Хемохроматоза наследни заболувања на црниот дроб
Хемохроматозата е генетско заболување за складирање на железо. Околу 5-10% од популацијата се носители на генетски дефект, додека болеста се јавува со фреквенција од 1: 400 до 1: 200. Ова ја прави хемохроматозата една од најчестите наследни болести. Преоптоварувањето со железо на организмот доведува до полека прогресивно оштетување на црниот дроб, срцето, панкреасот, хипофизата и зглобовите.
Причина за болеста
Хемохроматозата се заснова на зголемена апсорпција на железо во горниот тенкото црево. Бидејќи телото нема начин да излачува вишок железо, вишокот железо се таложи во одредени органи и доведува до оштетување на органите.
Во повеќето случаи, хемохроматозата се должи на дефект на специфичен ген, генот на хемохроматоза HFE, кој беше откриен во 1996 година и се наоѓа на хромозомот 6. Луѓето имаат вкупно околу 100.000 различни гени, од кои секоја носи информации за специфичен протеин.
Вкупноста на гените се дистрибуира над 23 хромозоми двапати, 23 хромозоми од мајката и 23 хромозоми од таткото. Секој ген, со исклучок на гените на половите хромозоми, е достапен во два примерока поради овој дупликат сет на хромозоми. Хемохроматозата се наследува на автосомно рецесивен начин, т.е. болеста се јавува само ако обете верзии на генот се неисправни. Кај над 80% од пациентите, одредена промена (наречена мутација C282Y) се наоѓа во обете верзии на генот HFE, што доведува до размена на аминокиселина (аминокиселините се градежни блокови на сите протеини) во протеинот HFE. Други 5% носат мутација C282Y на едниот хромозом 6 и втора (наречена H63D мутација) од друга страна. Овие два генетски дефекти може да се идентификуваат со рутински генетски тест. Како резултат на мутациите, се сомнева дека HFE протеинот ќе функционира помалку или помалку. Точниот механизам со кој HFE мутациите доведуваат до хемохроматоза сè уште не е разјаснет.
Кај околу 10% од пациентите со хемохроматоза во Германија (околу 35% во Италија), други, засега неидентификувани фактори мора да бидат одговорни за болеста.
Симптоми на болест
Пациенти со напредна хемохроматоза обично се манифестираат со замор, импотенција или аменореја (недостаток на менструација), болки во зглобовите, болка во горниот дел на стомакот или симптоми на дијабетес мелитус (губење на тежината, зголемено мокрење). Првите симптоми обично се јавуваат кај мажи на возраст од 20 до 40 години и кај жени по менопаузата. Подоцнежниот почеток на симптоматска болест кај жени главно се припишува на поголемо барање за железо (како резултат на менструација, бременост, доење).
Симптоми
- Антропатија
- Импотенција/аменореа
- Умор/исцрпеност
- Дијабетес/патолошка толеранција на глукоза
- Хепатомегалија/цироза на црниот дроб
- Боење на кожата
- Срцева амиопатија
Во црниот дроб, со зголемено таложење на железо, постепено се развива фиброза на црниот дроб (зголемување на сврзното ткиво), а подоцна и цироза на црниот дроб (лузни на ткивото на црниот дроб). Развој на хепатоцелуларен карцином (малиген тумор на клетките на црниот дроб) се забележува кај околу 30% од пациентите со цироза по 20-30 години, дури и по отстранувањето на вишокот железо со терапија со крварење.
Често забележаниот дијабетес мелитус е првенствено предизвикан од акумулација на железо во панкреасот.
Темната пигментација на кожата, типичен знак, главно се должи на зголеменото производство на пигмент на кожата меланин. Особено е изразено во области изложени на сончева светлина, како и брадавици, перинеум, дланки и лузни.
Штетата предизвикана од железо во одредени клетки на хипофизата може да биде причина за импотенција кај мажи и аменореа кај жени.
Кардиомиопатија (срцево мускулно заболување) како резултат на складирање на железо во срцевото мускулно ткиво е забележано кај околу 15% од пациентите.
Артропатија (заедничка болест) се развива кај 25-30% од пациентите, без оглед на тоа колку други органи се веќе оштетени. Малите зглобови на раката често се првите кои се засегнати. Во понатамошниот тек, може да се појави прогресивна болест на зглобот со вклучување на зглобовите на раката, колкот и коленото.
Дијагноза на хемохроматоза
Две лабораториски вредности се важни за дијагноза на хемохроматоза: Нивото на феритин во серумот (феритин е протеин за складирање на железо) е мерка за количината на складираното железо во телото; тоа е значително зголемено кај поголемиот дел од симптоматските пациенти (над 500 g/l). Сепак, дури и кај воспалителни болести, феритинот често е над нормалниот опсег. Од друга страна, младите пациенти со хемохроматоза можат да покажат само мало преоптоварување на железо, а со тоа и само умерено зголемена вредност на феритин.
