Хиперадренокортицизмот на поровените не е болест на Кушинг!

Автор на статијата: д-р Ана Бончеа

хиперадренокортицизам е една од најчестите болести кај порове (Мустела путориус фуро) Оваа болест е почеста кај порове над 3-годишна возраст, а клиничките знаци вклучуваат летаргија, алопеција, едем на вулвата кај жените, агресија и враќање на сексуалното однесување кај мажите кастрирани. (1)

Хиперадренокортицизмот кај порове е различен од оној што го има кај кучињата, мачките или луѓето. Кај кучињата, мачките и луѓето, хиперадренокортицизмот е поврзан со покачени нивоа на кортизол во Кушингов синдром. Во овој случај, хиперадренокортицизмот најчесто се поврзува со тумори на хипофизата. Кај порове, хиперадренокортизмот се изразува со зголемување на концентрацијата на полови хормони синтетизирани од тумори на надбубрежните жлезди или кои претрпеле нодуларна хиперплазија. Во некои написи во Европа се наведува дека кај порове хиперадренокортицизмот може да биде поврзан со ендокринопатија. (1)

Постојат неколку предиспонирачки фактори за зголемена инциденца кај порове:
- Предвремена стерилизација
- Генетски фактори
- Храна
- Промена на дневниот и ноќниот циклус и количината на ултравиолетово на кое порове би бил подложен во природна средина (1)
Зголемената инциденца е меѓу порове над 3-годишна возраст. (3)

СТЕРИЛИЗАЦИЈА: Во Соединетите држави стерилизацијата се прави на возраст од 6 недели (стерилизацијата на таква возраст не е честа појава во другите делови на светот). Студиите направени во Холандија за откривање на хипереререкордицизам кај недопрени порове покажаа преваленца од 0,55%, што покажува корелација помеѓу оваа болест и предвремената стерилизација. (1)

За време на ембрионалниот развој, надбубрежните жлезди можат да бидат распоредени во близина на гонадите, така што одредени недиференцирани сексуални клетки можат да мигрираат во ембрионот заедно со надбубрежните клетки. Овие недиференцирани клетки подоцна можат да станат функционално стероидогени Тековните истражувачки студии идентификуваа стероидни гонадални клетки кај надбубрежните тумори, користејќи маркери како инхибин-а, ГАТА-4 и естроген. (1)
Хируршко отстранување на гонадите е потребно за да се намали ризикот од негативни повратни информации произведени на оската хипоталамус-хипофиза; половите клетки лачат вишок хормони, а со текот на времето во отсуство на негативна контрола на повратни информации и зголемување на концентрацијата на LH (лутеинизирачки хормон) ја активира неопластичната трансформација на овие аберантни клетки во надбубрежните жлезди. (1)

ГЕНЕТИКА: Некои студии не покажуваат зголемена инциденца на хиперreadrenocorticism кај предвремено стерилизирани порове, тврдејќи дека етиологијата на оваа болест се базира на генетска причина. Порове исто така се предмет на крстосување, поради ограничена генетска позадина. (1)

ХРАНА: Друг предиспонирачки фактор што е проценет е диетата: во САД, како и во Романија, порове се хранат со сува индустриска храна специјална за мачки или специјална за порове. Во други земји, порове се хранат со живи животни (глувци, птици). (1)

Неколку фактори кои предиспонираат за хиперадренокортицизам се инкриминирани, но не се покажа дека е активирач; се претпоставува дека комбинацијата од овие фактори би била основа на појавата на хиперадренокортицизам кај порове. (1)

Главните знаци поврзани со хиперreadrenocorticism на порове се алопеција, летаргија, мускулна атрофија и едем на вулвата кај жените.

