Хипернатремија кај недоносени деца со многу мала родилна тежина - презентација на случај

Хипернатремија кај новороденчиња со исклучително мала тежина - презентација на случај

Прво објавено: 24 декември 2017 година

Уредничка група: MEDICHUB MEDIA

ДВЕ: 10.26416/Пери.1.4.2017.1431

Апстракт

Хипернатремија кај екстремно мала родилна тежина (ELBW) е прилично честа состојба како резултат на нерамнотежа помеѓу загубата на натриум и слободна вода преку бубрезите и кожата. Прелиминарите на ELBW добиваат натриум во рамките на парентералните раствори за исхрана, како нормален солен болус за хипотензија и метаболна ацидоза, а понекогаш и со антибиотици или други лекови разредени во нормален солен раствор; сето тоа може да доведе до хипернатремија, симптоматска или не. Ви претставуваме случај на хипернатремија што предизвикува напади, чија етиологија е зголемен внес на натриум и прекумерна загуба на слободна вода, што покрена прашања за диференцијална дијагноза и третман.

Резиме

Хипертремија кај недоносени новороденчиња со многу мала родилна тежина (ELBW) е релативно честа поради нерамнотежата во елиминацијата на вода и натриум во кожата и бубрезите. Администрација на натриум во раствори за инфузија, употреба на солени болуси за контрола на хиповолемија или метаболна ацидоза и употреба на истиот за разредување на антибиотици или други лекови може да предизвикаат симптоматско или не-симптоматско преоптоварување на натриум. Ви претставуваме случај на предвремена ELBW со хипернатремични напади, со мешана етиологија (зголемен внес на натриум и прекумерно губење на слободна вода), кои имаа проблеми со диференцијална дијагноза на напади и правилен третман на хипернатремија.

Ви го претставуваме случајот на предвремено родено новороденче со многу мала родилна тежина (ELBW) со гестациска возраст од 24 недели и 6 дена, со родилна тежина од 800 грама, од надгледувана бременост, со инфективен ризик (раскинати амнионски мембрани од 14 дена, бременост одржувана со токолитичен и антибиотски третман), извлечена со царски рез, индекс Апгар 2, за кој беа потребни маневри за реанимација, со тешка постнатална адаптација, која бараше респираторна протеза и хоспитализација во неонаталната интензивна нега.

Покрај респираторните манифестации на респираторен дистрес синдром (третиран со алвеоларна сурфактант), новороденчето има генерализирани, повторливи тонично-клонични напади во вториот ден од животот, отпорни на симптоматски третман со вообичаени антиконвулзиви.

Од сите причини за напади, најчести кај недоносени новороденчиња се хипоксично-исхемична енцефалопатија, неонатална сепса и метаболички причини. Етиологии, како што се вродени метаболички грешки, церебрални васкуларни причини (освен интравентрикуларна хеморагија), неврокутани синдроми и епилептични синдроми се исклучително ретки причини за напади кај предвремено новороденче (1) .

Во случај на наш пациент, ултразвукот со трансфонтанел открил билатерална интравентрикуларна хеморагија од II-III степен, што може да биде одговорно за појава на невролошки симптоми.

И покрај сомневањето за хориоамниотитис кај мајката, инфективниот скрининг на пациентот е негативен (хемолеукограм, леукоцитна формула, ПЦР, бактериолошки тестови).

Од биохемиска гледна точка, испитувањето на предвремената крв открива важна хипернатремија (серумски Na + = 166 mEq/l), со остатокот од јонограм, гликемија, калциум и магнезиум во нормални граници.

Под овие услови, причини за напади кај нашиот пациент може да биле перинатална хипоксија, интравентрикуларна хеморагија или хипернатремија.

За терапевтска контрола на конвулзиите, бидејќи хипоксија и интравентрикуларна хеморагија се патологии кои, откако ќе се утврдат, не можат да бидат под влијание на терапевтски интервенции со непосреден ефект, сметавме дека е приоритет за лекување на хипернатремија. Но, за неговиот третман беше потребно правилно да се идентификува механизмот на производство.

