Хернија хирургија папочна кила и грижа за инцизиона хернија
Шумпелик, Волкер; Арлт, Георг; Блејд, Уве
Инцизиона хернија
Инцизионалните хернии, со просек од десет проценти (7,5-14 проценти), се честа доцна компликација при абдоминална хирургија (4). Со оглед на околу 500 000 лапаротомии годишно во Германија, секоја година може да се очекуваат од 40 000 до 70 000 нови инцизивни хернии. Со проценета цена од 10.000 до 20.000 марки по пациент, ова резултира со волумен на трошоци до една милијарда марки годишно. Во минатото, едноставно затворање на хируршки конци не успеваше околу секоја втора инцизиона хернија. Повторените обиди да се принуди на репарација за овој „пораз“ често завршуваа со откажување на пациентот и хирургот и пропишување на потпорен појас. Прифатливи резултати од поправка може да се постигнат само во последните неколку години со вградување на не-апсорбирачки пластични мрежи.
Дијагноза
Дијагнозата обично се поставува врз основа на клинички наоди. Испакнатоста во областа на лузната со лапаротомија со осетливо разминувани рабови на фасција е типична. Не е невообичаено повеќе дефекти со мостови на фасција да бидат палпирани во текот на лузната. Симптомите се одредуваат според степенот на хернија и склоноста кон затворање. Големите засечни хернии предизвикуваат неспецифични симптоми во рана фаза, обично во форма на „влечење“ на абдоминална болка. Сепак, ретко се забележува директен, прогресивен затвор; почесто е задушување или ретроградно затворање. Мали фасцијални празнини (помалку од 2 сантиметри) можат да останат асимптоматски подолго време, но ризикот од затвор во овие случаи е десет проценти.
Сомнителната клиничка дијагноза може лесно да се потврди со помош на сонографија, особено во случај на мали фрактури. Различните слоеви на абдоминалниот wallид можат да бидат прикажани во прегледот блиско поле. Дефектот на фасција може да се идентификува и обично да се измери со динамичко испитување со помош на маневарот Валсалва. Понатамошните истражувања засновани на инструменти обично не се индицирани.
Хируршка техника
Примарна инцизиона хернија со дијаметар помал од 4 сантиметри е затворена конвенционално со помош на техниката на директен шиење (Табела 1). Ова може да се направи со вообичаената техника на едно копче за конци или континуирано со не-апсорбирачка, монофиламентална конци (31). Конците треба да ги опфаќаат мускулите и фасцијата околу 1,5 сантиметри, а должината на конците треба да биде во сооднос од четири до една до должината на раната (10). Голем број на различни техники се достапни за поголеми дефекти.
Задник на удар со стабилни рабови на рабовите
Техниката за заклучување на задник е погодна за рутинско затворање на фасција, но исто така и за примарни засечни хернии со дијаметар помал од 4 сантиметри (слики 2 и 4). Кај големи инцизивни хернии, директниот конци на задник како закрепнувачки метод доведува до просечна стапка на повторување од 25 проценти (1, 25). Другите често пропагирани методи, како што е удвојувањето на фасцијата според Мајо, пластиката од лисјата на вратата или пластиката од кутисот не покажуваат подобри резултати.
Пластика на крилото на вратата и удвојување на фасцијата
Со двојно зголемување на фасцијата од Мајо, по зашивањето на мускулите, мобилизираната фасција се удвојува со индивидуални конци на копчињата (Слика 2). Клиничките резултати секако не се супериорни во однос на цвест на задник на задник. Пријавени се стапки на релапс од околу 25 проценти (1) до 50 проценти. Манифестациите на хернија дури и неколку години по првата операција покажуваат дека лузната на фасција не лечи хомогено, но може да има изолирано слаби точки. Можно е хернија да се појави само подоцна, бидејќи поправката на Мајо создава малку поголема површина на лузни.
Автологно ткиво
Во засилување на дефектите на фасција со Кутис - првиот опис во 1913 година од Лое и 1914 година од Рен - размавта со целосна дебелина на кожата отстранета и обезмастена на почетокот на операцијата е засечена како мрежен графт и се зашива на рабовите на фасцијата со широк преклоп со индивидуални конци на копчето под напнатост. Во текот на заздравувањето на раните, се јавува некроза на епителот и постепена трансформација во колагено сврзно ткиво. Алтернативно, може да се користи фасција лата или дура. Постојан развој на стабилно поле со лузни е исклучок, се додека автологното ткиво не се користи само како „пластична“ пластика за зајакнување на доволни конци на фасција.
Во експерименти со животни, дури и чист колаген доведува до хернија по четири недели (12). Графтовите гравити се целосно заменети со грануларно ткиво по четири недели. По осум недели, сврзното ткиво се порамни преку оската на телото (34). Имплантираната дура, исто така, повеќе не може да се открие по два месеци (24). Употребата на дура во моментов е многу контроверзна бидејќи пренесувањето на болеста Кројцфелд-Јакоб не е исклучено и не треба да се користи сè додека не се разјасни целосно.
Подвижни скулптури
Покривањето на делумни дефекти на абдоминалниот wallид со слободни или педицлирани мускулни мускули на кожата е испробан принцип во операцијата на тумор. За подготовка на хернија на лузни во стомакот, овие методи (Трамвај и други) се докажаа само во исклучителни случаи, бидејќи тешко ја гарантираат механичката сила. Во овие случаи, пластична мрежа, исто така, мора да се вгради како механичка еластична матрица за да се компензира високата стапка на повторување од над 30 проценти (20).
Резултати од поправка на инцизија на хернија
Дефинитивната проценка на различните техники на шиење и метење заснована единствено на стапките на повторување пријавени во литературата е тешко можна. Колективностите на пациентите се премногу хетерогени во однос на локацијата на дефектот, големината на дефектот, бројот на претходни обиди за поправка или користените процедури во однос на материјалната и хируршката техника. Како и да е, очигледна е разликата помеѓу затворањето на споеви и техниките на пребивање. За конците на задник, како и за секоја форма на удвојување на фасција, се пријавени стапки на повторување од 25 до скоро 50 проценти (Табела 2).
Значително пониски стапки на повторување се наоѓаат по имплантација на мрежа. Тука стапката го надминува лимитот од десет проценти во исклучителни случаи (Табела 3). Дури и на долг рок над осум до десет години, стапката на повторување е помеѓу шест и десет проценти, при што мнозинството автори претпочитаат полипропиленска мрежа. Според сопственото искуство од последните десет години, техниката "подслој" во врска со великодушно димензионирана мрежа од полипропилен се покажа како најбезбеден метод со најниска стапка на повторување (25).
Како се цитира овој напис:
Дт Дрзтебл 1997 година; 94: А-3471-3476
[Број 51-52]
Броевите во загради се однесуваат на библиографијата, која е достапна од авторот и преку веб-страницата (под http://www.aerzteblatt.de).
Адреса за авторот
Проф. медицински Д-р Х. в Волкер Шумпелик
Хируршка универзитетска клиника и поликлиника на RWTH Универзитет во Ахен
Pauwelsstrasse 30
52074 Ахен