Hessisches LSG, пресуда на - L 1 KR 36910 - openJur
Задолжително снабдување со законско здравствено осигурување со лекот Нитоман (активна состојка: тетрабеназин) во оромандибуларна дискинезија со необјаснета етиологија поради претпоставка за реткост.
тенор
По жалба на тужителот, пресудата на социјалниот суд во Гисен од 14 октомври 2010 година и одлуката на тужениот од 20 јануари 2006 година во форма на известување за приговор од 21 февруари 2007 година се поништуваат и обвинетиот е осуден, а тужителот е обвинет за трошоците за набавка на Нитоман да се надоместат до времето на прием во износ од 3.977,80 €.
Обвинетиот треба да му ги надомести на тужителот вонсудските трошоци на обете инстанци.
Ревизијата не е дозволена.
Навреда
Меѓу странките е спорно дали тужителот има право на надомест на трошоците за лекот Нитоман од тужениот во периодот од 6 јануари 2006 година до 19 јануари 2007 година.
Апликантот, роден во 1937 година, страда од дискинезија на лицето и оромандибуларниот систем (нарушувања на движењето, дистонија) од необјаснета етиологија, како и од Паркинсонов синдром. Како резултат на оваа болест, тужителот страда од голтање и говорни нарушувања, меѓу другото, без третман со тетрабеназин. Од 1998 година се лекува со лекот Нитоман (активна состојка тетрабеназин) за дискинезија. За ова, таа направила трошоци од 3.977,80 евра помеѓу 6 јануари 2006 година и 19 јануари 2007 година.
Тетрабеназин е одобрен во Велика Британија и Австралија во 1971 година, подоцна во други европски земји, во Канада и САД за третман на хореа (хипертензија на мускулите) кај Хантингтоновата болест (види Schrader/Dengler/Dressler, Psychopharmakotherapie, 2010, стр. 85 ) Во Германија беше одобрен само во 2007 година.
На 3 јануари 2006 година, тужителот поднел барање за надомест на трошоците за лекување со Нитоман. Таа достави потврда од нејзиниот матичен лекар, д-р. Операција пред тоа, според кое при запирање на Нитоман постои ризик од сериозна потреба од грижа и неопходност од хранење со цевка. Понатаму, проф.д-р. WW., Невролошка клиника, Универзитетска болница К.Н., на 15 декември 2005 година, изјави дека само третманот со тетрабеназин работел досега и треба итно да се продолжи.
Медицинската служба на здравственото осигурување во Хесен (МДК) изјави со мислење од 16 јануари 2006 година дека третманот со Нитоман не е препорачан од социјална медицинска гледна точка, бидејќи не е одобрен и болеста на тужителот не е ретка, болест што не се истражува. Покрај тоа, не постои валидна и убедлива проценка на ефикасноста, безбедноста и терапевтската корист на тетрабеназин во третманот на разни дискинезии.
Со одлука од 2 јануари 2006 година, обвинетиот потоа го одбил барањето повикувајќи се на извештајот на МДК. Против ова, тужителот поднесе приговор.
Со извештаи од 1 јули 2006 година и 4 септември 2006 година, МДК изјави дека болеста на тужителот не била соодветно дијагностицирана и сериозноста на симптомите и клиничките наоди не биле соодветно документирани. Ретка болест не се препознава.
На 19 јануари 2007 година, Нитоман беше лиценциран во Германија за третман на нарушувања на хиперкинетичкото движење кај Хантингтоновата болест и умерена до тешка тардивна дискинезија што не реагираше на други терапевтски мерки.
Со известување за приговор од 21 февруари 2007 година, тужениот го одби приговорот на тужителот. Лекот не е одобрен. Предусловите за третман надвор од етикетата не беа исполнети. Врз основа на наодите, не е јасно зошто се одвива третман со овој лек. Понатаму, тоа не е ретка болест, која не може да се истражува, а исто така нема акутно опасна по живот ситуација.
На 16 март 2007 година, тужителот покрена тужба пред социјалниот суд во Гисен.
Од 20 март 2007 година, обвинетиот го обезбедува Нитоман како придобивка во натура.