Познато е дека предвремено родените новороденчиња, особено оние со многу мала родилна тежина (ELBW), се склони кон хидроелектролитички дисбаланс бидејќи: тие имаат тенка, не-кератинизирана кожа, сооднос тежина/површина на телото што промовира транскутано губење на вода (нечувствително потење), има загуба на вода на респираторно ниво (полипнеа, потпомогнато дишење со кислород и недоволно навлажнет воздух), има вкупен волумен на вода во организмот, особено вонклеточен, поголем во споредба со новороденчето со полно работно време, бубрежната функција е незрела мала уринарна концентрација, ниска гломеруларна филтрација) и ендокрини нарушувања, ренин-ангиотензин систем и алдостерон ја зголемуваат реапсорпцијата на натриум, а ADH може да се намали доколку е поврзана интравентрикуларна хеморагија, што резултира во разредена урина.

Бидејќи натриумот е главниот елемент на внатрешната средина што ја одржува тоничноста (осмоларност), нормалното ниво на Na + во серумот е неопходен услов за хомеостазата на организмот и за раст и развој во нормални параметри.

Под физиолошки услови, дневната екскреција на електролити во урината е релативно постојана и е независна од волуменот на излачена вода, што укажува на тоа дека двата процеса, диуреза и натриуреза, се независно регулирани процеси (2). По раѓањето, во првиот ден од животот, диурезата е мала - фаза I, наречена предиуретик, а потоа екстрацелуларната течност (LEC) силно се собира, предизвикувајќи фаза II - диуретична фаза, што е и диуреза и зголемен натриум.

Во нормални услови, овие два процеса се во рамнотежа, но предвременото ELBW не е во можност да излачува големи количини на вода или електролити за кратко време, затоа во овој период често се јавуваат нерамнотежи, што резултира со вишок на вода или натриум во интраваскуларната средина.

Диуретичната фаза има важни последици врз кардиоваскуларниот и респираторниот систем.

Некои автори преку низа студии тврдат дека натриурезата е одговорна за значително подобрување на синдромот на респираторен дистрес, бидејќи ја намалува тоничноста на интерстицијалната течност на алвеоларно ниво (3) .

Фаза III - постдиуретик - се јавува по четвртиот и петтиот ден од животот (4) .

Хипернатремија се дефинира како серумска вредност на натриум> 145 mmol/L и е релативно честа кај предвремено родени бебиња со гестациска возраст (5) .

Постојат два главни типа на хипернатремија (4): нормална или дефицитарна хипернатремија на екстрацелуларната течност (LEC) и вишок на LEC хипернатремија. Разликата помеѓу двата вида хипернатремија е голема во однос на етиологијата, придружните клинички знаци и третманот.

Во случај на хипернатремија со нормална или дефицитарна ЛЕЦ, пациентот има губење на тежината, тахикардија, хипотензија, метаболна ацидоза, мала диуреза и висока густина на урина. Генерално се должи на ренална и транскутана загуба кај недоносени новороденчиња со многу мала родилна тежина и недостаток на ADH, секундарно на интравентрикуларна хеморагија; ако новороденчето развие нефроген или централен дијабетес инсипидус, урината може да биде многу разредена. Во овој тип на хипернатремија, третманот се состои во зголемување на стапката на бесплатна администрација на вода за намалување на серумскиот Na за максимум 1 mEq/kg/час (4) .

Ако хипернатремијата е придружена со вишок на LEC, клинички има зголемување на телесната тежина поврзано со едем, срцев ритам, крвен притисок, диуреза и нормална уринарна густина, но со зголемена фракција на екскреција на натриум. Причината во овој случај е администрација на вишок изотонични или хипертонични течности, особено во случај на низок срцев минутен волумен. Третманот во овој случај вклучува ограничување на Na (4) .

Како што може да се види, медицинската интервенција во случај на двата вида хипернатремија е различна, затоа правилната етиопатогена класификација е задолжителна.

