Хемолитичко-уремичен синдром

Хемолитичко-уремичен синдром е а тежок клинички синдром што се карактеризира со тријада:

прогресивна бубрежна инсуфициенција,
микроангиопатска хемолитичка анемија и
тромбоцитопенија.

Грубо, постои уништување на еритроцити (црвени крвни клетки) истовремено со намалување на гломеруларната филтрација. Најчесто е предизвикана од инфекција со Ешерихија коли O157: H7, секретар на Токсин сличен на шига или Shigella дизентерија, но може да има многу други заразни или неинфективни причини.

Се разгледува хемолитичко-уремичен синдром најчеста причина за акутно оштетување на бубрезите кај деца, се појавува со фреквенција од 2/100. 000 деца, но има зголемена инциденца и кај возрасни. Други студии укажуваат на преваленца на 5-15% кај општата популација.

подложност за појава на хемолитичко-уремичен синдром е претставена со:

детето под 5-годишна возраст и позитивната дијагноза на инфекција со E. coli O157: H7;
слабеење на имунолошкиот систем;
семејна историја на хемолитичко-уремичен синдром. [1], [2], [3]

Поими за функционална анатомија и механизам за производство

Бубрезите има два спарени органи кои личат на гравот, лоцирани веднаш под ребрениот кафез, на секоја страна од 'рбетот. Нивниот дневен капацитет за филтрирање е 120-150 литри крв, произведувајќи 1-2 литри урина која содржи вишок вода и производи од клеточен метаболизам. Децата произведуваат помалку урина од возрасните, со количина на произведена урина во зависност од возраста.

Во хемолитичко-уремичен синдром, се јавува уништување на ендотелијалните клетки во бубрежните крвни садови со производство артериоларни микротромби и капилари и фрагментација на еритроцити.

Хемолитичко-уремичен синдром е класифициран во две форми: Шига-како токсин-зависна бактерија Ешерихија коли O157: H7 (типична форма) и не е поврзан со токсинот (атипична форма).

Во форма поврзана со присуство на токсин сличен на Шига (веротоксин), оштетувањето на бубрезите се јавува пропорционално на 50-75% помеѓу случаите, и целосно враќање на неговата функција е високо (80-85%). Тоа е поврзано со цревен синдром манифестиран со дијареја, абдоминална болка и повраќање. Се јавува главно кај деца постари од 6 месеци и помлади од 5 години.
Се чини дека неповрзаната форма на токсин сличен на Шига има семејно пренесување (со тоа што влијае на регулаторните протеини на комплементот). Тој има полоша прогноза, приближно 50% од случаите преминуваат во хронично бубрежно заболување во завршна фаза или неповратно оштетување на мозокот.

Во САД и Европа, хемолитичко-уремичкиот синдром во повеќето случаи е во корелација со инфекција со E. coli серотип O157: H7 или E. coli O104: H4, но има и други серотипови кои можат да го одредат. Голтањето на храна заразена со E. coli ќе доведе до адхезија на бактеријата во цревните епителни клетки. Начинот на кој токсинот сличен на Шига влијае на бубрегот е интензивно оспорен во научниот свет и во моментов се прифаќаат две теории:

или со транспорт до бубрегот преку неуморфилни полиморфонуклеарни клетки
било преку фаворизирање на воспаление зависни од леукоцити предиспонираат за промена на својствата на адхезијата на клетките и метаболизмот и формирање на васкуларна микротромбоза.

Атипичната форма се јавува во 5-10% од случаите и е независна од возраста на пациентот. Може да има причини: инфекции кои не се поврзани со дигестивниот тракт, генетски пренос, вирусни инфекции, лекови, трансплантација, бременост, антифосфолипиден синдром на дете, системски еритематозус лупус и го има како главен механизам на дејствување инхибиција на васкуларниот пролиферациски фактор (VEGF) со заштитна улога на гломеруларниот ендотел, кој ќе произведе бубрежни тромботични микроангиопатии.

