хиперхолестеролемија; 7 важни поими за медицинска пракса; Стетоскоп Кардио

Д-р Силвиу Станчиу

Хиперхолестеролемијата е најчестата форма на дислипидемија што се среќава во медицинската пракса (главно нефамилијарна и семејна хетерозиготна форма) со големо епидемиолошко и социо-економско влијание во однос на зголемениот ризик од атеросклероза и секундарните атеротромботични кардиоваскуларни настани.

Европските упатства објавени во последните 7 години длабоко го променија управувањето со дислипидемиите со продлабочување на врската помеѓу ЛДЛ и кардиоваскуларниот ризик, со пациенти во категории кардиоваскуларен ризик и соодветно калибрирање на интензитетот на терапијата, имајќи ги како референца одредени терапевтски цели на ЛДЛ - холестерол (LDL-c).

Исто така, неодамнешната имплементација во пракса на инхибитори на PCSK9 носи голем број одговори на прашањата поврзани со разбирање на пониските и пониските прифатени цели за нивоата на LDL-c, а максималното и значително намалување на апсолутниот кардиоваскуларен ризик на крајот станува крајната цел на секоја иновативна терапија.

Од мноштвото постоечки поими во областа на хиперхолестеролемија, претпочитав да презентирам број од седум кои ќе помогнат повеќе во разбирањето на медицинската пракса во моментот и да разговарам за нивните карактеристики за да бидат поблиску до територијата на сигурност надвор од сивата зона, инаку добро претставена. во темата се приближуваше.

ЛДЛ и неговите ефекти кај пациенти со хиперхолестеролемија
Липидни фракции кои се важни во управувањето со хиперхолестеролемија над ЛДЛ-холестеролот
Генетски форми на хиперхолестеролемија
Генетика и кардиоваскуларно влијание на HF
Профил на пациент погоден за PCSK9
Интензитет на третман во примарна и секундарна превенција
Постоечка медицинска инерција во постигнување на терапевтски цели

1. ЛДЛ и нејзините ефекти кај пациенти со хиперхолестеролемија

Во 2017 година, Европското здружение за атеросклероза преку ригорозна анализа на доказите резултираше главно од набationalудувачки епидемиолошки студии, рандомизирани студии на Менделијан (проценка на генетски ризик) и рандомизирани интервентни студии (проценка на ефективноста на терапиите за намалување на липидите) недвосмислено ја пресуди директната врска помеѓу ЛДЛ и атеросклероза (слика 1). Исто така, се докажува дека оваа каузална врска е одредена од интензитетот на изложеност (ниво на ЛДЛ-ц) и кумулативниот ефект на времетраењето на изложеноста, а намалувањето на апсолутниот ризик од кардиоваскуларни настани со модулирање на ЛДЛ-ц зависи од првичниот пресметан ризик, нивото на почетната ЛДЛ-ц (базална ЛДЛ), намалувањето на апсолутните броеви на ЛДЛ-ц и времетраењето на хипохолестеролемичната терапија. Така, концептот на терапевтски цели во примарната превенција, но особено во секундарната превенција, може да се преиспита и поедностави во пракса со спроведување на докази дека секој милимол со низок LDL-c подразбира значително намалување на ризикот од кардиоваскуларни настани и придобивките од спречувањето кардиоваскуларните атеросклеротични болести ќе бидат засилени со рано започнување на хипохолестеролемични терапии.

Како заклучок, намалувањето на ЛДЛ-ц е главната терапевтска цел во пракса што покажа пропорционално намалување на кардиоваскуларниот ризик, а развојот на нови резултати на ризик (на пр. Генетски и слики) би можеле да бидат корисни алатки за рана интервенција на лекови и не-лекови со директни придобивки од следењето на ефективноста на терапиите за намалување на холестеролот.

Слика 1-Линеарна асоцијација помеѓу намалени нивоа на ЛДЛ-ц и намален кардиоваскуларен ризик во студии кои користат адаптирани со статини според Брајан А. Ференс, Европски журнал за срце (2017) 38, 2459–2472.

2. Липидни фракции кои се важни во управувањето со дислипидемиите надвор од ЛДЛ-ц

Од плетеницата на липидни фракции или липопротеини откриени и проценувани во клиничките испитувања над LDL-c, три фракции се од интерес за медицинска пракса, над LDL-c и вкупниот холестерол, постои препорака да се утврди пред да се започне триглицеридите за намалување на липидите (TG), Lp (a) липопротеин и HDL-холестерол (HDL-c).