Нашиот пациент, предвремена ELBW, моментално губеше тежина, тахикардија и метаболна ацидоза. Внесувањето на натриум во инфузијата беше 0,5 mEq/kg/ден, според препораките на ESPHGAN (Европско друштво за детска хепатологија за гастрологија и исхрана) (6) .

Во отсуство на можност за пресметување на фракционо излачување на натриум, заклучивме дека сегашната хипернатремија како резултат на слободен дефицит на вода.

Во оваа ситуација, третманот на хипернатремија се состои во донесување на следниве мерки:

Минимизирајте ги слободните загуби на вода со ставање во инкубатор со влажност над 60%, со што се намалува загубата на вода на кожата и механичка вентилација со влажен воздух, за да се намалат нечувствителните загуби на дишните патишта.
Администрација на слободна вода (5% гликоза) за да се компензира нечувствителното губење на вода преку тракутани и бубрежни патишта. Апсолутно е потребно да се направи оваа корекција многу внимателно, се намалува серумскиот Na за максимум 1 mEq/kg/час, бидејќи хипернатремијата предизвикува зголемување на плазматската осмоларност и мозочните клетки, а пребрзата корекција на осмоларноста со хипотонични течности произведува церебрален едем ( интракранијални хеморагии и конвулзии) (7) .
Пресметка на слободен дефицит на вода (во L) = 0,6 x тежина (kg) x (струја Na/140 - 1) или за нашиот пациент: 0,6 x 0,8 x (166/145 - 1) = 0,069 L = 69 ml слободен дефицит на вода (8) .

Во однос на внесувањето на натриум, недоносеното новороденче примило, покрај количината на натриум хлорид во инфузијата и солениот раствор содржан во растворите на антибиотици (4 администрации/вкупно 11 ml), сето тоа во количина од 2 mEq/kg/ден, вредност што, иако во прифатените граници, тоа можеше да предизвика преоптоварување на натриум, со оглед на зголемената загуба на вода.

Некои автори препорачуваат во првите 1-2 дена од животот воопшто да не се додава натриум во инфузијата, туку да се чека до 3-4-тиот ден, кога параклинички има нормални или ниски нивоа на натриум (9), по диуреза и губење на тежината од 5-6% (10). Без оглед на избраното однесување, во сите медицински упатства е наведено дневна контрола или дури на 6-8 часа од нивото на серумските електролити.

Во пракса, за подобрување на респираторниот статус и спречување на бронхопулмонарна дисплазија, се користат ограничувања на течности и администрација на диуретици кои предизвикуваат значителна натриуреза. Но, овие методи честопати можат да предизвикаат хипонатремија.

Костарино и сор. изврши двојно слепа рандомизирана студија споредувајќи ја еволуцијата на предвремено родени бебиња кои примале Na + (3-4 mmol/kg/ден) наспроти оние со апсолутно ограничување на натриумот. Резултатите покажаа дека пациентите со ограничување на натриумот имале многу подобри респираторни перформанси од оние кои примале парентерален внес на натриум; сепак, 25% од оние со ограничување имале хипонатремија во одреден момент (11) .

Во случајот што го презентиравме, откако беше воведена администрација на хипотонични течности во зголемена количина и намалување на внесот на натриум, пациентот претстави постепено нормализирање на вредностите на натриумот и конвулзиите исчезнаа. Тој имаше постојана хипернатремија од вториот до петтиот ден од животот, со созревање на функцијата на бариера на кожата. Но, функцијата на бубрезите продолжи да предизвикува проблеми, со постепено зголемување на уреа и креатинин.

Новороденчињата ELBW имаат предиспозиција за нарушувања на електролитот, бидејќи тие имаат некои структурни и функционални особености.

За време на бременоста, концентрацијата на вода во телото значително се намалува (од 90% кај 24-недела стариот гестациски фетус на 75% кај полнороденото новороденче). Колку е помлада гестациската возраст, толку е поголема вкупната вода и особено LEC. Затоа, предвремено родените бебиња со тежина помала од 1000 грама при раѓање мора да изгубат поголем процент на тежина за да имаат износ од LEC еквивалентен на оној на новороденче со полно работно време (4). .