Инфекција со стрептококус пневмонија е одговорен, според статистичките податоци, за 40% од случаите на хемолитичко-уремичен синдром, нетипична форма. Се формираат комплекси на антиген-антитела кои ќе се таложат на циркулирачките тромбоцити или ќе се лепат на ендотелните клетки предизвикувајќи аглутинација на фигуративните елементи и последователно оштетување на ендотелот.

За фамилијарна форма што не е поврзана со инфекција со E. coli Секретор на токсин сличен на шига, постојат два вида на пренос: автозомно доминантно и автосомно рецесивно. И двата се манифестираат со влијание врз протеините за регулирање на комплементот, а целните фактори се: C3 дел од комплементот, фактор H, фактор B, фактор I и CD46. [1], [3], [4], [5]

Етиологија

бактерија вклучени во појавата на уремичен хемолитичен синдром се:

Ешерихија коли (серотипови O157: H7 и O: 114: H8);
Шигела дизентерија тип I;
Салмонела тифи;
Кампилобактер јејуни;
Јерсинија псевдотуберкулоза;
Neisseria meningitidis;
Streptococcus pneumoniae;
Легионела пневмофила;
Микоплазми.

вируси поврзани со оваа состојба се:

ХИВ (вирус на хумана имунодефициенција),
Коксаки;
еховирус;
вирус на грип;
Вирус Епштајн-Бар;
вирус на херпес симплекс.

И габични инфекции може да предизвика хемолитичко-уремичен синдром, кој најчесто се поврзува со Aspergillus fumigatus.

причини неинфективни, атипични форми тие се претставени со:

бременост или постпартален период (може да се појави кај новороденче, 3 месеци по раѓањето);
карциноми (обично аденокарциноми);
одредени лекови;
малигна хипертензија;
колаген васкуларни заболувања (системски еритематозус лупус);
примарни бубрежни заболувања (примарни гломерулопатии);
трансплантација (медуларна или хематогена коскена срцевина).

лекови инкриминирани во производството на хемолитичен уремичен синдром се:

кинин (антималаричен и антипиретик);
антиканцерогена хемотерапија (митомицин, цисплатин, блеомицин, гемцитабин);
имуномодулатори (циклоспорин, такролимус, интерферон);
антитромбоцитни агенси (клопидогрел, тиклопидин);
орални контрацептиви.

Фактори на ризик за инфекција со E. coli O157: H7 се:

правилно варено месо;
непастеризирано или неварено млеко;
непастеризирани сокови;
свежо, неизмиено овошје или зеленчук;
контаминирана вода. [1], [3], [5], [6]

знаци и симптоми

знаци и симптоми ран почеток на типичен хемолитичко-уремичен синдром се:

крвава дијареја;
стомачна болка;
повраќање;
раздразливост;
Треска;
летаргија;
физичка слабост.

знаци и симптоми доцен почеток на типичен хемолитичко-уремичен синдром тие се претставени со:

модринки (модринки);
изменета состојба на свест;
едем, особено на долните екстремитети (акумулација на течност во ткивата);
олигурија (намалена количина на урина) или анурија (запирање на мокрење);
бледило (предизвикано од анемија);
атаксија (нарушувања на рамнотежата);
хемипареза (слабост на едната половина од телото);
напади;
закрпи (мали хеморагични точки на кожата);
хематурија (крв во урината);
жолтица (пожолтување на кожата и мукозните мембрани);
конфузија;
кома.

Состојбата започнува со крвава дијареја и повраќање, а по една недела ќе се појави состојба на слабост, раздразливост, олигурија, анемија (манифестирана со бледило).

Симптоми на атипичен хемолитичен синдром

Автозомната рецесивна фамилијарна форма обично се појавува во детството, има несреќна прогноза утврдена со повеќе повторувања, смртноста е 60-70%. Во случај на автозомна доминантна форма, таа започнува во зрелоста, но прогнозата е исто така неповолна, смртноста поради хронична бубрежна болест во крајна фаза се јавува во 50-90% од случаите.