[Лорен В. Johnонсон, ДВМ]

Други пријавени знаци биле: агресија, пруритус, обновување на сексуалното однесување кај кастрираните мажи и задушување кај мажите. Само едно од нив или комбинација од нив може да се сретне кај иста индивидуа. (1)

АЛОПЕЦИЈА> главно порове имаат симетрична билатерална алопеција во трупот, но најчесто се наоѓа алопеција во опашката на проксималниот дел или на екстремитетите (грбна). Во секој случај, алопеција може да покрие која било површина на телото на порове. Чешањето може да биде поврзано со алопеција. (1)

[Лорен В. Johnонсон, ДВМ]

Обично порове митаат на крајот на сезоната на миење, во кој случај диференцијалната дијагноза е неопходна. Кај поровените со хиперадренокритичност, алопеција е секундарна во однос на зголемената концентрација на циркулирачки хормони (естрадиол и други андрогени) што ќе ја потисне анагената фаза на косата. Сепак, само фоликулите во фаза на телоген остануваат недопрени. (1)

- ОБНОВУВАЕ СЕКСУАЛНО ОДНЕСУВАЕ ВО КАСТРАЦИРАН МА MALE> овие мажи бараат да се парат со кастрирани жени или други мажи.
- СТРАНГНОСТА во случај на кастрирани мажи е поврзана со простатата или периуретралните цисти кои ја компресираат уретрата. Зафатените порове често ќе имаат акутна опструкција на уретрата, како и ткивото на простатата што ја опкружува уретрата станува чувствително на дејството на половите хормони и придонесува за формирање на цисти. Fенките имаат потечена вулва поради зголемена концентрација на полови хормони во крвта; создава на ова ниво средина погодна за развој на бактерии и затоа се зголемува ризикот од инфекции на уринарниот тракт. (1)
- ХИПЕРАКТИВНОСТ> ретко се јавува (3)
- ТРАНСАБДОМИНАЛНА ПАЛПАЦИЈА> Адреналните жлезди со промени ретко се откриваат по физички преглед: палпација. Наместо тоа, спленомегалијата се наоѓа кај сите погодени порове. (1)

Претпоставената дијагноза во случај на хиперадренокортицизам може да се заснова на медицинска историја, клинички знаци и по физички преглед. Важно е да се напомене дека нестерилизираните жени може да покажат знаци на болест во времето на еструсот. Дефинитивната дијагноза кај хиперадренокортицизам се поставува врз основа на лабораториски тестови, ултразвук на абдомен, ендоскопија, истражувачка лапаратомија и хистолошки преглед. (1)

ХЕМОЛЕУКОГРАМА И БИОХЕМИСКИ ПРОФИЛ НА КРВОТ: може да биде ориентиран кон дијагностицирање на хиперадренокортицизам; може да доживееме анемија, панцитопенија. Ако е присутна анемија, се дискутира за миелосупресија поради токсичност на естроген. Зголемената аланин аминотрансфераза (ALT) демонстрира зголемена хепатоцелуларна пропустливост. Тестовите за стимулација на ACTH и супресијата на дексаметазон се користат при дијагностицирање на хиперадренокортицизам кај кучиња, но се неефикасни во нивната употреба на порове затоа што хиперадренокортицизмот во нивниот случај ретко се поврзува со зголемување на нивото на кортизол. (1)

ХОРМОНАЛНА ДОЗИРА canЕ: може да се тестираат концентрациите на естрадиол, андростендион и 17 - хидроксипрогестерон, хормоните вклучени во појавата на хиперадренокортицизам кај порове.

Покрај прегледот на надбубрежните жлезди, вниманието се посветува и на другите органи, главно на панкреасот, слезината и лимфните јазли, поровените паралелно развиваат разни ендокринопатии или неопластични болести Некои студии покажуваат дека ехогеноста и екоструктурата не се доволни критериуми за откривање на оштетување на надбубрежните жлезди. Сепак, големината на жлездата е одлучувачки фактор за тоа дали надбубрежните жлезди се променети или не. Вредностите што се сметаат за нормални за должината и дебелината се: 5,4-9,8 mm на 2,3-3,6 mm за левата надбубрежна жлезда и 5,8-10,5 mm-2,2-3,8 mm за десно. Општо се смета дека е погодена жлезда која надминува 4 мм дебелина. (1) Статистички 84% од порове со хиперадренокортицизам претставиле само една од погодените надбубрежни жлезди и најчеста од левата страна. Хистопатолошката дијагноза поставена од надбубрежната жлезда беше најчесто: адренокортикален аденом. Исто така, откриена е хиперплазија или адренокортикален карцином. (1)

ЕНДОСКОПИЈА, ИСТРАНА ЛАПАРАТОМИЈА И ХИСТОЛОШКО ИСПИТУВАЕ

[Левиот бубрег е вграден во рампа на ретроперитонеална маст. Забележете го малото, придружно надбубрежно ткиво каудолатерално на бубрегот. (Со благодарност од Мајк Мареј.)]