Кератинизацијата на кожата започнува во интраутериниот живот на 18 недела од бременоста, но не напредува брзо, станува видлива само по 23 недели, епидермисот е формиран од три до пет слоја клетки, покриен со тенок слој на кератин; процесот се забрзува во третиот триместар од бременоста, така што во 33-та недела од бременоста епидермисот се состои од 10-30 слоеви клетки, а слојот на слој кој ги покрива има значителна дебелина, има слична структура и бариера со оние на новороденче со полно работно време.

По раѓањето, забрзаната кератинизација се јавува кај недоносени новороденчиња со изложување на кожата во гасовита средина.

Процесот на кератинизација на кожата се покажа дека е побрз доколку се одржи средина со релативна влажност помала од 50%. Напротив, прекумерната влага, дури и ако значително ја намалува загубата на слободна вода, се чини дека го забавува процесот на кератинизација (12) .

Покрај загубата на вода на кожата, третина од нечувствителните загуби се јавуваат на респираторно ниво. Полипнеа кај предвремено новороденче предизвикува поголеми загуби отколку кај новороденчето на термин.

Серумските нивоа на ADH се зголемуваат многу по раѓањето како одговор на стресни фактори, како што се реално раѓање, синдром на респираторен дистрес, вентилација со позитивен притисок или интракранијално крварење (13). Сепак, интравентрикуларната хеморагија исто така може да предизвика недостаток на ADH и, следствено, масовно губење на вода (4). Кај новороденото, ефектот на ADH е многу послаб отколку кај возрасниот, како резултат на незрелоста на бубрежната структура.

Во случај на предвремена ELBW, елиминацијата на вишокот вода резултира со зголемена диуреза со разредена урина. Овој процес на отстранување на слободна вода од телото е добредојден, со оглед на реакцијата на бубрегот кон ADH во првите денови од животот. Сепак, кај предвремено ELBW, нечувствителното губење на течности во кожата и респираторниот систем се додава на бубрежната загуба.

На сите овие начини - бубрежна, кожна и респираторна - загубите на вода се многу поголеми од оние на електролитите. Предвремено новороденче ELBW (12) и администрација на големи количини на течност покренува хемодинамички проблеми, бидејќи го промовира одржувањето на артерискиот канал. предвремено ELBW.

Пренаталната администрација на кортикостероид е корисна за предвремената и затоа што влијае на рамнотежата на течностите со забрзување на созревањето на кожата, бубрезите и циркулаторниот систем; кортизонот го забрзува созревањето на епидермисот и ја подобрува активноста на пумпата Na +/K + -ATPase во белите дробови, што помага за побрза реапсорпција на белодробна течност (2) .

Кожата станува релативно водоотпорна до околу една недела од ектопичниот живот, но функцијата на бубрезите созрева многу подоцна. Излегува дека за една недела, загубата на слободна вода преку нечувствително потење значително се намалува, но бубрежната елиминација на вода и натриум сè уште не е избалансирана, што сè уште го предиспонира предвременото новороденче кон хидроелектролитички дисбаланс.

Предвремените ELBW имаат значителни загуби на слободна вода до транскутано, респираторно и бубрежно ниво, но исто така и приемот на електролити мора да биде добро контролиран, обрнувајќи внимание на солени болуси и разредувања на лекови, бидејќи 10 ml солен раствор имаат внес на натриум од 1, 5 mEq, што може да значи повеќе од препорачаната дневна доза за предвремено ELBW.
Предвремената ELBW може да претстави повеќе хидроелектролитички дисбаланс, и хипернатремија и хипонатремија, а симптомите кај оваа категорија на пациенти често се фрустрирачки; затоа, неопходна е дневна контрола на серумскиот јонограм, дури и на 6-8 часа.
Кожата брзо се кератинизира по првата недела од ектопичниот живот; слободната вода не се губи транскутано, но опасноста од хидроелектролитички нарушувања опстојува затоа што бубрежната функција созрева многу подоцна.