Од застрашувачки компликации а почести состојби на хемолитичко-уремичен синдром се: ренална инсуфициенција, мозочен удар, миокарден инфаркт, кома, крварење и напади. Гастроинтестинални компликации вклучуваат: цревни стегања и перфорации; акутен панкреатит или дијабетес; тежок колитис. Невролошките компликации се претставени со: променет ментален статус, невролошки знаци на епидемија или конвулзии. Во категоријата бубрежни компликации спаѓаат: хронична бубрежна инсуфициенција, хипертензија, хематурија и протеинурија.

Кај децата, поволната еволуција по минимален период на лекување е честа, а смртноста во случај на рана дијагноза на хемолитичко-уремичен синдром е многу ниско (1-4%). Приближно 15-20% од децата дијагностицирани и третирани со хемолитичко-уремичен синдром ќе страдаат од мала хипертензија (почнувајќи од 3-5 години по заздравувањето) и 15-30% од нив од променлива протеинурија. Повторување по трансплантација на бубрег е помалку од 10%. [2], [3], [4], [7]

Дијагностички

И за дијагноза и за третман на хемолитичко-уремичен синдром, интервенција на а мултидисциплинарни тимови се состои од: нефролог, невролог, хематолог и специјалист за анестезија и интензивна нега.

Клиничка дијагноза

Инфекциите предизвикани од бактерии кои се развиваат во дигестивниот тракт ќе започнат со a гастроентеритис (83% од случаите) се карактеризира со: треска (53% од случаите) и крвава дијареја (50% од случаите) 2-7 дена пред појава на симптоми на хемолитичен уремичен синдром. Тие можат да бидат обележани проширување на слезината и црниот дроб и невролошки промени.

Параклиничка, сликарска и лабораториска дијагноза

Потребните истражувања за утврдување на дијагнозата на хемолитичко-уремичен синдром се: крвни тестови (комплетен леукоцитен хемограм, биохемија на крв, јонограм), сумиран преглед на урина, копрокултура, генетски тестови, тест Коумбс, тестови на коагулација, ултразвук на абдомен и карлица, електроенцефалограм и електрокардиограм.

Хемограм со комплетна формула на леукоцити укажува: тешка анемија (вредности на хемоглобин од 5-9 g/dl), низок хематокрит (вредности околу 24%), тромбоцитопенија (намален број на тромбоцити) од различен степен, зголемен број на леукоцити. Размачкување со периферна крв може да укаже на промени во обликот на еритроцитите (шистоцитите) и полихромазијата. Во исто време, постои зголемување на бројот на ретикулоцити.

Биохемија на крв може да укаже на зголемување на нивото на азот и креатинин (поголемо од 1 mg/dl кај деца под 13 години и поголемо од 1,5 mg/dl кај деца над 13 години). Исто така, забележани се: хипоалбуминемија, зголемување на нивото на билирубин, зголемување на лактат дехидрогеназата (LDH) и, доколку се дозира, намалување на хаптоглобинот.

јонограм открива, во најголем дел од времето, намалување на нивото на електролити (натриум, калиум, хлор).

Резиме на урина ќе покаже лесна протеинурија (албуминурија) и хематурија. Пресметката на односот на уринарен албумин и креатинин ќе се зголеми. Исто така е индицирана проценетата стапка на гломеруларна филтрација. Копрокултура може да биде позитивен за E. coli O157: H7 или Shigella дизентерија.

Активноста на ензимот ADAMTS-13 исто така може да се утврди за да се направи диференцијална дијагноза со тромботична тромбоцитопенична пурпура, особено кај возрасните.

Тест на Кумбс е негативен кај хемолитичен уремичен синдром и тестови за коагулација (време на делумно активирање на тромбопластин, протромбинско време) може да биде нормално. Генетско тестирање може да биде показател на семеен хемолитичко-уремичен синдром.

Ултразвук може да се изврши за да се исклучи опструкцијата на бубрезите. Бубрежна биопсија е ретко индицирана. Електроенцефалограм (ЕЕГ) исто така може да биде индициран за да се процени видот на нападите, а електрокардиограм може да се изврши за откривање на нарушувања на срцевиот ритам.

