Хирургија на коронарен бајпас
Анатомија/физиологија/патологија
Срцевиот мускул се снабдува со кислород и хранливи материи преку коронарните артерии. Двете коронарни артерии произлегуваат од левиот и десниот синус на Валсалва на асцендентната аорта. Левата коронарна артерија (A. coronaria sinistra) се дели според вообичаеното таканаречено главно стебло во R. (Ramus) цирмфлекс (LCX, RCX), кој ја испраќа маргиналната гранка (R. marginalis sinister) и во R. interventricularis anterior (RIVA), LAD), кој се протега до врвот на срцето и ги дава дијагоналните гранки (R. diagonalis) и септалните гранки (R. septales) како најважни гранки. Десната коронарна артерија поминува како R. interventricularis до врвот на срцето и се испушта како гранки на R. coni arteriosi, R. atrialis dexter и R. marginalis dexter.
Област за снабдување со лева коронарна артерија
лев преткомора, wallид на левата комора, вклучувајќи голем дел од интервентрикуларниот септум и мал дел од предниот wallид на десната комора
Област на покривање на десната коронарна артерија
десен атриум, десна комора, заден дел на интервентрикуларниот септум, синус и AV јазли
Во зависност од видот на снабдувањето (десен или лев тип на снабдување), постојат многу варијации во перфузираните делови на миокардот.
Констрикциите (стенозите) во коронарните садови го нарушуваат протокот на крв во срцевиот мускул низводно, особено во услови на стрес. Таканаречената коронарна срцева болест (КСБ), која главно ги опишува артериосклеротичните промени во коронарните артерии, може да се забележи во форма на ангина пекторис (затегнат граден кош, отежнато дишење) до миокарден инфаркт (губење на миокардно ткиво со замена на лузни или формирање на преголема дистензија на срцевиот wallид = аневризма). Коронарна срцева болест може да се третира со лекови, интервентно од кардиолог (дилатација на балон = PTCA со и без употреба на стент) или со бајпас хирургија.
Индикации за бајпас хирургија
Ангиографските наоди се основа на индикацијата за операција. Без оглед на клиничките симптоми на пациентот, постои индикација за операција за коронарна стеноза> 70% што не може да се реши интервентно. Друга индикација е главната стеноза на трупот на левата коронарна артерија> 50%. Основното снабдување со бајпас на коронарните артерии без вклучување на предната интервентрикуларна артерија во моментов е сè уште контроверзно и зависи од клиничките симптоми.
Предуслови за разумна хируршка коронарна нега се достапност на коронарните артерии, доволен коронарен дијаметар, витално подрачје на снабдување, доволна дренажа без најголеми калцификации или повеќе стенози.
Хируршка процедура
Операциите на бајпас, со фреквенција од над 70.000 операции годишно, се рутински операции во Германија и затоа се најчести операции на срцето.Протокот на крв во срцето се обновува со создавање на бајпас коло за премостување на тесна точка (стеноза) во коронарните артерии. Заеднички методи се употреба на сафенова вена (вена на ногата) и внатрешна артерија на мамарија (артерија на градниот wallид) или радијална артерија (артерија на подлактицата) како сад за бајпас. Постапката може да се изврши со и во посебни случаи без употреба на машина за срце-бели дробови.
Ризикот од планирана операција за бајпас е мал (помалку од 5%). Изгледите дека циркулацијата на крвта и перформансите ќе се подобрат и симптомите ќе се намалат се многу добри.
Бидејќи основната болест на коронарна артериска болест, имено артериосклерозата, не се лекува со операцијата, но има тенденција да напредува, трајниот успех е можен само ако се следат упатствата за следење по операцијата. Особено, третманот или намалувањето на факторите на ризик (висок крвен притисок, зголемени крвни липиди, особено зголемен холестерол, дијабетес мелитус, пушење) треба да се споменат тука.
Конвенционална операција за бајпас
Принципот на бајпас хирургија се состои во премостување на стегања (стенози) во коронарните артерии со садовите на телото како што се торакална артерија (внатрешна млечна артерија), вени на нозете (голема сафенова вена) или артерија на рацете (радијална артерија). Анастомозите (васкуларни конци) се поставени позади (дистална) коронарна стеноза крај-на-страна и, во случај на венски бајпаси, на аортата крајно на друго.
Стандардна постапка е коронарна реваскуларизација со употреба на срцево-белодробна машина (екстракорпорална циркулација) со имплементација на анастомозите на срцето што чука, трепери или претежно кардиоплегично имобилизира.
Минимално инвазивна операција за бајпас
Терминот „минимално инвазивна“ бајпас-операција значи правење без машина за срце и бели дробови и избегнување манипулација со аортата (главната артерија). Оваа постапка се нарекува OPCAB (бајпас за коронарна артерија надвор од пумпа) ако градите се средни (во средина) и MIDCAB опишува кога градите се отвораат на левата страна. Особено со операцијата MIDCAB, инцизијата на кожата е пократка, што може да биде козметички значајно. Како по правило, се испорачува само предната интервентрикуларна артерија и нејзините гранки. Во операцијата OPCAB, целиот коронарен систем може да се снабди со бајпаси.
Изборот на оваа хируршка процедура за индивидуален пациент треба да се направи критички. Тековните индикации за минимално инвазивна коронарна хирургија се ограничени проксимални стегања кои се недостапни за проширување или проширени со фрустрација, мултивастилни заболувања кај пациенти со зголемен општ ризик од хируршка интервенција и како таканаречена хибридна постапка (дополнителна дилатација) кај мултицеселарна болест. Релативна контраиндикација постои за тешки анатомски коронарни артерии.