Ендоскопија или лапаратомија може да открие макроскопски детектирана промена на надбубрежната жлезда, но биопсијата и последователниот хистолошки преглед се користат за дијагноза. Хистолошката проценка е неопходна за класификација и вид на промени во жлездата, за да се разликува хиперпластијата од неопластичните лезии и да се направи разлика помеѓу бенигна и малигна неоплазма. Лезиите пронајдени во надбубрежните жлезди кај поровените се многу поразновидни отколку кај другите видови и обично се предизвик дури и за најдобрите патолози. Имунохистохемијата останува предност при дијагностицирање на малигни неоплазми. (1)

РАДИОГРАФИЈА> е бескорисна во водењето на дијагнозата; најмногу може да се открие спленомегалија, неспецифичен знак.

- летаргија, хиперсаливација, параплегија на задниот воз обично се поврзани со тумор на панкреасот (инсулином).
- Респираторна инсуфициенција, кашлица, летаргија, абдоминална дистензија клиничка слика поврзана со срцеви заболувања .
- Повраќање и губење на тежината може да биде поврзано со вирусни инфекции, воспалителни болести, хронични гастрични нарушувања, лимфом (3)

Опции:
- Хируршка терапија
- Терапија со лекови
- „Занемарување“ во случај на бенигни тумори
- Евтаназија

Изборот на терапија се прави според секој порове и секако според согласноста на сопственикот. (3)

Првиот чекор пред операцијата вклучува целосна проценка за откривање на соживотни услови. Крвната слика, биохемискиот профил на крвта и рентгенот на градниот кош се главните потребни тестови. (3)

Хируршко отстранување на погодената надбубрежна жлезда (1) може да биде куративна терапија, но истовремено и изложеност на висок постоперативен ризик (3). Левата надбубрежна жлезда е полесно да се отстрани поради нејзината анатомска локација. Кога е погодена десната жлезда, тешко е да се постигне целосна ексцизија поради нејзината локација многу близу до шуплива вена; што може да доведе до интраоперативни компликации (1) и понекогаш може да биде потребно да се дели дел од црниот дроб (3). Општо земено, прогнозата во случај на феретална адреналектомија е поволна.Во случај на порове со адренокортикален карцином, за далечните метастази ретко се дискутира, така што прогнозата е иста како и во случај на бенигни надбубрежни тумори. (1)

За време на операцијата, поровените ќе добијат интравенска фуидотерапија, температурата на телото се одржува во нормални параметри и се дава посебна грижа за администрација на анестезија и аналгетик. Постоењето на крводарител е идеално. (3)
Друга техника може да биде билатерална субтотална адреналектомија кога се отстранува 50-60% од секоја надбубрежна жлезда со оглед на постоперативниот ризик од хипоадренокортицизам (Адисон) (3)
По тотална адреналектомија, на 25-60% од пациентите ќе им треба третман за хипоадренокортицизам (нелекуваниот може да биде фатален) (3)

Меѓу порове кои не се добри кандидати за хирургија споменуваме:

- Пациенти над 8-годишна возраст и особено со срцеви заболувања
- Пациенти со лимфом

Терапијата со лекови е класифицирана на следниов начин:

- Блокатори на хормони кои ослободуваат гонадотрофин
- блокатори на андрогински рецептори
- Антиандрогени фактори
- Инхибитори на ароматаза
- мелатонин (3)