Диференцијална дијагноза

Третман

Типичен хемолитичко-уремичен синдром (форма поврзана со токсин сличен на Шига)

Интензивен третман за поддршка останува суштинска за балансирање на детето за време на болеста, што вклучува:

хидроелектролитичко ребалансирање;
контрола на крвниот притисок и блокада на системот на ренин-ангиотензин-алдостерон;
контрола на напади (администрација на фенитоин);
трансфузија на крв или плазма;
контрола на покачени нивоа на азот (азотемија);
парентерална исхрана (интравенски).

Третман со антибиотици не се препорачува отколку во случаи на сепса, не успевајќи да се покаже ефикасен против E. coli O157: H7. Постојат клинички студии кои покажаа одредена ефикасност на азитромицин во намалувањето на токсинот сличен на Шига без промена на бројот на бактерии од E. coli, но потребни се дополнителни истражувања се додека не се спроведат во рутински третман. Се покажа дека другите антибиотици го влошуваат хемолитичко-уремичниот синдром.

Можете исто така да користите дијализа за краток временски период (хемодијализа или перитонеална дијализа). Кај деца кои напредуваат во хронична бубрежна инсуфициенција, тоа е индицирано трансплантација на бубрег, стапката на повторување на хемолитичко-уремичен синдром по трансплантацијата е екстремно ниска од 0-10%.

Атипични форми (неповрзани со токсин сличен на Шига)

За да се намали смртноста се препорачува да се изврши плазмафереза максимум 24 часа по хоспитализацијата на пациентот, клинички се докажува дека смртноста на пациентите во акутните фази на болеста е намалена. Сепак, тоа е контраиндицирано кај хемолитичко-уремичен синдром предизвикан од Streptococcus pneumoniae.

екулизумаб, човечко моноклонално антитело насочено против C5 дел од комплементот, се покажа како ефикасно во неколку клинички испитувања за враќање на бубрежната функција и крвните параметри, повеќе не бара дијализа на пациентот.

Литературата сè уште ја разгледува ефикасноста на администрацијата на кортикостероиди на оваа категорија на пациенти.

Во такви случаи, трансплантација на бубрег не е опција, стапката на повторување на графтот на хемолитичко-уремичен синдром е околу 50%, а отфрлањето на графтот кај пациенти со повторување е поголемо од 90%.

Препораки за пациентите

Симптомите и знаците на предупредување, за кои е потребна итна медицинска помош, вклучуваат: појава на крв во столицата, намален проток на урина или изменета свест. Едем, крварење и модринки без одредена причина се исто така знаци на загриженост што треба да ги процени лекар.

Негативни прогностички фактори се:

форми неповрзани со E. coli кои лачат токсини слични на Шига;
продолжена олигурија или анурија (повеќе од 10-14 дена);
тешка хипертензија;
вклучување на артерии со среден калибар;
сериозноста на симптомите на централниот нерв;
потрошувачка на фактори на коагулација во процесот на формирање на микротромби;
продолжување на гломеруларното оштетување;
возраста на пациентот е повеќе од 5 години.

превенција типичен хемолитичко-уремичен синдром може да се направи со:

избегнување на контаминирана вода;
избегнување на потрошувачката на непастеризирано млеко или сокови;
санирање на прибор за јадење и места за јадење;
подготовка на месо најмалку 70 степени Целзиусови;
одмрзнување на месото во микробранова печка или фрижидер;
миење на рацете пред јадење;
миење раце после употреба на тоалет или промена на пелени.

Треба да се има на ум дека е болест со инфективна етиологија, можно е да се појави кај други членови на семејството, особено ако тие се во категоријата на ризични пациенти. Во однос на диетата, се препорачува ограничување на протеините во случај на развој на хронична бубрежна инсуфициенција по типичен хемолитичен уремичен синдром (предизвикан од токсин сличен на Шига). [1], [4], [6], [9]