Најновите потенцијални рандомизирани студии покажаа дека, за дадена индикација, стари лица и пациенти со сериозни секундарни заболувања имаат корист од минимално инвазивна бајпас-операција без употреба на срцево-белодробна машина со тоа што се чини дека стапката на невролошки компликации е намалена.
Снабдувањето со задни садови секако е процедура која бара многу; стапката на проодност на анастомозите извршени под услови на срцето што чука, се чини дека не е инфериорна во однос на конвенционалната техника во среднорочните студии.
Минимално инвазивна подготовка на венски графт
Ендоскопската дисекција е нежна постапка за добивање вени на нозете (голема сафенова вена) како бајпас-мито. Со специјални ендоскопски инструменти, еден мал засек може да изложи вена во должина до 65 см. Овој метод е особено погоден за пациенти кои страдаат од дијабетес мелитус, интермитентна клаудикација (периферна артериска оклузивна болест, ПАД) или од дебелина.
Целосно артериско снабдување
Доколку е индицирано, се препорачува целосна артериска реваскуларизација. Ова значи дека само артерии на телото се користат како бајпас садови (arteria mammaria interna/IMA = артерија на градниот ид, arteria radialis = артерија на раката).
Клиничкото значење на левата внатрешна млечна артерија како бајпас-графт за предната лева коронарна артерија (LAD) во однос на нејзината издржливост е докажано во студиите. Тоа не покажува скоро никаква артериосклероза на долг рок. Околу 90% од бајпасите се уште се отворени по 10 години (Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Влијание на внатрешниот графт на млечната артерија врз 10-годишно преживување и други срцеви настани. N Engl J Med 1986; 314: 1 -6).
За целосно снабдување со артериски бајпас, десната IMA често се користи во прилог на левата внатрешна млечна артерија, која може да се анастомозира со скоро сите коронарни садови. Друг најчесто користен сад за графт е радијалната артерија од подлактицата. Тест (Ален тест) се спроведува претходно, така што раката, која се снабдува од две артерии (радијална артерија и улнарна артерија), не е предизвикана од отстранување на радијалната артерија.
Минимално инвазивна дисекција на радијална артерија
Клиниката за кардиоваскуларна и торакална васкуларна хирургија во Либек е првиот центар за кардиохирургија во Северна Германија, кој ја собрал радијалната артерија како бајпас-мито, со помош на ендоскопска дисекција. Со специјални ендоскопски инструменти, целата артерија може да се изложи со еден мал засек. Козметичките резултати се многу добри со оваа постапка.
Инфаркт VSD
Во контекст на акутен миокарден инфаркт, дефект се јавува во областа на вентрикуларниот септум (вентрикуларен септум) во 1,2% од случаите. Смртноста во овој случај е многу висока дури и со оптимална терапија со лекови. Обично се засегнати мажите околу 65-годишна возраст кои страдаат од инфаркт на предниот wallид.
Во случај на неодамнешен срцев удар со VSD, конците во сè уште не лузното ткиво тешко се држат, па затоа треба да се чека хируршка рехабилитација секогаш кога е можно. Со тоа, оперативната смртност може значително да се намали (на под 10% за операција 3 недели по инфарктот). Сепак, честопати, операцијата не може да се одложи поради нестабилната циркулаторна состојба на пациентот.
Руптура на папиларниот мускул
Руптурата на папиларниот мускул како компликација на акутен миокарден инфаркт обично се забележува помеѓу третиот и дванаесеттиот ден по инфарктот и се јавува како резултат на оклузија на садот на коронарната артерија. Ова резултира во акутна и тешка митрална регургитација. Клинички, пациентот развива акутна слабост на левото срце (пулмонален едем, шок). Дијагнозата првично се поставува со употреба на аускултација, но главно со помош на ехокардиографија во доплер во боја. Потребна е пообемна инвазивна дијагноза (преглед на катетерот на левото срце) за проценка на коронарните артерии.
Без хируршка терапија, како и кај многу инфарктни компликации, стапката на смртност е висока.
Оперативна терапија
По интензивна медицинска стабилизација, хируршката терапија е единствената опција за терапија со долгорочна шанса за успех. Терапијата се состои во итна замена на митралната валвула, додека во голема мера се зачувува субвалвуларниот апарат и евентуално дополнително снабдување на коронарните артерии со бајпаси. Во ретки случаи, повторното прицврстување на искинатиот папиларен мускул може да биде успешно. Оперативниот ризик е висок со периоперативна стапка на смртност од 20-30%.
Коронарна фистула
Коронарна фистула е ретко се јавува вродена директна врска помеѓу коронарна артерија и една од четирите срцеви комори или сад близу до срцето. Последица на оваа фистула може да биде формирање на аневризми во областа на коронарната артерија со само мал ризик од прекин. Симптомите се појавуваат само во подоцнежниот живот (ангина пекторис, отежнато дишење) и се развиваат во зависност од големината на фистулата. Спонтано затворање на фистулата е ретко, затоа третманот обично се состои од оперативна лигатура. Ова може да се направи лесно без употреба на машина за срце-бели дробови, но исто така може да биде потребно да се постави аортокоронарен бајпас со употреба на машина за срце-бели дробови. Хируршкиот ризик е мал, околу 4%.
Перспективи во операцијата на коронарна бајпас
Тековниот тренд на операција на коронарен бајпас е во насока на целосно артериско снабдување на коронарните садови. Ова особено затоа што стапките на проодност на артериските графтови се повисоки од оние на венските мито.
До кој степен ќе се утврди минимално инвазивната бајпас-операција, која исто така покажува тренд на зголемување, останува да видиме.
Важни броеви
Телефонски број за итни случаи
0451 500-70555
Секретаријат на клиниката
0451 500-42301
Станица 19
0451 500-42330
Второ медицинско мислење /
Приватна амбуланта
0451 500-42301