Терапијата со лекови може да биде успешна, но трошоците се големи и повторувањето на третманот е потребно во одреден временски период. (3)
Во случај на хронични заболувања, анемија, имунолошки дефицит на кои се додава опструкција на уретрата, евтаназијата станува опција. (3)

Изборот на терапија зависи од следниве фактори:

- Возраст
- Вид на присутни клинички знаци
- Секс
- Присуство или отсуство на коматозна состојба
- Која жлезда е погодена или дали и двете биле погодени
- Број и вид на претходни операции
- Искуство на хирург
- Специјални инструменти за микрохирургија, ласер на јаглерод диоксид, криохирургија, пресечни метални клипови за изолација на тумор
- Трансфузија на крв> постоење на донатори
- Претпоставување на интраоперативен ризик во случај на отстранување на десната надбубрежна жлезда
- Претпоставување на постоперативен ризик во случај на отстранување на двете надбубрежни жлезди (3)

GnRH ослободен од мозокот делува на хипофизата со стимулирање на синтезата и ослободување на FSH и LH. Кај некастрирани жени и мажи, LH и FSH имаат примарен ефект врз половите жлезди. Кај кастрираните жени и мажи, постои теорија дека LH и FSH имаат стероидоген ефект врз надбубрежните клетки (или врз недиференцираните гонадални клетки прикачени на жлездената капсула) и го стимулираат лачењето на полови хормони. Всушност, теоријата објаснува како со негативни повратни информации се спречува вишок лачење на LH и FSH и имплицитно на естрогени или андрогени. (3)

[Порове панкреасот, слезината и јајниците. (Благодарност од Хауард Еванс.pg 30)]

[Споредува лево и десно надбубрежните жлезди. (Со благодарност Г. Рич.)]

Една доза Лупрон може да биде доволна за да се решат клиничките знаци, но треба да се дава на секои 30 дена. Овој вид на третман се користи ако сакате да избегнете анестезија (поради возраста или друга состојба што може да спречи операција). (1) Се покажа дека повторената администрација на Лупрон со текот на времето може да доведе до прекумерно намалување на секрецијата на LH. Во земјите каде Лупрон не е достапен, тој може да се замени со други аналози како што се Супрелорин, Гослерин; ефектот е сличен. (3)

Блокатори на андрогени рецептори, како што се Флутамид и Бикалутамид, исто така се користат за лекување на порове со хиперадренокортицизам. Андрогените блокатори се натпреваруваат со тестостеронот над рецепторите на простатата. (3)
Финастерид антиандрогените го инхибираат ензимот 5-алфа-редуктаза со што ја инхибираат конверзијата на тестостеронот во биолошки активна форма (дихидротестостерон). За жал, нема проучувања за безбедноста на овој производ кај порове. (3)

Последната фаза во формирањето на естроген е контролирана од ензимот ароматаза. Анастозол е инхибитор на овој ензим и успешно се користи во порове, со што се елиминираат сите клинички знаци на болеста. (3)
Митотанот често се користи кај кучиња со Кушингов синдром и делува со уништување на надбубрежните кортикални клетки. Не се препорачува за порове поради несакани ефекти што може да ги има овој вид. (1)

Мелатонин е хормон произведен од епифиза. Фотопериодот (период на изложеност на дневна светлина) има голема улога во контролирањето на лачењето на мелатонин. Зголемените нивоа на мелатонин во циркулација укажуваат на потреба за инхибиција на лачењето на GnRH. Точниот механизам на дејство на мелатонин во третманот на хиперадренокортицизам не е разјаснет во целост. Импланти со мелатонин (2,7 и 5,4 мг) се повеќе се користат во третманот на оваа болест. Мелатонинот е достапен и во форма на капки или таблети. (3)

- Стерилизација на порове барем по возраст од 6 месеци
- Избегнување да има неколку мажи во ист простор
- Изложеност на природна светлина што е можно подолго
- Урамнотежена исхрана
- Специфична профилакса: имплантација на мелатонин или GnRH веднаш постерилна (годишно, до крајот на животот на животното)
- Периодичен преглед кај ветеринарот
- Рана диференцијална дијагноза со нормален период на миење