милиони/μl Hb = 11,5 g/dl MCV = 66 fl Riegler A. 50
Електрофореза на хемоглобин Nebe, Mannheim Riegler A. 51
Видови на хемоглобин Riegler A. 52
Српеста клеточна болест Автосомна кодиминантна наследна хемоглобинопатија Етиологија Мутација на точката во β-глобинскиот локус на хромозомот 11 (квалитативно нарушување)> Формирање на HbS (вграден валин наместо глутаминска киселина) Тенденција за формирање паракристали> Губење на деформабилност во капиларни пасуси и дислокации Lивотен век Предност при избор/неповолна положба Клиника Хетерозиготна и хомозиготна форма Риглер А. 53
Намалување на дијагнозата на српести клетки кај Erys, HKT и Hb (нормохроматско-нормацитичко), зголемување на Reti, LDH и инд. Билирубин (распаѓање на клетките). Низок хаптоглобин. Српести клетки во BB HbS во електрофореза со терапија со Hb Избегнувајте недостаток на кислород и егзикоза Замена на фолна киселина за да се избегне апластична криза Од 3 месеци до 5-годишна возраст Пеницилин како профилакса на бактериски инфекции и соодветни вакцинации Акутна терапија: многу кристалоиден изотоничен раствор како единствено експериментално подобрување на KMTX куративна терапија ретко Riegler A. 54
Анемија кај хронично заболување Хронични воспалителни, инфективни или неопластични заболувања во текот на 4 недели може да доведат до нормохромна, нормоцитна анемија. Патогенеза Нарушено складирање на железо и намалена реакција на еритропоетин (Рети, Фертин) Туморите и инфекциите доведуваат до ослободување на цитокини> КМ: КМ макрофагите заземаат повеќе железо и помал излез> Преоптоварување со железо? > нема понатамошна апсорпција> анемија. Цитокини се претпоставува и дека го намалуваат нивото на еритропоетин Рано распаѓање на еритроцитите (85 од 120 дена) Riegler A. 55
Терапија со анемија со хронична болест: Третман на основната болест. Еден или повеќе? Понатамошната супституција на железо би довела до понатамошно преоптоварување на железо Riegler A. 56
Апластична анемија (АА) Генерализирана болест на коскената срцевина со намалување на сите клеточни линии (панцитопенија), но исто така и бицитопенија и изолирана. Содржина на клетки во коскената срцевина Авто-АК ? (Т-липм.> Хематопоетски матични клетки) Клиника: анемија, неутропенија, тромбопенија Риглер А. 57
Дијагностика на апластична анемија: нормохромна, нормомакроцитна анемија панцитопенија, празен контрастен медиум или масно ткиво Терапија: елиминирање на донацијата за активирање, алоген контрастен медиум, прогноза на имуносупресивна терапија: премин во МДС или АМЛ можно нормално и апластично средство за контраст Риглер А. 58
КРИТЕРИУМИ ЗА ДИЈАГНОЗА ЗА АПЛАСТСКА АНЕМИЈА * Треба да се исполнат 2 од 3 критериуми Нетешка апластична анемија (не тешка АА, нсаа) * Број на ретикулоцити 25% Тешка апластична анемија (тешка АА) * Број на ретикулоцити