ТГ е поврзан со високи нивоа на ЛДЛ (ниско и густо) и ниско ниво на ХДЛ-ц, очигледна врска кај пациентот со метаболички синдром и дијабетес, што се смета во многу мета-анализи за независен фактор на ризик за кардиоваскуларни болести, Овој факт неодамна е потврден и со генетски студии.

Lp (a) може да се смета за независен фактор на ризик за атеросклеротична болест, со студии што дури поддржуваат каузална врска во патогенезата на кардиоваскуларната атеросклеротична болест и аортната стеноза. Рутинска проценка не се препорачува кај општата дислипидемиска популација, туку кај оние со висок кардиоваскуларен ризик и семејна историја на предвремена атеротромботична кардиоваскуларна болест.

HDL-c е друга контроверзност во моментот во врска со односот помеѓу високото ниво на плазма - заштита од развој на атеросклероза, докажано во многу набудувачки студии дека ниското ниво на плазма е тесно поврзано со кардиоваскуларни настани, поради што HDL-c беше вклучени во многу оценки за проценка на ризик, вклучувајќи го и резултатот за срце. Неодамна, генетските студии покажаа каузална улога на HDL-c во атеросклероза, не со ниски нивоа на плазма, туку со променет квалитет на HDL-c (дисфункционален HDL). Сепак, најновото европско упатство за управување со дислипидемија не препорачува HDL-c цели при следење на ефикасноста на терапијата.

Како заклучок, триглицеридите и Lp (a) се фракциите прифатени во пракса над LDL-c при дијагностичко, прогностичко оценување и следење на ефикасноста на лековите за намалување на липидите кај пациенти со фамилијарна и нефамилијарна хиперхолестеролемија.

3. Генетски форми на хиперхолестеролемија

Постојат неколку форми генерирани со генетска промена на метаболизмот на липидите и липопротеините, од кои семејната хиперхолестеролемија (HF) има поголема преваленца кај општата популација и зголемен ризик од предвремени кардиоваскуларни настани.

ХФ е промена во гените кои го контролираат метаболизмот на ЛДЛ со значително последователно зголемување на нивото на ЛДЛ-ц со директно влијание врз генезата на раната атеросклероза и ризикот од предвремено атеротромботско заболување. Постојат два вида на HF во зависност од дистрибуцијата на алели - семејна хиперхолестеролемија хомозиготна форма (HFHo) и хетерозиготна семејна хиперхолестеролемија (HFHe), првиот има екстремна хиперхолестеролемија со забрзана атеросклероза и втора зголемена преваленца кај општата популација (1 кај 500).

Позитивната дијагноза на HF се заснова на клинички знаци кои резултираат од таложење на холестерол во периферните ткива (ксинтоми на ахиловата тетива, ксантелазми, корнеален лак) во контекст на млад пациент со покачени нивоа на LDL-c, има неколку резултати засновани на овие критериуми, вклучувајќи ги и генетските (на пр. Критериуми за дијагностицирање на мрежата холандска клиника за липиди).

Како заклучок, идентификацијата на пациентите со HF со употреба на споменатите критериуми не е исцрпна и бара скрининг на членови на семејството со дислипидемија, при што стандардизацијата на резултатот од генетски ризик е клучот за разбирање и пресретнување на патогени врски во развојот на кардиоваскуларните настани кај овие пациенти.

4. Генетика и кардиоваскуларно влијание на HF

Кај HF, мутацијата во гените кои ја контролираат активноста на LDL рецепторите е главниот патогенетски механизам со намалена способност во црниот дроб да ја отстрани LDL од циркулацијата со ендоцитоза на рецепторите на apo B-LDL. Повеќето пациенти (над 90%) имаат промена на генот што ги кодира LDL рецепторите со директна последица на нивната функционална инсуфициенција, што е документирано над 1700 мутации на овој ген. Некои пациенти (приближно 5%) имаат мутација во генот што го кодира apoB и мала група на популација (приближно 1%) е поврзана со мутација на генот на пропротеин конвертаза субтилизин/кексин тип 9 (PCSK9) со директни импликации за рециклирање. на рецептори за ЛДЛ.

Сумирајќи, како резултат на генетски мутации, можеме да идентификуваме 5 главни механизми во HF патогенезата:

вкупна оса синтеза на ЛДЛ рецептори;
мембранските LDL рецептори не ги врзуваат соодветно LDL честичките поради дефект на apo B или LDL рецепторот;
промена на рециклирање на LDL рецептори поради мутација на генот PCSK9;
LDL рецепторите не се адекватно транспортирани од ендоплазматскиот ретикулум во апаратот Golgi, нивниот израз се менува во клеточната мембрана;
промена на LDL рецептор на LDL ендоцитоза со намален израз на LDLRAP1 додатен протеин.