Тужителот е на мислење дека, со оглед на одобрувањето на лекот, соодветно барање за надомест постои и за периодот пред 20 март 2007 година. Таа страда од опасна по живот и ретка болест во која сите други можни лекови биле неуспешни.
Тужениот се спротивстави на тужбата со доставување на изјавите на МДК од 4 октомври 2007 година, 3 март 2009 година и 29 октомври 2009 година. Таа е на мислење дека Нитоман не е одобрен за третман на Паркинсонова болест и дека „употребата надвор од етикетата“ не е можна. Не постои опасна по живот ситуација. Нарушувања при голтање и ризик од аспирација не се докажани кога Nitoman не се администрира.
Според мислењето добиено од Социјалниот суд на 22 јуни 2010 година, Др. Р.Р., Главен лекар на специјалистичката клиника ТТ., Неврологија, Невропсихологија, Центар за нарушувања на голтањето, изјави дека оромандибуларните дискинезии на необјаснета етиологија со нарушувања на голтањето предизвикани од нив се многу ретки. За сите терапевтски методи, вклучително и тетрабеназин, точно е дека не се достапни сигурни резултати од студијата што докажуваат поволен или неповолен ефект. Во врска со проф. Д-р. Д. тој изјави дека поради реткоста на ороманибуларните дискинезии никогаш нема да има значајни студии за лекови. Третманот на апликантот со Нитоман е во согласност со упатствата. Ова е мислење на др. РР со изјава од 30 јули 2010 година потврдена и наведена дека релевантното упатство под „специјална терапија“ за ороманибуларни дискинезии спомнува, меѓу другото, и на тетрабеназин.
Тужителот се жалеше на пресудата што и беше доставена на 11 ноември 2010 година на 1 декември 2010 година пред Државниот социјален суд во Хесијан и изјави дека страдала од опасна по живот болест. Болеста се карактеризира со јасно нарушување на голтањето и говорењето. Поради болеста, таа беше ослабена и ослабена. Лекот Нитоман и овозможува малку да јаде орално. Поради ризик од аспирација и попречување на орална исхрана како резултат на нарушување на голтањето, може да се претпостави ситуација слична на итни случаи.
Барал тужителот,
пресудата на социјалниот суд Гисен од 14 октомври 2010 година, како и одлуката на обвинетиот од 20 јануари 2006 година во форма на известување за приговор од 21 февруари 2007 година за издвојување и наложување на тужениот да му ги исплати на тужителот трошоците за набавка на Нитоман до времето на одобрување да се надомести во износ од 3.977,80 €.
Обвинетиот побара,
ја отфрли жалбата.
Таа смета дека оспорената одлука е точна. Не постои опасна по живот, редовно фатална болест. Особено, не е докажано дека нарушувањата во голтањето воопшто постоеле во опасна по живот степен. Алтернативи на третман се исто така достапни.
Во однос на понатамошните факти и спорови, се повикуваат на судските досиеја и на административните досиеја на обвинетиот.
причини
Допуштената жалба е основана.
Тужителот има право на надомест на трошоците побарувани од неа.
Предуслов за обврската на законското здравствено осигурување да дава бенефиции во врска со набавка на лек е, во принцип, лекот да е одобрен во Германија. Исклучително, сепак, постои и право на грижа ако постои многу ретка болест која, поради својата реткост, избегнува систематско научно испитување и за којашто не постои достапен научно докажан метод на лекување. Друг предуслов е да постои ситуација слична на итни случаи, т.е. да се третира сериозна (опасна по живот или долгорочно нарушување на квалитетот на животот) болест за која не е достапна друга опција за третман и оспорениот третман не нуди само недоволни изгледи за успех. Не зависи од е-пост разгледување на вистинскиот успех. Со цел да се гарантира минимален квалитет, научното знаење достапно за време на третманот мора да ја оправда претпоставката дека веројатните придобивки од мерката ќе ги надминат можните ризици (види БСГ, пресуда од 19 октомври 2004 година - Б 1 КР 27/02 Р ).
Одлуката за трошоците се заснова на ПСG од 193 фунти.
Ревизијата не беше дозволена затоа што не се исполнети условите од Дел 160 (2) SGG.