Дијагноза
- Сатурација на трансферин> 45%
- Серумскиот феритин се зголеми
Биопсија на црн дроб со определување на железо
- Индекс на железо од црн дроб> 1,9
- Графичката не постои
- хомозиготна мутација C282Y
Одредувањето на сатурацијата на трансферин со железо (процентно оптеретување на протеинот трансферин со железо за транспорт со железо) ја надополнува дијагнозата. Поголемиот дел од пациентите со хемохроматоза имаат заситеност со трансферин над 45%. Комбинирано одредување на вредноста на серумскиот феритин и сатурацијата на трансферин може да идентификува 94% од пациентите со хемохроматоза; 86% од пациентите регистрирани на овој начин навистина имаат хемохроматоза.
Можноста за генетско тестирање решително ја промени дијагностичката постапка кај хемохроматозата. Ако постои сомневање за хемохроматоза, прво треба да се изврши генетски тест. Биопсијата на црниот дроб е неопходна само ако тоа не го објасни преоптоварувањето со железо или ако има докази за оштетување на црниот дроб.
Со помош на биопсија, може да се откријат и посебни форми на хемохроматоза (друг генетски дефект или нарушување на формирањето на крв како причина) и цироза на црниот дроб. Сигурната дијагноза на цироза на црниот дроб е важна доколку е поврзана со зголемен ризик од тумор, што ги прави неопходни редовни превентивни прегледи.
Треба да се изврши семеен преглед кај пациенти со хемохроматоза со типични генетски дефекти. Прво треба да се изврши генетски тест кај сите роднини од прв степен.
терапија
Целта на терапијата е да се испразнат резервите на железо во организмот. Најефективниот начин да го направите ова е преку терапија со крварење. Различните симптоми на болеста се подобруваат во различен степен со третманот. Првично, треба да се изврши крварење од 500 ml крв неделно. Потребни се околу една и пол година за да се потрошат депозитите на железо во напредната хемохроматоза.
Терапијата продолжува со оваа фреквенција се додека вредноста на феритинот во серумот не падне под 50 μg/l. Поради генетското зголемување на апсорпцијата на железо, терапијата со крварење никогаш не смее да се прекине целосно. За да се одржи рамномерна рамнотежа на железо во телото - индивидуално прилагодено - четири до дванаесет крварење годишно се доволни.
Третманот со лекот дефероксамин (Десферал) се одвива само ако има анемија (анемија) или напредна кардиомиопатија. Супстанцијата го врзува железото во серумот и ткивото и се излачува преку жолчката и урината. Поради краткиот биолошки полуживот од само 5-10 минути, лекот се администрира континуирано (5-7 дена неделно) како континуирана инфузија во поткожното ткиво во период од 12 до 24 часа на ден со употреба на преносен систем на инфузија. Повреда на видот и слухот може повремено да се појават за време на терапијата, особено при високи дози. Генерално, третманот со дефероксамин е помалку ефикасен, има повеќе несакани ефекти и е покомплексен од терапијата со крварење. Кај напредната цироза на црниот дроб, трансплантацијата на црн дроб може да биде неизбежна.
прогноза
Ако не се лекува, болеста неизбежно ќе доведе до смрт. Од друга страна, ако терапијата со крварење започне пред цироза на црниот дроб и пред да се појави дијабетес мелитус, резултатот е нормален животен век. Степенот на преоптоварување со железо и времето во кое се започнува терапијата со крварење имаат јасно влијание врз прогнозата и појавата на компликации на хемохроматоза. Овие набудувања ја истакнуваат важноста на раната дијагноза и постојаната терапија кај хемохроматозата.
| после терапија | при дијагностицирање |
| 38% | 90% |
| 12% | 81% |
| 23% | 81% |
| 29% | 62% |
| 27% | 42% |
| 33% | 37% |
Резиме
Со фреквенција од 1: 400 до 1: 200, хемохроматозата е една од најчестите наследни болести. Се карактеризира со изразено преоптоварување на железо во организмот, предизвикано од зголемена апсорпција на железо во горниот тенкото црево. Вишокот железо се таложи во разни органи, особено во црниот дроб, панкреасот, срцевиот мускул, зглобовите и хипофизата.
Оваа дистрибуција на органи ја одредува сликата за хемохроматоза, која се карактеризира со хепатомегалија (зголемен црн дроб), цироза на црниот дроб со зголемен ризик од развој на карцином на клетките на црниот дроб, дијабетес мелитус, слабост на срцевиот мускул, болест на зглобовите, импотенција или аменореа и пигментација на темна кожа („бронзен дијабетес“). Дијагнозата вклучува одредување на лабораториските вредности сатурација на феритин и трансферин, генетски тест и во одредени случаи биопсија на црн дроб. Терапија по избор е флеботомија, третман со лек дефероксамин само ако има контраиндикации. Започнувањето на последователен третман со крварење пред појавата на дијабетес мелитус и цироза на црниот дроб резултира со нормален животен век.
Д-р медицински Т. Херман; Д-р медицински С.Герке; Проф. медицински W. Stremmel
IV одделение за интерна медицина, Медицинска клиника и поликлиника
Болница на универзитетот Рупрехт-Карлс
Улица Бергхајмер 58
69115 Хајделберг
Тел. (0 62 21) 56 87 01
Факс 56 41 16