Како заклучок, карактеризацијата на генетскиот профил на пациентите со HF може да има големо влијание врз смртноста на кардиоваскуларниот систем со спречување на појава и брза еволуција на атеросклероза со рано започнување на интензивен третман за намалување на липидите, насочен пред се кон генетска модулација на LDL.

5. Пациенти кандидати за третман со инхибитори на PCSK9

Инхибиторите на PCSK9 се нова класа на лекови за намалување на липидите кои предизвикуваат нагло намалување на LDL-c, со поволни ефекти врз регресијата на атероматската плоча и значително намалување на кардиоваскуларните настани.

Според најновиот адаптиран водич во 2017 година за употреба на инхибитори на PCSK9, постојат 3 главни категории на пациенти кои имаат индикација за оваа терапевтска класа:

пациенти со позната кардиоваскуларна атеросклеротична болест со висок ризик, кои имаат зголемено ниво на ЛДЛ-ц и покрај максималниот третман со статин со/или без езетимиб;
пациенти со позната кардиоваскуларна атеросклеротична болест со висок ризик кои не толерираат дози на статин и кои имаат покачени нивоа на ЛДЛ-ц;
пациенти со фамилијарна хиперхолестеролемија (без документирана атеросклероза) при висок и многу висок ризик и со покачени нивоа на LDL-c во плазмата и покрај третманот со максимално толерирани дози на статин и езетимиб.

Врз основа на овие препораки, лекарот е голем предизвик да ги идентификува пациентите кои можат да имаат најголема корист. Така, анализа на рандомизирани клинички студии, принцовите најдобри кандидати за инхибитори на PCSK9, би биле пациенти во следниве клинички сценарија:

Висок ризик HF;
во секундарна превенција кај пациенти со висок ризик:
- присуство на атероматоза со покачени нивоа на LDLc и нетолеранција на статин
- атероматоза и дијабетес
- неодамнешен акутен коронарен синдром со ЛДЛ надвор од терапевтската цел
- периферна облитераторна артериопатија
- покачени нивоа на Lp (a)
- секој пациент со повторливи кардиоваскуларни настани.

Како заклучок, треба да се напомене дека инхибиторите на PCSK9 не ги заменуваат статините, но обезбедуваат дополнителен терапевтски влез таму каде што тие не ги извршуваат своите ефекти за да постигнат терапевтски цели или не можат да се користат, имаат комплементарен механизам на дејствување и сличен терапевтски ефект врз ризикот. да се развие исхемична коронарна срцева болест по единица низок ЛДЛ-ц.

6. Интензитет на третман за намалување на липидите при примарна и секундарна превенција

Употребата на третман за намалување на липидите треба да се изврши по промена на животниот стил (диета за намалување на липидите, редовно вежбање, прекинување на пушењето) и контрола на други кардиоваскуларни фактори на ризик (хипертензија, дијабетес, контрола на телесната тежина).

Проценката на кардиоваскуларниот ризик пред започнување на терапијата е основа на третманот за намалување на липидите заедно со одредувањето на целосниот липидограм, пред-терапевтското ниво на LDL-c е најважниот референтен параметар на кој ја пријавуваме и судиме за ефективноста на интервенцијата за намалување на липидите, во зависност од нивото на LDL-c.

Така, интензитетот на третманот за намалување на липидите се проценува според терапевтската цел (ниво на ЛДЛ-ц) во однос на категоријата на ризик во која пациентот е ставен на почетокот на третманот, проценет главно според резултатот на ризик SCORE и/или присуството на кардиоваскуларни оштетувања/бубрежна (секундарна превенција - обично многу висок ризик или висок ризик) или дијабетес.

Исто така, лекарот што започнува со третманот мора да ја земе предвид варијабилноста на одговорот на третманот на секој пациент и да го индивидуализира според неговите особености, коморбидитетите играат важна улога во овој поглед.

Европскиот водич за управување со дислипидемија објавен во 2016 година се залага за зачувување на терапевтски цели на ЛДЛ, иако рандомизирани испитувања и мета-анализи со лекови за намалување на липидите покажаа дека не постои опасна долна граница за нивото на ЛДЛ-ц, а односот помеѓу намален кардиоваскуларен ризик од ЛДЛц е независен како што се лекови за намалување на липидите.

Така, според споменатиот европски водич, целните терапевтски нивоа на ЛДЛ-ц кои го водат интензитетот и стратегијата на третманот за намалување на липидите, во пракса идентификуваат три главни клинички сценарија во зависност од класата на ризик во која е сместен пациентот:

кај пациенти во категорија со многу висок ризик целното ниво на ЛДЛ под 70 mg/dL или намалување од најмалку 50% ако почетното ниво на LDL-c е помеѓу 70-135 mg/dL;
кај оние со висок ризик целното ниво на ЛДЛ под 100 mg/dL или намалување од најмалку 50% ако почетното ниво на LDL-c е помеѓу 100-200 mg/dL;
во категоријата на пациенти со низок и среден ризик (пациенти обично во примарна превенција) целното ниво на LDl-c е под 115 mg/dL.

Доказите од клиничките испитувања се залагаат за интензивен став за намалување на ЛДЛ-ц на што е можно помала вредност, особено кај пациенти со многу висок ризик кај кои намалувањето на апсолутниот кардиоваскуларен ризик е најголемо и со силно статистичко значење, постојан пристап и Европски водич за кардиоваскуларна превенција 2016 година.

Како заклучок, препораките од европските упатства го олеснуваат управувањето со хиперхолестеролемијата, особено во однос на интензитетот и времетраењето на третманот за намалување на липидите преку поедноставен биномски пристап (LDL-c и категорија на ризик) со произволно одржување на долната граница од 70 mg/dL на LDL. -c, за подобра квантификација во пракса за ефективноста на третманот и за зголемување на придржувањето кон третманот преку консолидирање на односот лекар-пациент.

7. Постоечката медицинска инерција при достигнување на терапевтските цели на ЛДЛ-ц

Во Романија има поголема инерција од страна на лекарите во врска со третманот со соодветни дози на лекови за намалување на холестеролот, поддржан од ниското социоекономско ниво на пациенти.

Како прво, постои недоверба кај кардиолозите, но особено кај матичните лекари кои треба да го следат третманот, врз основа на произволна теоретска основа дека ако премногу го намалиме холестеролот, можеме да ги менуваме клетките што содржат многу холестерол во мембраната (екс клетка) лут). Во овој поглед, резултатите од студиите покажаа добар неврокогнитивен безбедносен профил на повеќето терапевтски класи, вклучувајќи инхибитори на PCSK9 во контекст на многу мало намалување на LDL-c (до 20-25 mg/dL). Исто така, треба да се запомни дека терапевтската цел е LDL-c, а не тотален холестерол кој може да се смета за секундарен параметар за следење на ефективноста на третманот, а тесна двонасочна линеарна врска е докажана помеѓу LDL-c и кардиоваскуларниот ризик.

Второ, избегнување на фазата на промена на животниот стил, особено придржување кон диета со малку животински масти и богата со зеленчук и овошје, предизвикува лекарот да започне поголема доза на намалување на липидите што одговара на повисоко почетно ниво на ЛДЛ- в со можност за почести помали несакани ефекти (особено дигестивни и помалку мускулни) што доведува до рано прекинување на лековите.

Трето, може да се генерира емпириски пристап со ниски дози на лекови за намалување на холестерол („дози на покриеност“) со цел да се избегнат можни несакани реакции на штета на ефикасноста, без оглед на основната ЛДЛ-ц и категоријата на ризик. голема недоверба во употребата на терапија кај пациенти со низок LDL-c, со директни негативни ефекти врз ризикот од смртност од големи атеротромботски настани.

И на крај, но не и најважно, намалувањето на усогласеноста со третманот со статин генериран со текот на времето, одржуван со неинформирани пораки од немедицинскиот печат, може да се рефлектира во иднина во придржување кон новите класи на иновативни генетски насочени лекови.

Конечно, треба да се потсетиме дека хипохолестеролемичните лекови, особено со статини и неодамна со инхибитори на PCSK9, имаат силни докази во однос на безбедносниот профил и ефикасност, како во примарната превенција, а особено во секундарната превенција каде ефектите имаат влијание. доследна епидемиолошка и социо-економска.

БИБЛИОГРАФИЈА

Оваа публикација е извор на информации за кардиолозите. Ако сте пациент, имајте на ум дека овие информации не можат да заменат медицинска консултација. За прашања во врска со вашето здравје, третман и други аспекти на грижата, разговарајте со вашиот матичен лекар или специјалист.